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文档简介

宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）门诊号：编号：姓名年龄:岁职业：住址：日期：年月日孕/产次：/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查血压：/mmHg脉搏次/分体温：℃心：肺：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度妊娠试验：诊断：放置（取出）日期：取器原因：放置（取出）时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位。宫腔深度cm宫劲扩张：未从号扩张至号手术：顺利困难宫内节育器种类：园宫形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性γ型VCu200药铜165左炔诺孕铜IUD铜固定式IUD其他大小：号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝预计可存放年限：年取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术医生签名：

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