中医临床和康复

中医临床和康复发病率的持续增加ChangeinAge-StandardizedDeathRatesfortheLeadingCausesofDeathintheUnitedStates.**Percentchangeindeathratein2002from1970.DataextractedfromJemaletal.JAMA.2005.31巨大的社会和经济负担2020年，COPD将是全球导致标化致残的第五位原因世界银行估计COPD导致的经济负担在未来20年将继续恶化和加剧英国卫生局估计COPD将导致患者住院时间和反复住院率进一步增加COPD的定义更新2004年5月，美国胸科学会／欧洲呼吸学会COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点气流受限常呈进行性加重多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应新定义在GOLD的基础上强调了：可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼吸系统疾病，还有全身效应COPD的生理病理更新气流受限的病理学基础是：气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括：可逆的部分和不可逆的部分。可逆部分：支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩以及运动状态下气道的过度充气等不可逆的部分：气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等COPD的诊断更新新的诊断标准强调，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难，或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史（吸烟、职业暴露和空气污染等）的患者都应被考虑患有COPD的可能性具有COPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群，均属于COPD的易感人群或高危人群标准的治疗方案COPD诊断标准的更新单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态，并以此推断预后，而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准体质指数（BMI）<21的患者中，BMI值与死亡率相关综合分析肺量计指标、BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存近2年来推荐的由BMI（B）、气流阻塞（O）、呼吸困难（D）运动耐受能力（E）四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分，是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标，有特定的临床价值和广泛应用的前景COPD的分型1955，Dornhorst根据COPD的临床表现首先提出了对COPD的分型非发绀气喘型，PinkPuffer，PP型/A型发绀臃肿型，BlueBloater，BB型/B型混合型，X型COPD的分型PP型PaO2：休息时中度降低，运动时显著降低PaCO2：正常或稍低BB型PaO2：休息时亦显著降低PaCO2：增高PP型显著的呼吸困难咳嗽和咳痰不严重形体消瘦血氧饱和度接近正常明显的肺气肿征红细胞压积低于55%BB型呼吸困难不明显咳嗽咳痰明显形体肥胖，周围性水肿低氧伴二氧化碳增高红细胞压积高于60%反复发作右心衰COPD的分型及鉴别PP型BB型病史多见于老年人，隐匿起病，进行性呼吸困难中年人多见，常反复发生呼吸道感染一般外貌不发绀或轻度发绀，呈气喘状态发绀、浮肿和气喘临床表现高通气状态低通气状态痰少，黏液性大量，黏液或脓性体重显著消瘦，食欲不振无明显消瘦，多矮胖胸部检查典型桶状胸，听诊呼吸音减弱或有喘鸣音，湿罗音稀少桶状胸不典型，湿罗音密布胸片狭小增大心脏阴影和肺影透过度增加，血管纹理变细，呈肺气肿征肺纹理粗大，肺门影增大，肺动脉影增粗，有炎性浸润红细胞压积常低于55%常高于60%心力衰竭常见于晚期常见，可反复发作肺性脑病不常见，或见于晚期常见全球医疗重心已从急症治疗及医院处治转移到预防疾病和促进健康

2.人们也越来关心保健和生活质量中医康复西医康复我们面对的……生活能力受限痰液增多咳嗽加剧活动后气促我们如何解决……生活能力受限痰液增多咳嗽加剧活动后气促？药物治疗？药物治疗一个真实的故事……72岁，男性重度吸烟者

SI>1600劳累性呼吸困难

>10YFEV1:43%predictedFVC:56%predictedFEV1/FVC:48%1.BTS,1997;3.GOLD,2003临床特征

相关但是容易忽视的问题胸腔前后径增加

过度充气呼气相延长

残气量增加启动呼吸辅助肌

呼吸做功增加全身肌肉萎缩

营养不足

去适应作用呼吸专科治疗计划……充气过度潮式呼吸O2

分压降至88%最大步行距离250米您的治疗方案……？您是否建议氧疗……？药物治疗减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降减少急性加重的频率和严重程度改善活动能力，提高生活质量降低病死率药物治疗合理的联合治疗方案避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂

长效β2受体兴奋剂+口服泼尼松龙

30-60mgQD（6周到3个月）↑FEV1&FVC

对皮质激素敏感的COPD患者考虑加用抗胆碱药物噻托溴铵（tiotropium）选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24h以上，吸入剂量为18μg，每天1次。长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率支气管舒张剂

短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力首选吸入治疗β2受体激动剂缓解症状，按需使用

抗胆碱药长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率噻托溴铵（tiotropium）茶碱类药物兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等

为什么3个月后患者仍然存在

呼吸困难&生活能力受限……？FEV1:44%predictedFVC:61%predictedFEV1/FVC:46%1.BTS,1997;3.GOLD,2003下一步…… 添加茶碱治疗增加支气管扩张剂剂量 增加皮质激素重新进行6分钟步行试验呼吸专科治疗+物理治疗减少充气过度

=

改善肺部排空能力

（支气管扩张剂）

=氧疗=有氧训练=呼吸肌训练

=深慢呼吸改善充气过度的弥补措施

=BiPAP,PEP2个月之后,

他的生活发生了改变……FVC:45%predFEV1:33%predFEV1/FVC:41%能够完成低于5METs的活动常在感冒之后诱发呼吸困难在最近的2个月，体重减轻了3Kg呼吸困难得到明显改善夜间常感呼吸困难，晨起疲劳我都很累很气紧了，不能动了……康复从减轻呼吸困难开始呼吸控制中医学的呼吸吐纳西医学中的呼吸控制针灸中西医结合的穴位经皮神经电刺激呼吸吐纳陶弘景《养生延命录》吐纳派是以呼吸锻炼为主，达到练气、行气的目的主要是呼吸精气、吐故纳新分为纳气法、吐气法、胎息法三大支流呼吸控制(正常呼吸)呼吸技术呼吸控制(正常呼吸)呼吸训练(扩张训练,用力呼气技术)正常的潮式呼吸使用下胸部松驰上胸部&肩部+放松站立体位坐位和站位时，保持身体前倾坐位和站位时，保持身体前倾正常COPDCOPD,前倾位

坐位前倾手部抓握固定，向前下伸展避免抬高肩部过度使用辅助呼吸肌上下楼梯吸气(in)，迈上一步楼梯

呼气时(out)，迈上另一步楼梯inoutinoutinoutinoutin呼吸训练步行架步行时，联合呼吸控制针灸能降低呼吸困难穴位经皮神经电刺激的治疗作用针灸刺激背侧中央髓管四周灰质下丘脑的弓状核影响自主神经系统（交感神经和副交感神经）脑桥和延髓心搏和血管运动中枢呼吸中枢释放内啡肽气管扩张的效果改变呼吸频率改善通气功能降低气短程度AαAβC促进乙酰胆碱释放抑制炎症细胞释放减低气道阻力促进内啡肽释放香港理工大学钟斯绮文教授团队提供针灸创伤性有并发症的报告需要有经验的针灸医生实施病人的接受程度穴位经皮神经电刺激治疗

穴位经皮神经电刺激治疗治疗方案穴位：定喘穴频率：2-4赫兹波长：160-200微秒强度：最大能忍受程度时间：45分钟慢性阻塞性肺病运动受限慢性阻塞性肺疾病呼吸控制肌肉训练四肢肌肉功能障碍能力恶化去适应作用肌肉萎缩供给呼吸困难&生活能力：螺旋循环呼吸功能障碍呼吸困难中度运动后畏惧运动身体去适应呼吸困难轻度运动后更加畏惧去适应增加呼吸困难日常生活中

**=卧床静养,恐惧抑郁,依赖氧疗…….患者有意识和无意识的调整运动康复训练需求氧的转运系统代谢需求的增加有氧训练慢性阻塞性肺病康复供给能力能力慢性阻塞性肺病康复需求氧的转运系统代谢需求的增加有氧训练慢性阻塞性肺病康复供给能力能力慢性阻塞性肺病康复需求康复的长期效应心肺

气体交换能力

心肺的效能

亚极量每分通气量

呼吸做功心血管

最大氧摄取率

血浆容量

心肌供血

亚极量心率

心肌氧需量

心脏做功

自感用力度组织水平

做功肌肉的供血

肌红蛋白容量&氧化酶

氧摄取能力运动训练的内容下肢肌力和耐力训练上肢肌力和耐力训练呼吸肌的训练运动训练的角色改善换气能力改善肌肉成分增加线粒体密度增加氧化代谢酶运动训练(肌力训练)运动处方高强度vs低强度高强度:80%最大心率低强度:<

60%最大心率

间隙训练(低-高-低)疗程安排:

30-45分钟/天;5天/周

8周至12个月

吸气肌训练气道阻力增加阈值负荷呼吸功能增强CO2吸气肌训练肌肉训练负荷训练正常的呼吸反应高于30%的跨膈压

强度

耐力

呼吸困难运动日常生活

呼吸肌功能负荷:恶化高于30%的跨膈压延长时间机能储备

肌肉疲劳

顺应性差呼吸肌训练缩唇呼吸训练膈肌呼吸训练呼吸肌训练:

初始量30%最大跨膈压 15-30分钟

每周5天 2-6月呼吸肌休整COPD稳定期的患者:氧疗有限的作用

（间断的使用）慢性阻塞性肺疾病姿势修正呼吸控制肌肉训练姿势修正姿势修正不良的姿势被动/辅助运动关节松动技术紧张的肌肉肌肉牵拉术相关姿势肌肉的运动再训练紧张的枕骨下的&颈中部的伸肌群,头部姿势向前紧张的上部

&中部

斜方肌肩胛:

外展&伸展

肱骨:

向前

&

内旋增加了胸锁乳突肌的活动增加了胸部脊柱后凸（驼背）减小了腰部脊柱前凸腹部肌肉松驰

骨盘后旋颈源性头痛肩部稳定肌的不平衡辅助肌肉的缩短

减少了呼吸效力颈、

胸或肋关节疼痛

肺扩张不良膈肌