小肠结肠炎耶尔森菌病

小肠结肠炎耶尔森菌病小肠结肠炎耶尔森菌病急性细菌性痢疾的诊断标准2006年腹泻病防治工作中应做好的几项工作三个授课内容：一、前言二、病原学三、流行病学四、临床学五、监测方案前言（一）小肠结肠炎耶尔森菌广泛分布于自然界，是能在冷藏温度下生长的少数几种肠道致病菌之一。它除引起胃肠道症状外，还能引起呼吸系统、心血管系统、骨骼结缔组织等疾患，甚至可引起败血症，造成死亡。该菌还是重要的食源性致病菌，很多国家都已将该菌列为进出口食品的常规检测项目。但国内既往对该菌重视不够，医务人员普遍缺乏对本病的认识，前言（二）临床医生在对胃肠道疾病诊断时很少考虑小肠结肠炎耶尔森菌感染，检验人员也很少能为准确诊断提供依据。由于诊断不及时，容易造成误诊，多数小肠结肠炎耶尔森菌感染病人很难得到及时、针对性治疗，造成感染慢性化和并发各种合并症，有些小肠结肠炎耶尔森菌感染甚至被当作阑尾炎施行手术。前言（三）小肠结肠炎耶尔森菌感染是近年来受到全球重视的一种肠道性疾病，属于自限性疾病。在许多国家已经证实由小肠结肠炎耶尔森菌引起的感染在人群中是比较常见的，属于全球性疾病，由于本菌易在低温生长，所以在一些寒冷的国家和地区或在寒冷的季节较为常见，因此有人称其为“冰箱病”。对小肠结肠炎耶尔森菌研究最多的是法国的巴斯德研究所和比利时的Louvain大学。在20世纪80年代中期我国前言（四）证实过有两次大的流行，造成500多人感染。近年来随着人们生活水平的提高，暴发较为少见，主要以散发为主，但值得关注的是由它感染引发的后遗症，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。另外，由于耶尔森菌的Ⅲ型分泌系统和铁摄取系统的通用性，已作为许多细菌研究的模式。病原学小肠结肠炎耶尔森菌是由Frederiksen在1964年命名的，在此之前称作X巴斯德菌。80年代经过对分类学的广泛研究，目前将11种已证实的菌种归属于耶尔森菌属，其中致病性的耶尔森菌有三种：

1、鼠疫耶尔森菌（Yersiniapestis）2、假结核耶尔森菌（Yersiniaseudotuberculosis）3、小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）一、概况条件致病性或非致病性的耶尔森菌有八种：1、弗氏耶尔森菌（Yersiniaferderiksenii）2、中间耶尔森菌（Yersiniaintermedia）3、克氏耶尔森菌（Yersiniakristensenii）4、伯氏耶尔森菌（Yersiniabercovieri）5、莫氏耶尔森菌（Yersiniamollaretii）6、罗氏耶尔森菌(Y.rohdei)7、阿氏耶尔森菌（Y.aldovae）8、和鲁氏耶尔森菌（Yersiniaruckeri）

根据DNA-DNA杂交结果，小肠结肠炎耶尔森菌与鼠疫耶尔森菌和假结核耶尔森菌的同源性为43-64%。然而，Bercovier等人证实，鼠疫耶尔森菌和假结核耶尔森菌具有十分密切的亲缘关系，并建议将鼠疫耶尔森菌归属于假结核耶尔森菌的一个亚种。世界卫生组织起初采纳了这个建议，但最后还是因鼠疫菌所致疾病的严重性而引起世界各地的反对和异议，最终放弃。

小肠结肠炎耶尔森菌如同鼠疫耶尔森菌和假结核耶尔森菌一样，为了突破宿主细胞的主要免疫反应，包含一整套复杂的由一个70kb的毒力质粒编码的毒力系统,即YscⅢ型分泌系统。然而它与鼠疫耶尔森菌感染引起的疾病有本质的区别，是一种食源性疾病。二、定居与嗜淋巴组织特征

鼠疫耶尔森菌、假结核耶尔森菌和某些血清型小肠结肠炎耶尔森菌对人类和某些温血动物具有明显的致病性。虽然感染的途径不同，所引起疾病的严重程度不同，但都具有一种嗜淋巴组织的特征，定居在淋巴组织后，进行繁殖成为细胞外病原体。

小肠结肠炎耶尔森菌经口腔灌胃途径感染小鼠后，在肠粘膜通过M细胞进入下层的淋巴组织（即Peyer结），这种侵袭作用导致大量的多核白细胞增生，并与细胞外耶尔森菌形成微小脓肿，最终导致Peyer结细胞结构的完全崩解。在感染过程中出现肠系膜淋巴结脓肿的现象提示：小肠结肠炎耶尔森菌和假结核耶尔森菌有可能是通过淋巴管扩散的。三、形态及培养生长特性小肠结肠炎耶尔森菌电镜照片小肠结肠炎耶尔森菌不形成芽孢，革兰染色阴性，有时革兰染色不稳定，呈球杆状，宽0.5～0.8µm，长1～3µm。它与鼠疫耶尔森菌不同，在22～30℃培养时有动力，37℃培养则无动力，周身鞭毛，这一特征对小肠结肠炎耶尔森菌的鉴定是十分重要的。小肠结肠炎耶尔森菌在22～30℃培养时有丰富的菌毛形成；33℃培养时少量菌毛形成；在35℃培养时则无菌毛形成。本菌在需氧或厌氧条件下均可生长，生长温度范围0～45℃，最佳生长温度为25～28℃，能在多数非选择性或某些选择性培养基上生长。在22～30℃生长的幼培养物主要为球形，在选择性培养基上生长的陈旧培养物可呈现多形性。特别要注意该菌革兰染色的不稳定性，并且在有些情况下很难判断出球状或杆状。四、生化代谢特征

小肠结肠炎耶尔森菌分布广泛，与其它的肠道致病菌一样，生化反应颇不一致。大家知道，生化代谢反应是许多细菌鉴定的基础，必须通过发酵葡萄糖和其它的碳水

化合物、不产气、产生尿素酶、30℃以下形成动力，35℃则无动力。耶尔森菌的生化特征是在25～30℃之间的代谢活力要比35℃高，因此，许多生化试验要求细菌低温培养。既然小肠结肠炎耶尔森菌是一种肠道致病菌，那么就应该注意和其它肠道菌属的鉴定。五、分型

目前对小肠结肠炎耶尔森菌的分型有如下几种方法：血清分型生物分型噬菌体分型

分子分型等

1、血清分型三种致病的耶尔森菌种，除鼠疫耶尔森菌不能用于血清分型外，小肠结肠炎耶尔森菌和假结核耶尔森菌分离菌株的血清分型适用于流行病学调查和菌株致病性的判断，对于小肠结肠炎耶尔森菌来说血清分型是最常用的方法，也是很有价值的方法。目前，我国使用的48个血清型的“O”抗原，是从国外引进的，它们的组成为：48个血清型：O:1,2a,3;O:10;O:20;O:44;O:2a,2b,3;O:11,23;O:21;O:44,45;O:3;O:11,24;O:22;O:46;O:4,32;O:12,25;O:28;O:47;O:4,33;O:12,26;O:35;O:48;O:5;O:14;O:36;O:49,51;O:5,27;O:15;O:37;O:50,51;O:6,30;O:16;O:38;O:52;O:6,31;O:16,29;O:39;O:52,53;O:7,8;O:17;O:40;O:52,54;O:8;O:18;O:41,42;O:55;O:9;O:19,8;O:41,43;O:57;不同国家和地区的菌株血清型也不同，甚至一个国家不同地区分离的菌株血清型也有差异。加拿大调查8个省，有4个省以O:3血清型为主，另外4省则以O:8血清型为主；美国则以O:8占优势，其次是O:5,27血清型；日本则以O:3为主，其次为O:6血清型；我国已发现58个血清型，其中至少10个型是国际上首次报道，它们是：O：7，19、O:7,8,19、O:10,16O:17,19、O:18,19、O:26,35、O:25,45、O:29、O:36,46、O:42,51、我国已证实对人有毒力的血清型有O:3、O:9、O:5,27、O:6,30、O:7,8、O:15、O:40，与国外报道相同。

唯有O:8型在国外是毒力很强的，而我国目前分离的O:8型菌株均缺乏毒力因子。我国人源株主要为O:3和O:9血清型，与日本欧洲相似，但生物型不同，我国的O:3和O:9血清型均以生物3型为主，而国外前者以生物2型为主，后者以生物4型为主。我国猪中多为O:3血清型，食品中多为O:5、O:6、O:16血清型等。2、生物分型和噬菌体分型

生物反应是小肠结肠炎耶尔森菌鉴定的主要依据，同时还可作为生物分型的依据。生物分型在临床上很有意义。由于生物1A型绝大多数是非致病性菌株，所以分离到小肠结肠炎耶尔森菌之后，应做更进一步生物分型。另外，小肠结肠炎耶尔森菌的致病血清型分别与生物1B、2、3、4、5型有密切的关系。25℃培养48小时后小肠结肠炎耶尔森菌的生物型生化试验生物分型反应1A1B2345吐温酯酶(吐温酯酶)﹢﹢﹣﹣﹣﹣七叶苷﹢﹣﹣﹣﹣﹣水扬甙﹢﹣﹣﹣﹣﹣吲哚﹢﹢(﹢)﹣﹣﹣木糖﹢﹢﹢﹢﹣d海藻糖﹢﹢﹢﹢﹢﹣硝酸盐还原试验﹢﹢﹢﹢﹢﹣DNA酶﹣﹣﹣﹣﹢﹢脯氨酸肽酶d﹣﹣﹣﹣﹣β-D-葡萄糖苷酶﹢﹣﹣﹣﹣﹣吡嗪酰胺酶﹢﹣﹣﹣﹣﹣注：﹢:≥90%的菌株阳性；d:11％～98％的菌株阳性；﹣:≥90％的菌株阴性；（﹢）：弱阳性反应

致病性耶尔森菌O抗原和H抗原，生物型，来源及地理分布列下表。但遗憾的是没有列出我国的情况。经过多年的调查证实，我国小肠结肠炎耶尔森菌的分布情况与日本的分布十分相似。致病性耶尔森菌O抗原和H抗原，生物型，来源及地理分布O抗原H抗原生物型来源地理分布1,2a,3a，b，c3绒鼠欧洲、美国2a,2b,3b,c5野兔，山羊，大鼠，猴子欧洲、美国3a，b，c4人，狗，猪欧洲，日本，北美和南美A，b，c,V狗，猫，鼠南非，澳大利亚A,b人A,c猪B,c人C人，猪，鸡肉4，32b,e,f,i1B人，食物美国5，27a，b，c2或3人，狗，猪，猴子欧洲，日本，北美，澳大利亚B,c狗，牛奶，猪，水B,c,v人8b,e,f,i1B人，牛奶，注，饮水北美，日本，欧洲B，e,f人，猪i,v人，猪亚、欧洲、日本9a,b2或3人，猪加拿大，澳大利亚A,b,c人，狗，毛，鼠A，b,v人13a，13ba,b,i1B人，猴子，牛奶北美18b,e,f,i1B人美国20b,e,f,I1B人，猴子，牛奶，鼠美国21b,e,f,I1B人，鼠蚤北美

已有很多研究者证实了小肠结肠炎耶尔森菌释放噬菌体，并且有许多菌株都携带有溶源性噬菌体。我国也分离出了几十株小肠结肠炎耶尔森菌噬菌体。3、分子分型近年来，分子生物学技术在各个方面得到广泛的应用，这些技术渗透到流行病学之中，形成了一门新的分支学科—分子流行病学。分子流行病学中重要的一点是利用合适的分子分型方法对分离到的病原进行分析。目前的分子分型方法主要包括：1、质粒酶切图谱分析；2、以PCR为基础的分型方法，如：（1）随机扩增多态性分析（2）扩增片段长度多态性分析（AFLP）技术3、核糖体分型4、脉冲场凝胶电泳分析

六、毒力质粒凡是对人类和动物具有致病性的小肠结肠炎耶尔森菌都携带有一个大约70Kb质粒，称作毒力质粒（pYV）。小肠结肠炎耶尔森菌和假结核耶尔森菌一样，可用自凝试验来可靠的确定其否存在70kb质粒以及YadA蛋白的表达。如果试验阳性，用含有MR-VP的培养基对该菌室温（25℃）和37℃的平行培养物进行观察。结果表明：在37℃培养24-48小时，试管底部的生长凝集培养基保持清亮，相比之下，在室温的培养管表现出均一的浊度。另外，缺乏毒力质粒的菌株，在两种温度下，均出现均一的浊度。七、致病因子外膜蛋白侵袭性肠毒素1、外膜蛋白是由小肠结肠炎耶尔森菌毒力质粒编码的，它赋予了该菌致病的基础，有特殊的调节和分泌系统。（后面详述）2、侵袭性某些细菌进入到细胞里面是其致病性的重要因素，对于小肠结肠炎耶尔森菌来说，质粒编码的粘附素（YopA）使其粘附到细胞表面，随后由染色体编码的侵袭素介导其进入细胞内部，如肠粘膜的M细胞。3、肠毒素早已证实，小肠结肠炎耶尔森菌能产生耐热性肠毒素（Yst），并且它和其它肠道致病菌产生的肠毒素具有同样的致病特性，但小肠结肠炎耶尔森菌体外培养，仅在25～30℃之间才产生耐热性肠毒素，而在37℃时，则没有该毒素的产生。八、铁摄取系统

细菌获取铁的方式主要包括：铁载体（ferricspecificchelators--siderophore）；直接利用宿主的含铁化合物，如血红素、转铁蛋白、乳铁蛋白等；Fe3+向Fe2+的还原及Fe2+的转运。小肠结肠炎耶尔森菌主要是以前两种方式来利用铁，为什么铁在细菌的代谢过程中有如此重要的作用呢，是由于铁原子特殊的电子结构决定的，它的氧化态能够可逆的改变。铁原子的电子转移能力通过环境中铁配体与铁的结合所修饰，如含铁化合物具有很大范围的氧化还原电位，在α型细胞色素中为+300mV，而在含铁硫蛋白中为-490mV。九、外膜蛋白致病性细菌有一个共同的特征就是突破宿主的防御机制，多样化致病机制的形成，与细菌生存的特征（细胞外生存或细胞内寄生）密切相关。耶尔森菌的外膜蛋白分类及其功能：1、YopAYopA又称耶尔森菌粘附素A（YopA）它涉及到小肠结肠炎耶尔森菌自凝作用，具有粘附素的功能，该菌粘附到真核细胞表面。2、YopE小肠结肠炎耶尔森菌分泌的YopE，对宿主细胞具有毒性作用，引起宿主细胞微丝分裂，阻止机体的防御功能。具有抗吞噬的作用。3、YopH涉及到耶尔森菌抗巨噬细胞的吞噬作用；引起慢性活性关节炎；具有高效酪氨酸磷酸酶活性，现已证实它的存在可使宿主蛋白去磷酸化。4、YopM与人类血小板vonWillebrand因子，α-链的受体（GPIB-α）具有同源性。它可能通过与凝血酶之间的相互作用来阻止血小板的凝集，损害宿主的凝血机制。5、YopO/YpkA是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，与真核细胞蛋白激酶具有同源性。6、YopD它是细胞YopE穿入靶细胞所必需的。它抑制巨噬细胞的呼吸爆发作用，由于呼吸爆发作用是巨噬细胞的杀菌装置，所以它间接的引起抗吞噬的作用。超抗原

超抗原是近几来提出的新概念。超抗原可分为细菌性和病毒性超抗原两类，简述细菌性超抗原。超抗原不同于普通抗原，有其本身的特点：

1、与普通抗原不同，超抗原无需经过抗原递呈细胞（Antigen-PresentingCell,APC）的处理。2、普通抗原与T细胞表面抗原受体（TCR）的α链和β链可变区的5个部位（Vβ、Dβ、Jβ、Vα、Jα）特异性结合，而超抗原则主要与Vβ选择性结合，而且结合部位不在普通抗原结合的沟槽内，而在沟槽的外侧（见图8）。

3、普通抗原一般只能激活机体少量（0.01~0.0001%）T细胞，而超抗原却能激活多达5~20%T细胞。超抗原与TCR和MHC-Ⅱ分子的相互作用和T细胞与APC的连接

细菌性超抗原及其致病性某些革兰阴性菌和阳性菌，已证明或可疑产生超抗原。其中最典型的超抗原是由金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌产生的外毒素。

致病机制：超抗原能激活大量T淋巴细胞，引起异常的免疫应答，诱导产生了炎性细胞因子，由于这些细胞因子的相互作用进一步加剧了应答反应。

耶尔森菌超抗原在耶尔森菌属三个致病种中，除鼠疫耶尔森菌外，假结核耶尔森菌和小肠结肠炎耶尔森菌都能产生超抗原。流行病学小肠结肠炎耶尔森菌在世界范围内广泛分布，主要分布地区有美洲的温带和亚热带气候地区、欧洲、亚洲的北部、中部和东部、非洲的南部以及澳大利亚。非洲的热带地区和亚洲的东南部罕见。一、流行的基本特征（一）分布情况1、地理分布许多国家都在人群中分离出小肠结肠炎耶尔森菌。到目前为止，已有40多个国家报告有小肠结肠炎耶尔森菌感染存在，主要是欧洲、日本等国家或地区。欧洲的比利时、荷兰、瑞典、芬兰等地可能是人类小肠结肠炎耶尔森菌感染率最高的国家，而法国则很少发现人类感染病例，反映出小肠结肠炎耶尔森菌感染在国家、地区之间的分布不平衡。随着时间的推移，预计将有更多的国家会相继发现该菌感染，因而认为这是一种全球性疾病，但存在明显的地区差异。

不同地区流行的小肠结肠炎耶尔森菌血清型和噬菌体裂解型也存在一定差异。欧洲、加拿大、南非和日本，可能还包括我国，均以O:3型占优势，O:9型次之O:5型在日本占一定比例，而目前我国还未见有O:5血清型感染引起的流行报道。美国以O:8型为最多。2、人群分布各个年龄组均有发病，以婴幼儿的发病率为高。婴幼儿发病多为腹泻型病例，其它临床型病例的发病率则低于成人。如假阑尾炎型即以较大年龄儿童和青少年多见，成人以胃肠炎表现者多见，关节炎和结节性红斑也很多。年龄分布上的差异还表现在感染菌的血清型上10岁以下的儿童主要以O:3为主，随着年龄的增长，其它血清型也增加；50岁以上的老年感染者，则没有分离到O:3血清型菌株。3、季节分布小肠结肠炎耶尔森菌感染一年四季均可发生，多数地区无严格季节性，部分地区报告存在季节差异。在欧洲季节性表现比较明显，每年寒冷季节多发，这与本菌能在低温环境下长期保存活力和繁殖力有一定关系。在同一国家的不同地区，季节性可能也有不同。在肠道致病菌中，小肠结肠炎耶尔森菌的嗜冷性是一个比较特殊的特征，因此低温保存的食品具有更大的传染性，但也偶见夏天比冬天发病更多的报告。（二）、流行特征

小肠结肠炎耶尔森菌感染可分为散发与暴发，但不同类型和规模的暴发似有增长趋势。1972年3月日本静冈县初级中学发生一次暴发流行，这是世界上大规模流行的最早报告。日本是世界暴发流行最多的国家，其次为美国，此外加拿大、芬兰、前苏联等国也相继报告过不同类型和规模的暴发。这些暴发流行多发生在学校和家庭等场所。1、学校暴发型日本从1972年起有7所学校发生过暴发流行。美国发生过两起大流行，均位于纽约州内。病人有类似的临床症状，如：腹痛、腹泻、发热、呕吐、头痛等急性胃肠炎症状和一般中毒症状，部分患者表现为末端回肠炎和肠系膜淋巴结炎，因而误诊为阑尾炎。本型暴发流行发病高峰出现在感染后3～10天，持续时间不等，少则5天，多则一个月，多数自然平息。引起的流行菌株，在美国主要为O:8型，其它地区为O:3型，其次是O:9型。本型暴发流行多与食品污染有关，其中牛奶或巧克力牛奶被认为是传播小肠结肠炎耶尔森菌的主要载体。2、家庭暴发型本型暴发主要特点是发病人数少，但发病率和病死率都很高。另一特点是婴幼儿发病多。以美国和加拿大发生的两起家庭暴发为例，共24人发病，幼儿占19人。它的传播方式尚不清楚，有人认为是摄取污染食物所致，也有人认为因接触被感染的宠物，通过手－口途径感染。二、流行过程的基本环节（一）传染源与宿主小肠结肠炎耶尔森菌分布广泛，在人类以及所有温血的野生或家养动物及宠物中均能够发现，在爬行动物、龟和甲壳水生动物的体表和体内也偶有发现。该病原体也可分离自食物以及环境，如土壤和地表水等。研究证实病原体在土壤和河水中能存活30天。小肠结肠炎耶尔森菌生物1A型的一些

非致病血清型，与致病血清型相比虽然显得不太重要，但它们能够在环境中独立繁殖，离开宿主后长期存活。因此，在污染地表水、土壤和生长的植物后，有可能成为人类和动物的条件致病菌。目前已经证实多种哺乳动物和鸟类可自然感染小肠结肠炎耶尔森菌。这些带菌动物大多为健康带菌，少数动物可以发病。已发现的带菌动物如下表：带菌动物表

哺乳动物啮齿动物禽鸟类淡水鱼类其它狗、猫、狐狸普通田鼠、黑田鼠、根田鼠鸡、松鸡、鸭、海鸥鲟鱼、鲈鱼蜗牛、苍蝇有报道在毛丝鼠、栗鼠、家鼠、野兔、猪等动物间发现该病感染的暴发流行。不同的带菌动物，作为人的传染源所起的作用是不同的。1、家畜猪、狗、牛猪的致病血清型是O:3和O:9型菌株狗的致病血清型是O:3和O:5型菌株牛的致病血清型是O:3、O:5和O:9型菌株2、啮齿动物目前已发现20多种啮齿类动物带菌，其带菌率甚至比猪还要高，但据报告感染菌型复杂，引起人类致病

的O:3、O:9等血清型比较少见。但从养猪场内捕捉的鼠类中分离出O:3型菌株，与从猪群分离的为同一型。3、狐、貂、熊等食肉动物有吞食啮齿动物而被感染的可能。这些动物的感染均与食物链有关。4、家禽和野生鸟类都可能被感染，成为健康带菌者。5、昆虫值得提出的是昆虫在传播上的作用。已经证明跳蚤带菌，但能否传播病原体尚不清楚。日本报告从苍蝇分离出O:3型和生物4型，也有人证明蟑螂可带菌一个月以上，并可从大便排出。家畜类带菌情况猪是人类的重要的传染源，理由是猪的感染率高，猪与人类接触密切，故成为人类的传染源是很明显的。猪身体上不同部位的带菌率（二）、传播途径小肠结肠炎耶尔森菌的传播方式还不十分清楚，有些证据支持人的感染来源于以下几种途径：在感染家庭中，通过日常接触，人传染人；通过污染食物和水：接触感染动物。1、人群传播人类患者的便、尿带菌可引起人群间的相互传染。感染小肠结肠炎耶尔森菌后，粪便排菌时间相当长，有人报告可持续97天，且还不是极限。感染人群的咽喉、舌、痰和气管分泌物等都有小肠结肠炎耶尔森菌存在，因而通过呼吸道在人群和动物间的相互传播也不能排除。

医院和家庭间的传染常见病例报告。因此，在人与人之间的传染，可能较之动物传染人更为重要。2、食物传播与单核细胞增多性李斯特菌一样，小肠结肠炎耶尔森菌被认为是一种食源性病原菌。流行病学调查表明，被污染的水源、奶制品、肉类、水产品、蔬菜、水果等都可能作为经口感染的传播因子，美国就有食用巧克力牛奶和饮用井水引起的暴发流行。小肠结肠炎耶尔森菌可以在冰箱低温储存的食品中繁殖，但有几种因子可以阻断小肠结肠炎耶尔森菌在食品中繁殖，如pH环境。目前，已从各种食物中分离出小肠结肠炎耶尔森菌，包括：巴氏消毒乳、巧克力牛乳、冰淇淋、牛肉馅饼、胡萝卜、土豆、甜菜等。3、动物传播家畜和家禽的广泛感染和长期排菌，直接威胁着接触的人群。Fukushima等从养猪场捕捉的苍蝇分离出生物4型和血清O:3型和O:5型菌株，提示苍蝇在食物污染小肠结肠炎耶尔森菌方面起一定作用。（三）易感人群人群普遍易感。小肠结肠炎耶尔森菌感染率无明显性别年龄差异。但感染后，以1～4岁、10～29岁年龄段发病为多，呈二个年龄组高峰，2/3发病者见于婴儿和儿童。免疫功能低下者也易发病。有肝病、糖尿病、血液病等免疫缺陷者，感染该菌，病情加重，易发生败血症、多脏器损害，病死率高。临床学小肠结肠炎耶尔森菌进入人体后定居在肠腔和肠淋巴样组织中生长繁殖，引起急性炎症。少数病人病原体经血流散布，到达关节和其它组织，引起肠外型的小肠结肠炎耶尔森菌感染。临床上常见的病种分类：（1）发热和腹泻的急性肠炎（2）右下腹1/4疼痛，类似阑尾炎（包括末端回肠炎和肠系膜淋巴结炎）（3）多发或单发性关节炎（4）结节性红斑一个患者可能表现出一类或一类以上的症候群。肠外型小肠结肠炎耶尔森菌感染较少见，主要有败血症、心肌炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、肝炎、尿路感染、虹膜炎、结膜炎、咽喉炎、蜂窝织炎、胆道感染、淋巴结炎和皮肤化脓症等。由此可见，小肠结肠炎耶尔森菌感染临床表现呈多样性，涉及内科、外科、眼科和皮肤科疾病，而且小肠结肠炎耶尔森菌感染常同临床上同样症状的疾病相混淆，造成临床诊断上的困难。临床医生对小肠结肠炎耶尔森菌感染的熟悉程度，是否能做出印象诊断，也是正确诊断小肠结肠炎耶尔森菌感染的重要基础。临床医生必须了解病人发病是否在腹痛之前和是否有数人或数人同时患病等情况。小肠结肠炎耶尔森菌引起的腹痛是先有发热后有腹痛，并且多为数人或数十人同时患病。以上两点可能对临床鉴别诊断有帮助。临床表现潜伏期1~10天。由于菌型不同以及个体健康状况、反应性、免疫水平等不同，临床表现也不同：腹泻多见于婴幼儿；结节性红斑多见于40岁以上的成人；肠系膜淋巴结炎多发生在青少年及年长儿；自身免疫现象常见于妇女；在内脏铁过量的人中，经常发生全身性感染。一、临床分期临床上常将小肠结肠炎耶尔森菌感染分为三个临床期。1、急性期此期以急性炎症为主，临床表现因感染器官而异，通常可从受侵害部位分离出病原体；发病1周后，病人血中能查出抗体。主要疾病表现有胃肠炎、淋巴结炎、假阑尾炎、末端回肠炎、肺炎、败血症、局部化脓症（丹毒、脓肿）、无名热等。以肠炎最常见，可发生在任何年龄组，但5岁以内婴幼儿发病率最高。淋巴结炎多见于儿童，急性末端回肠炎多发于青

年人中。无名热见于老年人，表现为持续不断发热、血沉加快。某些病人伴随肌痛，可发展成风湿性多发肌痛。此期还包括急性扁桃体炎，有时伴随出现异种凝集素，常被诊断为单核细胞增多症。2、并发症期主要表现有结节性红斑、紫斑、荨麻疹、多发性红斑、Stevens-Johnson氏综合征、关节神经痛、单纯和多发性关节炎、腱鞘炎、风湿性多发肌痛、心肌炎、心内膜炎、葡萄膜炎、血管球性肾炎、甲状腺病、血栓病等。此期于急性期后1～3周出现，大部分合并症比较严重，常需住院，病变易发生在皮肤和结缔组织，受侵害部位一般无菌，细菌从便中排出，诊断要靠血清学检测。皮肤症状常见的有结节性红斑、多形红斑和Stevns-Johnson氏症候群、荨麻疹和紫斑病。病原作用依赖于免疫复合物的形成。结缔组织并发症是由急性反应性关节炎和关节痛组成的一组病症，其中急性多发性关节炎、急性单纯性关节炎、急性风湿性关节炎、急性幼年风湿样关节炎（Still）、腱鞘炎和滑膜周围炎等都属于这一类。

其它合并症尚有心肌炎、心包炎、葡萄膜炎，某些非链球菌所致的血管球性肾炎等，还有血栓形成病例，可能由小肠结肠炎耶尔森菌沉积而成。3、再发期主要疾病有多发性肌炎、类风湿关节炎、Sjogven氏病(淋巴上皮病)、红斑狼疮、结节性多发性关节炎、硬皮病、自身免疫病等。二、临床类型1、肠炎型2、类阑尾炎型（末端回肠炎）3、关节炎型4、结节性红斑型5、败血症型6、其它临床型1、肠炎型急性肠炎（有时称胃肠炎）是小肠结肠炎耶尔森菌感染最普遍的临床型，酷似痢疾，约占各种腹泻的3％～5％。2/3的小肠结肠炎耶尔森菌感染表现为小肠结肠炎。典型临床表现为腹泻和发热（38-40℃），常在发病后4～5天降至正常；腹泻为黄水样便、粘液便，重者可出现血便，日腹泻次数不等，多者达10余次。2、类阑尾炎型（末端回肠炎）人吞服小肠结肠炎耶尔森菌后，临床上多表现为腹泻，而某些病例表现右下腹1/4处疼痛，形成临床上的一种急腹症，常被诊断为阑尾炎。但通过阑尾手术发现阑尾多正常，而且常观察到末端回肠、阑尾、肠系膜淋巴结肿大，这样的病人应该怀疑小肠结肠炎耶尔森菌感染。外科医生手术时，应着重观察上述两点，作为进一步诊断的参考。如果疼痛的部位从一侧转向对侧时，要特别注意同伤寒的鉴别诊断。小肠结肠炎耶尔森菌感染常常是突然出现发热、右下腹痛或压痛，可伴有腹泻或无腹泻，白细胞总数增高（平均值在12000/mm2），并且幼龄型比例增大。如果出现上述指标，临床医生首先应考虑小肠结肠炎耶尔森菌感染的可能性，要及时取粪便或肛拭标本和血液送检，做小肠结肠炎耶尔森菌培养和血清中抗小肠结肠炎耶尔森菌抗体的检查。3、关节炎型关节炎是小肠结肠炎耶尔森菌感染常见的肠外型疾病，以成人为主，女性居多。

关节局部症状主要表现为疼痛、肿胀和关节囊液渗出。有一半左右病人白细胞增高和血沉加速。关节炎频率顺序为膝关节、踝关节、趾关节、跗关节、手指关节、肘关节、胸锁关节和骶髋关节。典型病例是关节发病一个接一个相继出现，1周之内平均波及关节数为2.9个。一般来说，小肠结肠炎耶尔森菌关节炎，大多都先有胃肠症状后合并出现关节炎，这是小肠结肠炎耶尔森菌关节炎的一个显著特征。如果同时出现几个或十几个类似的病人，那么就应该首先怀疑为小肠结肠炎耶尔森菌关节炎。4、结节性红斑型成人小肠结肠炎耶尔森菌感染合并结节性红斑或多型性红斑,多发在肠炎后1～2周，但也有40％的病例缺乏胃肠症状。这是一种皮肤急性炎症，是由血和血清渗出形成的柔软的红色关节，结节部有压痛、痒感和灼烧感，在数周内红色结节形成斑块状。此症女性居多，约占80％。常见部位为腿的前部，其次为前臂。这是小肠结肠炎耶尔森菌感染的一种非特异性皮肤炎症反应。5、败血症型不常见，但症状严重，病死率接近50％。败血症是小肠结肠炎耶尔森菌全身感染和病死率较高的病种。临床上常见急性和亚急性两型。急性型突然发病，多有寒颤，伤寒样和疟疾样发热；肝、脾肿大，多数病人有腹痛。6、其它临床型小肠结肠炎耶尔森菌除能引起上述5种类型疾病外，还可以引起范围广泛的多种疾病，但均属少见病种。其它病种还有脑膜炎、心肌炎、虹膜炎、肾小球肾炎和肺部感染。发病机理耶尔森菌有很多血清型，根据毒力可分为两大类：A、致病力B、无致病力大部分血清型属于无致病力。小肠结肠炎耶尔森菌侵袭力较强，在本菌属中最易引起人类疾病。该菌主要侵入途径为消化道，尤其在胃酸缺乏时可顺利进入肠道，常粘附于回肠末端、盲肠及结肠粘膜，

并可从下层组织进入到淋巴结，在淋巴组织中长期存活和生长，引起淋巴结炎。由于炎症反应引起下腹部疼痛，这种典型的症状可能会误诊为阑尾炎。对小肠结肠炎耶尔森菌肠炎的早期病例进行组织学研究，表明小肠淋巴结及Peyer受累，有小脓肿形成。因误诊阑尾炎而手术的病人常发现肠系膜淋巴结炎，有或无末端回肠炎。该菌的显著特点是既能侵入肠粘膜上皮细胞，又能产生一种或数种肠毒素，导致腹泻。在机体抵抗力低下时，肠毒素可进入血流，发展成败血症，全身各系统及脏器均可发生化脓性损害。耶尔森菌的组织侵入性与分子量为42.2±1.1MDa大小的质粒有关，称为毒力质粒。小肠结肠炎耶尔森菌血清型O:3、O:8及O:9同Hela细胞及猪肾细胞做Sereny试验，证明其具有侵袭性，这种侵袭性由质粒介导。因此认为小肠结肠炎耶尔森菌的致病性主要是有质粒介导的侵袭力所致，而不是毒素。小肠结肠炎耶尔森菌所特有的超抗原可诱发肠外症状，如关节炎、结节性红斑、甲状腺疾病以及败血症等。有组织相容性抗原HLA-B27的病人常发生变态反应性病变，如多发性关节炎等。小肠结肠炎耶尔森菌另一特点与体内铁有关，，由于小肠结肠炎耶尔森菌铁载体的作用，铁含量增加则可增加易感性，铁的供应和外源性含铁细胞将促进肠道外小肠结肠炎耶尔森菌感染的发展。

小肠结肠炎耶尔森菌致病机理至今尚不完全清楚，可能与外膜蛋白、肠毒素、毒性质粒、超抗原、铁摄取系统等有关。诊断标准★疑似病例具备以下三项者可考虑为疑似病例1、腹泻粪便呈黄色水样或粘液；2、腹泻每日3－10次，可持续1－2周；3、短期高热到持续几周的低热不等。★临床诊断病例在流行区内，与确诊病例流行病学密切相关，并排除其它疾病的疑似病例，为临床诊断病例。★确诊病例符合以上诊断者，且从病人粪便标本中检出小肠结肠炎耶尔森菌，或恢复期血清抗体呈4倍增高。实验室检查：1、细菌学培养2、血清学小肠结肠炎耶尔森菌感染的防治一、预防控制（一）传染源管理1、动物传染源因为几乎所有家畜都曾发现该菌的自然感染，所以应圈养猪、牛、羊等，并妥善处理其排泄物（无害化处理）。如发现病畜时，应积极治疗或宰杀。屠宰场、废弃物要妥善处理，严防污染周围环境、水源及食物。2、病人做好疫区消毒、病人隔离以及传染病报告，患者排泄物及时消毒处理。患者调离饮食、护理、幼托工作。（二）切断传播途径做好“三管一灭”工作，加强环境卫生，保护水源，防止病原污染。注意饮食卫生，食品制作加工过程应严格按食品卫生要求操作；冰箱冷藏食品应充分加热或用其它灭活方法处理后进食。养成不喝生水习惯，把好“病从口入”关。密切接触者须勤洗手，日常生活中避免与感染动物接触。（三）提高人体免疫力体质差、免疫功能低下者易发生小肠结肠炎耶尔森菌感染，故加强锻炼、增强体质有助于预防本病。伴有其它慢性疾病者，感染小肠结肠炎耶尔森菌后病情加重，该类病人感染后应注重预防及治疗并发症。小肠结肠炎耶尔森菌主动免疫菌苗尚待研制。二、治疗小肠结肠炎耶尔森菌感染的治疗同其它传染病一样，应采用针对病因和发病机理为主的综合疗法。小肠结肠炎耶尔森菌感染的临床表现多样性、多系统受累、复发率高、易于转变为迁延和慢性病程、难于诊断和尚无可靠疗法等特点，给其治疗带来很大困难。（一）抗菌药物应用与其它细菌感染性疾病类似，抗生素的应用在小肠结肠炎耶尔森菌感染的治疗中起到关键作用。小肠结肠炎耶尔森菌对氯霉素、四环素类、氨基糖甙类的大多数抗生素均敏感，临床应用有不少成功的例证。文献资料显示，氯霉素和四环素是治疗小肠结肠炎耶尔森菌感染的最有效药物。小肠结肠炎耶尔森菌对氨基糖甙类抗生素也较敏感。临床上，广谱抗生素（头孢菌素）经常与氨基糖甙类药物联合应用，在治疗小肠结肠炎耶尔森菌的肠道外感染（如败血症）的患者中有很好的疗效。301株小肠结肠炎耶尔森菌菌株对20种抗菌药物的敏感试验结果抗菌药片试验菌株数R（抗性）I（中敏）S（敏感）株数％株数％株数％复方新诺明30062.0029498.0利福平30110.3030099.7丁胺卡那霉素29710.3029699.7链霉素29820.710.329599.0卡那霉素30020.631.029598.5庆大霉素30020.610.329799.1四环素298103.4028896.7氯霉素29352.031.028597.0新霉素280011642.016458.0痢特灵3015117.025083.0妥布霉素280028100氨苄青霉素29828094.031.0155.0先锋霉素29018061.07326.03713.0红霉素11711397.021.721.7磺胺类18312568.0169.04223.0黄连素20118994.00126.0羧苄青霉素201785.0210.015.0呋喃妥因1187563.51916.02420.0萘定酸210021100多粘菌素291448.01448.012.0（二）不同临床型别感染治疗经验133例小肠结肠炎耶尔森菌感染的治疗疾病类型病例临床表现药物治疗胃肠型66酷似食物中毒仅4例用氯霉素，恢复良好。混合型60波状热型，消化不良卡他症状、关节痛，皮疹，淋巴结肿大等49例用一种抗生素：（40例氯霉素，9例四环素），5例数种抗生素败血症极重型2氯霉素和庆大霉素治疗欠佳，应根据药敏用药。腹腔型5髂窝部疼痛（均误诊急性阑尾炎）1例术后用氯霉素未加重和复发，另1例5个月后确诊，氯霉素应用晚。（三）其它药物与疗法的应用各型小肠结肠炎耶尔森菌感染在病因治疗的同时，还必须采用发病机理疗法，以消除中毒，恢复水-电解质平衡，防止复发和病情加重，以及预防继发性局灶型小肠结肠炎耶尔森菌感染的发生。监测方案监测目的1、了解小肠结肠炎耶尔森菌感染性腹泻及其合并症的基本状况和流行规律2、了解冷藏禽畜生、熟肉样品中小肠结肠炎耶尔森菌污染状况3、了解我国小肠结肠炎耶尔森菌流行菌株的型别、分布、耐药特性及菌型变迁等情况。4、分析小肠结肠炎耶尔森菌流行趋势，并为制定针对性防治措施提供科学依据。监测系统和职责监测系统省由卫生厅、各级卫生行政部门、各级疾病预防控制机构和相关医疗机构组成。卫生厅负责全省的监测工作，各级卫生行政部门负责组织开展本辖区内监测工作，并提供所需监测经费，保证监测工作顺利开展。（一）省卫生厅及各级卫生行政部门省卫生厅领导全省小肠结肠炎耶尔森菌监测工作，各级卫生行政部门负责组织开展本辖区内小肠结肠炎耶尔森菌监测工作，并提供所需监测经费，保证监测工作的顺利开展。（二）省疾病预防控制中心1、根据国家监测方案，制定本省监测实施方案；协助中国疾病预防控制中心确定本省国家级监测点，建立和完善本省的监测网络2、负责各市监测专业技术人员培训工作。3、承担国家级监测点的管理，业务指导，参与中国疾病预防控制中心对国家级监测点的监测工作检查、考核。4、与国家级监测点疾病预防控制机构签订协议，明确具体任务和目标，按其完成情况确定监测经费补助数额。5、完成国家监测方案中要求的菌株的收集与复核、病原学检测等监测任务。6、对全省监测资料进行收集、汇总和分析，按方案要求的时限上报中国疾病控制中心，并进行反馈。7、对监测点的监测工作进行质量控制，每年组织召开全省小肠结肠炎耶尔森菌监测年度工作总结会。（三）市级疾病预防控制中心（卫生防疫站）协助省完成本地区监测点的监测任务和管理、业务指导；参与本地区监测点的监测工作。（四）县（市、区）级疾病预防控制中心（卫生防疫站）按本监测方案要求，具体实施监测工作。按质按量完成疫情监测与报告、外环境监测、个案调查、病原学监测、暴发疫情调查与监测任务的基础资料收集工作，按规定的时限逐级上报至省疾病预防控制中心。负责病例标本的采集、检测、上送。（五）医疗机构监测点内各级医疗机构负责完成门（就）诊和住院病例的腹泻病人的登记和标本采集，疫情报告和腹泻病人检索情况统计报告，协助疾病预防控制机构开展病例个案调查，配合其完成本方案所要求的其它监测工作等。专家组主要职责负责对初步确诊的疑似病例进行最终确诊，指导开展病例调查和疫情处理。专家组构成流行病学、临床、实验室检验等监测内容—全国监测开展病例监测，各地发现小肠结肠炎耶尔森菌病疑似、临床诊断或确诊病例，需及时开展现场调查与处理工作，对病人进行个案调查。

并在疫情处理完结后，