医疗质量核心制度解读

《医疗质量安全核心制度要点》解读目录第一部分第二部分第三部分有关背景主要内容工作要求《医疗质量安全核心制度要点》解读

第一部分有关背景《医疗质量安全核心制度要点》解读

一、什么是医疗质量安全核心制度二、制定《医疗质量安全核心制度要点》的目的《医疗质量安全核心制度要点》解读、第一部分 有关背景一、什么是医疗质量安全核心制度《医疗质量安全核心制度要点》解读、第一部分 有关背景

《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第一部分 有关背景一、什么是医疗质量安全核心制度定义：是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。涵义要点：1.执行制度的主体是医疗机构及其医务人员。2.制度的内容涉及医疗活动的具体环节和行为要求，即医务人员在给患者提供诊疗活动过程中如何作为和不作为。3.制度的目的在于保障医疗质量和医疗安全。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第一部分 有关背景医院管理评价指南（2005、2008）医疗质量万里行三好一满意医疗质量管理办法（草案）医疗质量管理办法合计项目138101718首诊负责制度√√√√√三级查房制度√√√√√会诊制度√√√√√分级护理制度√√√值班和交接班制度√√√√√疑难病历讨论制度√√√√√急危重患者抢救制度√√√√√术前讨论制度√√√√√死亡病例讨论制度√√√√√查对制度√√√手术安全核查制度√√√手术分级管理制度√√√新技术和新项目准入制度√√危急值报告制度√√病历管理制度√√√√抗菌药物分级管理制度√√临床用血审核制度√√√信息安全管理制度√医疗质量和医疗安全核心制度演变第一部分 有关背景二、制定《医疗质量安全核心制度要点》的目的（一）核心制度的定义、基本要求从全国层面进行统一。（二）随着医疗卫生体制改革的不断推进和医疗质量管理精细化、科

学化水平的不断提高，对一些新的管理模式和工作要求及时固

化并对制度并进一步补充完善。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分主要内容《医疗质量安全核心制度要点》解读

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容首诊负责制度会诊制度病历管理制度三级查房制度

查对制度手术安全核查制度信息安全管理制度急危重患者抢救制度

危急值报告制度

疑难病例讨论制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

分级护理制度

手术分级管理制度

抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度新技术和新项目准入制度值班和交接班制度《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容一、首诊负责制度（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容一、首诊负责制度（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容1.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，认真做好交接班记录。2.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。3.危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。4.多发伤、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师责任《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容挂号门诊急诊接诊急诊补/同时挂号诊断明确治疗诊断不明组织专家

会诊特殊情况危急症“三无”人员组织抢救

上报收入其他专科诊疗；转入他院诊疗《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容

目的——

消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象

适用范围——

一般适用门、急诊患者的诊疗过程

核心词——

“责任制”“负责到底”《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容某市流浪女被医院遗弃身亡案2011年7月27日晚上，某市中医院护车司机王某将一名因交通事故受伤的流浪女接至该医院诊治后，电话请示副院长张某兴。张某兴表示将伤者送回事故现场，并联系了张某民的个体救护车。当晚10时左右，在王某的指使下，张某民与某市中医院保安张某朋、吕某驾驶张某民的个体救护车将该女抛弃在一片树林空地上。7月28日该女被发现时已死亡，经鉴定该女符合创伤性休克、失血性休克死亡。法院认为，被告人王某、张某兴、张某民，张某朋、吕某明知将受伤的流浪女子抛弃可能造成其死亡，而放任死亡结果的发生，致被害人死亡，其行为均已构成故意杀人罪，被害人在交通事故中身体多处受伤，其死因是创伤性体克、失血性体克。五被告人不积极施救而将被害人抛弃，不是致被害人死亡的唯一原因，故本案属犯罪情节较轻。法院以故意杀人罪，判处被告人王某有期徒刑4年，分别判处被告人张某兴、张某民、张某朋、吕某有期徒刑3年。病例讨论《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容二、三级查房制度（二）基本要求

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容·各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度；·患者能否获得及时确诊治疗的关键；·上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式；·有利于高层级医师从较为常规的临床基础事务和相对简单的患者诊治中基本脱离，集中精力进行下级医师临床业务指导、教学及病情较为复杂患者的诊治；《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容主任（副任任）医师三级医师查房的决策人与核心主治医师三级医师查房的重要环节住院医师三级医师查房的基础《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容入院患者由住院医师/经治医师在24小时内做出初步诊断并提出治疗方案主治医师在患者入院48小时内进

行查房明确诊断及治疗方案副主任医师/主任医师在患者入院72小时内进行查房，进一步明确诊断。若为疑难病例，组织疑难病例讨论《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容存在的问题查房记录质量失控。查房流于形式。查房缺少人文关怀。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容某医院对查房记录监管不力导致败诉1.基本案情：2010年6月11日，患儿以“上呼吸道感染、斑疹伤寒？”收住院，在患儿住院病历首页上和出院小结最后诊断为①败血症；②川崎病？6个月后，患儿不明原因猝死。

2.法院裁判：在本案中，患儿最后诊断为败血症是正确的，而“川崎病”仅是一个实习医师的分析意见，该学生擅自将自己的分析意见作为最后诊断写在了病历中。某司法鉴定机构鉴定意见认为，某医院对患儿的诊治不属于医疗事故，但却存在医疗服务上的问题，并且三级医师查房病历存在严重瑕疵，实习医师的分析意见在未经上级医师批准同意前是不应当记入病历资料当中的。据此法院认为，某医院应承担一定责任。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容三、会诊制度（二）基本要求

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定（《医师外出会诊管理暂行规定》）执行。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容会诊范围机构内会诊机构外会诊病情紧急程度急会诊普通会诊《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容会诊要求：

1.各科室要严格掌握会诊指征。2.非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3.经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。4.参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。5.主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容存在的问题院内会诊申请过滥。·在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到患者属于其他专科疾病，为避免麻烦，都愿意申请会诊，结果导致医院的总体会诊量骤升，会诊科室不堪重负。申请会诊把关不严。·出现下级医师未经请示上级医师就申请会诊的现象。申请会诊科室会诊前准备不充分。会诊人员不符合资质要求。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容因会诊医生未第一时间亲自到场诊治患者，导致患者死亡案

患者马某因慢性肾功能不全入院，期间因甲状旁腺功能亢进症由外科实施了甲状旁腺切除术，术后5天患者诉颈部疼痛、肿胀，外科派实习医师张某会诊，先给以镇痛治疗，后行B超检查，随后患者突然呼吸心搏停止，此时外科值班医师许某才来行抢救治疗，但终因抢救不及时，45天后死亡。患方对医院治疗有异议，申请进行医疗事故鉴定。案例分析《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容

鉴定专家认为：该医院在诊治过程中存在3项过失：一是仅让取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。因会诊医生未第一时间亲自到场诊治患者，导致患者死亡案《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。9/7/2023《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容根据病情、患者自理能力变化动态调整护理级别。临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。提高护士的慎独的职业精神。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。注意事项《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容忽视对患者的特级护理造成患者死亡1.基本案情2015年8月26日沈某至某医院治疗、护理，至9月13日凌晨，因失血性休克死亡。在沈某入院治疗期间，被告的护理记录单显示，沈某多次意识模糊，在9月13日0时8分医院护理人员交接班时，护理人员发现沈某右股静脉置管脱落，出血较多，经抢救无效死亡。

案例分析《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容2.案件分析

此案件中，护理人员没有及时发现沈某右股静脉置管脱出是导致其死亡的主要原因，查明右股静脉置管是由家属拔除还是自行脱落是解决本案的关键。

特级护理用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病人及大面积灼伤、大手术后患者及需要24小时专人守护的患者。3.裁判结果根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定，被告应对沈某死亡承担赔偿责任。但患者沈某的陪护人员未尽陪护之责，也存在疏忽大意的次要过错，故应减轻被告的赔偿责任。综上，法院酌定被告承担80%的赔偿责任。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容五、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容五、值班和交接班制度（二）基本要求

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容五、值班和交接班制度（二）基本要求

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。9.病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容紧急处置病情变化患者按铃巡视发现无力处置报告上级值班结束交接患者总结提高存在问题交接班记录不全。节假日入院住院患者死亡率增高现象。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容医师交班记录不全导致患者受到严重损害案例1.诊治经过

一位肾病综合征住院患者，住院期间主管医师发现其患有糖尿病，当天交班时，医师只是简单交代了患者患有肾病综合征的病情，并没有介绍患者还有糖尿病的情况，也没有在交接记录单中载明。值班医师在医嘱中没有添加降血糖的药物。夜班期间，患者血糖突然升高，引起糖尿病酮症酸中毒及糖尿病肾病。由于抢救不及时，患者因为严重高血糖症及水电解质平衡紊乱导致昏迷、休克和多器官功能衰竭。

案例分析《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容2.鉴定情况

诉讼中，经双方当事人共同认可，法院委托某鉴定中心进行鉴定，该机构的鉴定结论为，某医院病程记录有患者患有糖尿病的记载，但是值班交接记录本上没有记载，医师存在医疗过失行为，该医疗过失与后果之间存在一定的因果关系，其理论参与度为50%。9/7/2023《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容

3.法院判决根据鉴定结论，被告医院在对原告治疗过程中，已经检查出患者患有糖尿病的情况，但值班医师没有仔细阅读病历，也没有和主管医师做好交接班工作，导致未能考虑到患者血糖较高这一病情。被告医院的医疗行为存在过失，且与费某的病情加重之间存在一定的因果关系，即被告医院的医疗行为已构成对原告健康权的侵害，该院应对原告方承担赔偿义务。据此，根据相关法律法规，判决被告医院向原告赔偿医疗费95589元。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容六、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容六、疑难病例讨论制度（二）基本要求

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容疑难病例的界定与医疗机构的诊治水平相关。疑难病例主要是指在所处具体医疗环境、医疗条件中诊断不清或治疗存在困难、效果不佳的特殊病例，包括罕见病例、不典型病例、病情复杂的病例（例如综合征、术后病例、肿瘤等）等。其中，同时存在造成或可能造成患者多器官功能异常危及患者生命的病例，为疑难重症病例。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容七、急危重患者抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容七、急危重患者抢救制度（二）基本要求

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容诊断明确急诊手术观察室观察收入其他专科诊疗转入其他医院诊疗院前急危重患者急诊患者边抢救边转运接诊急诊补/同时挂号抢救治疗诊断不明组织专家会诊特殊情况急危重症组织抢救上报《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容1病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。3抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容八、术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容术前讨论制度（二）基本要求

2.术前讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容患者术前评估检查主管医师汇报病例组内、科内、全院讨论符合手术指征进行手术存在手术禁忌取消手术需要进一步完善《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容九、死亡病例讨论制度（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请相关科室参加。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容九、死亡病例讨论制度（二）基本要求

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容设立死亡病例讨论制度的意义※提高医务人员的医学理论水平。※提高低年资医务人员临床处理能力。※提高病历质量。※减少医疗差错发生。※树立良好医院文化。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容主持人简要说

明病情及讨

论目的，宣

布讨论开始经治（主管）

医师汇报

病例上级医师和

其他医师对诊治抢

救情况进

行补充各级医师及有关

人员按职称由

低到高分别发

表对死亡病例

的分析意见主持人对

讨论意

见进行

总结

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十、查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容查对制度（二）基本要求

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容床号姓名药名剂量浓度时间用法有效期服药、处置、操作前查服药、处置、操作中查服药、处置、操作后查三查八对《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容交叉配血错误，导致输错血型致人死亡被判决医疗事故罪1.基本案情2012年12月25日23时30分许，符某某到某县医院妇产科待产。约26日凌晨3时许，常规血检检测结果是O型血，在进行剖宫产取出一女婴后，决定对符某某进行输血。抽取血样后送检验科检验血型。身为检验科医师的刘某某独自一人对符某某的血样进行检验，检验结果是B型血，刘某某将400ml血浆交给实习生送妇产科。约10时10分许，符某某产生畏寒、寒战、溶血等反应，符某某经抢救无效死亡。事后，经双方协商，由某县医院赔偿给杨某某人民币200万元。

某县人民检察院以指控被告人刘某某犯医疗事故罪，于2014年4月9日向法院提起公诉。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容2.鉴定情况经医疗事故技术鉴定认定①患者血型为O型，而被输入B型血浆及红细胞悬液，导致患者出现溶血反应，抢救无效死亡。②医方在诊疗过程中存在以下医疗过失行为。一是入院时查患者血型为O型，而医方在输血申请单上没有填写血型；二是医方在交叉配血时没有进行血型的复核；三是医方在取血时和输血前均没有仔细地进行血型核对，给患者输入错误血型的血浆及红细胞悬液。以上医疗过失行为违反了输血的诊疗常规，与患者的死亡有直接的因果关系，故构成医疗事故。③患者死亡完全是由医方的医疗过失行为(患者血型为O型，而被输入B型血浆及红细胞悬液)而造成的，故医方负完全责任。本案例属于一级甲等医疗事故。

2.争议焦点：被告医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容3.法院判决法院认为，被告人刘某某身为医务人员严重不负责任，在验血过程中严重违反明确的规章制度和输血诊疗常规，造成就诊1人死亡，其行为已构成医疗事故罪。公诉机关指控被告人刘某某的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名成立，应予采纳。被告人刘某某自愿认罪，可从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第335条、第67条第三款、第72条第一款、第73条第二，三款之规定，判决如下，被告人刘某某犯医疗事故罪，判处有期徒刑年，缓刑3年。2.争议焦点：被告医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十一、手术安全核查制度（一）定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行（《手术安全核查制度》卫办医政发〔2010〕41号）。3.手术安全核查表应当纳入病历。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容核查内容手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容实践中的疑难问题※人员配合问题。

主导进行安全核查人员（手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持）

手术医师不能及时参与麻醉前核对。

三方签名不全。※流程执行问题。（不按流程口头核对，自填表格）※监督管理问题。

加强手术安全核查的细节管理。

加强医院职能部门的监督管理。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容男子陪产被误做痔疮手术

2016年8月8日下午，某市的王先生在某医院的手术室外等待妻子剖宫产，但是却被护士叫进隔壁的手术室。王先生被叫进去之后，护士让他赶紧戴手术帽，换拖鞋，并且脱裤子。王先生从没有过进产房的经验，以为这些是必要的清洁措施，以为脱裤子是要打进产房的防疫针，躺在手术台上进行了局部麻醉。又听到隔壁孩子的哭声，王先生没有向医师表达自己的疑问。做完手术后，医师把王先生推起来的时候才发现和之前看病的不是一个人。而王先生出了手术室，看到了本应该做手术的患者，才发现自己被误做了一场痔疮手术。

事发时，手术前护士在手术室门口叫了患者名字，但是答应的却是王先生，护士以为就是应该接受手术的患者，将王先生带进了手术室。手术前医生询问王先生核对患者信息，查看体貌特征、年龄、病情等，在询问过程中，王先生始终没说话，医生觉得王先生是在默认，就在核对后对王先生进行了手术。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十二、手术分级管理制度（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容

一级

二级

三级

四级风险较低、过程简单、技术难度低的手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术风险高、过程复杂、难度大的手术手术级别《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十三、新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十三、新技术和新项目准入制度（二）基本要求

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容医院对新技术未进行申报和临床试验，造成患者死亡

2016年5月1日，一篇微信文章刷爆朋友圈，文中称，大学生魏则西在2年前体检出滑膜肉瘤晩期，通过百度搜索找到武警北京总队第二医院，花费将近20万元医药费后，仍不治身亡。院方对魏则西使用的生物免疫疗法DC-CIK技术。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容

1.相关搜索引擎竞价推广2.北京武警总队第二医院违规对外出租科室3.违规开展免疫细胞治疗技术

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十四、危急值报告制度（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十四、危急值报告制度（二）基本要求

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容未履行危急值报告制度2013年3月13日，患者王某某因“发热、咳嗽、咽痛”在某医院急诊科就诊，行胸部CT、血常规等检查后，考虑“肺部感染、支气管扩张”，门诊给予化痰等治疗。3月14日以“发热、咳嗽、咳痰、咽痛4天”为主诉入住该医院呼吸科，初步诊断：①肺部感染；②上呼吸道感染；③甲状腺功能亢进症。3月15日02:00患者诉胸闷、心慌、乏力、咽痛等，给予吸氧，口服药物控制心率等对症处理。患者病情进一步加重，当日08:25转呼吸ICU治疗，给予抗感染、控制心率、升压、扩容、纠正电解质紊乱等治疗,22:05抢救无效死亡。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容经两级医学会鉴定后认为：①患者门诊治疗时，医方虽及时明确病情，并对患者粒细胞缺乏的情况请相关科室会诊，但对患者严重粒细胞缺乏的严重性向患者告知不足，未取得患方签字；②在患者入院后，医方虽进行了抗感染治疗，但抗感染力度不强，对粒细胞缺乏的严重性认识不足，未及时请血液科会诊进行治疗，存在处理不及时的情况；③从病历中未体现危急值报告及执行记录；④患者以往存在粒细胞缺乏的病史，基本情况较差，入院时白细胞计数0.6×109/L，病情危重，抢救难度大，死亡率高，患者最终死亡考虑为粒细胞缺乏导致的全身多脏器功能衰竭。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十五、病历管理制度（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十五、病历管理制度（二）基本要求

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。9/7/2023《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容1患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。2复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容存在的问题目前我省各级各类医疗机构疾病诊断名称和手术操作名称命名不一，疾病诊断和手术操作名称自由化，无一个统一的标准。

解决办法将国家卫计委医政医管局发布的《疾病分类与代码国家临床版1.1》《手术操作分类代码国家临床版1.1》做为我省统一的ICD编码。各医疗机构领导要高度重视，组织院内相关职能、临床、病案、信息等科室和部门研讨编码统一工作，结合本院实际，按照要求集中力量做好本单位疾病诊断、手术操作的ICD编码更新、对照工作，上传数据到DRGs平台。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容某省人民医院因“病历复印”被罚事件

2016年8月19日某法院干警到医院调取案件当事人的病历材料，遭到医院病案室工作人员拒绝，导致法院最终未能调取材料，法院依据中华人民共和国民事诉讼法的相关规定，依法对某省人民医院妨碍民事诉讼的行为做出罚款人民币10万元的决定。《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第20条：公安、司法、人力资源社会保障、保险及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(二)经办人本人有效身份证明；(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十六、抗菌药物分级管理制度（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十六、抗菌药物分级管理制度（二）基本要求

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容分级原则1经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需要进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十七、临床用血审核制度（一）定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十七、临床用血审核制度（二）基本要求

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容第二十条

医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。

《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十八、信息安全管理制度（一）定义指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容十八、信息安全管理制度（二）基本要求

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。《医疗质量安全核心制度要点》解读、第二部分 主要内容非数据信息安全管理具体要求1.患者病情或健康信息。医疗机构工作人员必须遵从法律或伦理规范，不得无故泄露患者因诊疗上的需要而让工作人员知晓的隐私。2.病历资料。除卫生主管机关、司法及警察机关或医保中心因案以公函调