麻醉科常见疾病诊疗指南

麻醉科常见疾病诊疗指南第一节低体重新生儿麻醉指南【定义】低体重新生儿(lowbirthweightinfantLBW)指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。【与麻醉相关的病理生理特点】1、呼吸窘迫综合征低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。2、支气管肺发育不良低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。3、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。4、持续性肺高压低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。5、动脉导管未闭低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。7、胃食管返流所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。8、黄疸主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退,如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并核黄疸。9、低血糖症血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。10、低血钙症血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。11、脑室内出血与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。 12、早产儿视网膜病低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间(>30d)吸入高浓度氧气时(>40%)，易致视网膜病变。【麻醉前准备】1.术前评估(1)通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要；(2)通过体检对其进行全面、系统的评估；(3)实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。2、禁食术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。3、术前药低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。4、术前准备(1)低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。术中监测体温；(2)低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容量满意；(3)术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。【麻醉方法和装置】麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。1、骶管阻滞骶管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。(1)新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满足上腹部手术；(2)新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下，患儿侧卧位进行穿刺；(3)局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%；(4)穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1～2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。2、气管内插管麻醉对于那些不宜骶管阻滞患儿(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显易抑制呼吸者、一般情况差术前又难于及时纠正)、胸部手术及脑部手术者应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制,较少用于新生儿麻醉,低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。(1)麻醉诱导：1)吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导,七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中生命体征出现异常，如出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度或完全关闭吸入麻醉药，用100%氧气冲洗回路。2)静脉麻醉诱导：如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、副作用少的药物完成静脉诱导。静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用顺阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。(2)气管插管：新生儿的喉头位置(C3～C4)较成人(C5～C6)高且前倾,不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲较，易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈“U”形，会厌在声门上方以45℃向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。低体重新生儿一般选用ID2.5～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3个上下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度(门齿至气管中段)为7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测，确认气管导管在气管中而非食道内，气管导管到达合适深度后，妥善固定导管,摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。(3)麻醉维持：可以采用吸入麻醉或静吸复合维持麻醉，低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量(心血管功能不稳定)与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断给予芬太尼和肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要控制静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量。另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，应该使用氧气-空气混合后吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在60～80mmHg比较合适。(4)术中通气1)无阻力半开放式回路气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2～3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，这不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的浪费和对手术室的污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，常作为拔除气管内导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置。2)循环式带活瓣回路常被用作术中的通气装置，但应注意:①在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气；②一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压，使其维持在35～40mmHg，可以避免单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤)，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。实时的血气监测更为重要。(5)麻醉后处理术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管内导管送新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，较为安全。拔除气管内导管前静注地塞米松0.5～1.0mg/kg，可有效预防喉头水肿。当患儿完全清醒时及呼吸的频率满意、呼吸深度比较充分时，才予以拔除气管内导管。【麻醉期间监测】围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。连续有创动脉血压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素引起的无创血压测定不准确甚或测不出，能及时准确判定麻醉深度及循环容量以便及时调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。【麻醉期间输液、输血】低体重新生儿易发生体液缺失和体液过荷，术前应尽量纠正电解质紊乱，术中合理补充丢失液量及生理维持量。低体重新生儿输液要控制，术中多采用去钾维持液，控制输液速度在10～20ml/(kg﹒h)。根据HR、MAP和尿量不低于1ml/(kg﹒h)等情况，用输液泵调节输液速度。因低体重新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低血糖症。若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整2.5%～5%含糖溶液输注速度6～8ml/(kg﹒min)。术中输液可加入2.5%葡萄糖溶液，按4～15ml/(kg﹒min)的速度输注,采用输液泵调节输注速度。高血糖症，即血糖高于6.9～7.8mmol/l(125～14Omg/dl)，是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术中应常规监测血糖。输血、补充第三间隙或丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用输液泵以避免大量葡萄糖输入。应根据患儿需要，通过监测血糖水平来给予葡萄糖。当血糖＞150mg/dl时，应立即减慢葡萄糖液输注速度至4～8mg/(kg﹒min)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢输液速度仍不能使血糖维持在较低安全水平时(如血糖250～300mg/dl)可以静脉给予胰岛素0.05～0.2U/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中纠正酸中毒时，碳酸氢钠液用量按mmol=[24-HCO-3实测×体重(kg)×0.3，或mmol=BE×体重(kg)×0.3。0.3为细胞外液占体重的比例。补充时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。输血量应根据出血量的多少及时等量补充,心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时，应及时补充全血或红细胞。【麻醉后并发症及其处理】由于低体重新生儿的呼吸系统、心血管系统和肝肾有其独特的特点，因此在麻醉恢复期极易出现并发症，应高度重视。1、术后呼吸暂停低体重新生儿，尤其是有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂停的几率增加。术后呼吸暂停可持续15～20秒，伴心动过缓与血氧饱和度降低,多在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生。术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药残留作用等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。由于术后呼吸暂停的高发性与病情的严重性，术后应加强心肺功能的监测直至术后24h，协助患儿安全度过窒息的高风险时期。2、低血压低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力差。因此维持血容量正常是术后的关键，必须及时确定术后是否有继续失血。3、代谢并发症(1)高血糖常见于低体重新生儿手术后恢复期的应激反应。由于高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应严密监测血糖水平。(2)术后低体温可导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停。低体温时，许多药物尤其是肌松药和麻醉药的作用时间将延长。因此，术后必须注意保温。第二节小儿麻醉气道和呼吸管理指南【目的】随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。【小儿气道的解剖和生理特点】(一)解剖特点头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可按压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈“U” 型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区)，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。气管：新生儿总气管长度约4～5cm，内径 4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎(成人在第 5 胸椎下缘)。3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的 1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。胸廓： 小儿胸廓相对狭小呈桶状，骨及肌肉菲薄，肋间肌不发达，肋骨呈水平位，因此吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。纵隔：小儿纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官(气管、心脏及大血管)的移位。(二)生理特点呼吸频率和节律：年龄愈小，呼吸频率愈快，储备能力较成人差。由于婴幼儿呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等，尤以新生儿明显。呼吸功能：小儿潮气量约6～8ml/kg，年龄愈小，潮气量愈小，其值随年龄的增长而增加，由于小儿潮气量小，死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气体交换。【气道器具及使用方法】(一)面罩理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿容易接受，面罩常制成带有香味或使用时涂上香味，或经樱桃、草莓或薄荷液浸泡后使用。使用方法：应选择合适的面罩。①避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；②防止面罩边缘对眼睛产生损害；③托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。(二)口咽通气道面罩通气困难时可放入通气道。小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅，过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道；过深可将会厌推向声门，影响通气。应避免麻醉过浅置入口咽通气道时患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅，诱发咳嗽或喉痉挛，甚至缺氧，应保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。(三)鼻咽通气道鼻咽通气道由于开放鼻咽，使气流能在舌与咽后壁之间通过，因而能用于缓解气道阻塞。鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管 (小于所用气管插管导管 1mm)制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。适应证：=1\*GB3①较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；②某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；③在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体；④用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；⑤也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。(四)咽喉镜直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌(也可不过会厌)，挑起会厌显露声门。较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。(五)气管导管不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的，所以选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径(OD)。 气管导管的选择：最常用的方法是根据年龄计算，ID(带套囊导管)=年龄/4+4，ID(不带套囊导管)=年龄/4+4.5。临床实用的测量方法：①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；②气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。气管插管后呼吸道死腔明显下降，而气流阻力则明显增加，并且接头与导管之间形成的内径差造成湍流更增加气流阻力，所以在尽可能不产生损伤的前提下尽可能选择最大内径的气管导管。在某些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手术时，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择合适的异形管。用于气道激光手术时，需选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。气管导管的气囊：选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到 20cmH2O时有漏气最为理想，但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易。我们认为，采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿(除了早产儿)都可选用带套囊的气管导管。带气囊导管的优点：①预防误吸；②实施低流量控制呼吸；③提供可靠的二氧化碳、通气量监测；④减轻漏气所致的环境污染和麻醉药的浪费；⑤避免为了保证良好通气而选择过粗的导管，减少术后喉部的并发症；⑥减少重复检查，降低换管几率，气囊带来的损伤可能远小于更换导管而反复插管带来的损伤。带气囊的气管导管更适合于大手术、需人工通气和返流危险大的患儿。但应注意：①带气囊气管导管较无气囊气管导管粗(外径约粗 0.5mm)；②气囊内压不要过大，尤其使用N2O时，有条件时监测气囊压力；③长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤。气管导管插入深度：气管导管可经口或经鼻插入：①经口插入的深度约为年龄(岁)/2+12cm 或 ID×3cm ；②经鼻插入长度为年龄(岁)/2+14cm或( ID×3)＋2cm 。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍X 片确定导管位置。 (六)插管术１、方法参考成人男女性标准1)经口明视插管法是小儿临床麻醉最常用的插管方法。如果声门显露不满意，助手或操作者用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨，使声门向下移位进入视线内。上门齿不能作为喉镜撬动的支点，损坏上门齿，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤，尤其对换牙期的小儿更要注意保护牙齿；2)经鼻明视插管法俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食道心脏超声的病例、术后需持续机械通气，以及大手术和长时间的手术，为便于气管导管的固定，可实施经鼻气管插管。插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用 0.5%～1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。将准备好的气管导管泡于热盐水中减少插管时可能的鼻粘膜损伤。麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后，借助喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将导管送入气管。2、注意点1)小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管；2)小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易 造成气管损伤和术后喉水肿；3)插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察 CO2波形确定气管导管在气管内；4)导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；5)用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。(七)拔管术1、拔管前患儿须具备的条件：①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用(麻醉下拔管者除外)；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。2、操作方法：准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。(八)喉罩(LMA)LMA 在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。1、LMA 适应证：①无呕吐返流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全麻手术；②困难气道的患儿，当插管困难而使用LMA 以后， LMA还可导引完成气管内插管；③通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术；④对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA； ⑤因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此 LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势；⑥急救复苏时可置入 LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。2、LMA 置入方法：喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，LMA 的气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊朝向前朝向咽后壁(反向法)，沿着硬腭的轴线将喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后转正 LMA 位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。观察皮囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后，以胶布或绷带予以妥当地固定。3、LMA 禁忌证：①饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险的患儿；②咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿；③呼吸道出血的患儿；④口咽部手术；⑤侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿。4、注意点：1)不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩；2)喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，容易发生旋转移位；3)维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛；4)麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管；5)麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸为安全，密切观察通气量是否足够，PetCO2监测尤其重要。如果为控制呼吸，需要密切观察通气、胃胀气以及气道阻力情况，且时间不宜过长；6)手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。拔除 LMA 后需用面罩给氧直至患者能维持满意的自主呼吸；7)注意 LMA 存在的缺点：①气道密封性不如气管内插管，呕吐和返流发生时对气道不能起保护作用；②正压通气时增加气体泄漏的可能性；③不能绝对保证气道通畅；④小儿 LMA 易发生位置不正，尤其是小型号的 LMA。【通气装置及通气模式】理想的小儿通气回路应具备：重量轻、器械死腔小，无论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路内部的气体容量要小，应尽可能减少 CO2重复吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；其结构形成的湍流要小；容易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助或控制呼吸。(一)“ T”型管系列回路1、“T”型管“T”型管主要依赖持续的新鲜气流把呼出气从呼气端排出，所以它的使用决定于新鲜气流量(FGF)和患儿的通气量的比例。“T”型管无活瓣也比较简单，气道阻力很低，死腔少，曾经被认为是小儿理想的麻醉回路。但要注意管道发生扭曲时会发生气压伤以及对大气造成污染。1、Mapleson 系列回路和 Bain回路1) Mapleson 系列回路和 Bain回路是“T”型管的改良，和“T”型管有同样特点和对FGF同样的要求；2)该系统没有活瓣，因此，为排除而避免重复吸入回路里的 CO2，需要足够的 FGF(2～3 倍的通气量)； 3)依据 FGF、贮气囊和排气阀(APL)的位置，Mapleson 系列回路依次分为 A-F 六种；Bain 回路是 MaplesonD 回路改良的同轴装置；4)这些回路的优点是低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度。但缺点是： ①患儿热量和湿度的丧失；②麻醉气体的浪费；③工作环境的污染；④ PetCO2监测的不准确。因此，近年少用。(二)循环式回路近年来低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良(减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊)可以在小儿麻醉中安全使用。1、优点1)减少手术室污染；2)减少患儿水分和热量的丢失；3)减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；4)与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。2、呼吸阻力1)循环式环路中，管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生阻力在婴幼儿至少是回路的10 倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力；2)性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣，而在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣；而在自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣，因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。3、死腔量1) 绝对无效死腔：“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔，该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低该死腔量，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等；2)回路压缩容积与膨胀容积：压缩容积为充气压力下容积与常压下容积之差，膨胀容积相当于加压时回路容积的增加值，膨胀容积与压缩容积之和，等于开始压入气体时容积与常压时回路容积之差，都使无效腔增加，这因回路壁的顺应性而有不同，亦即决定于构成环路所用材料，橡胶的顺应性较塑料为大。对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超过潮气量，因此，小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料，螺纹管不宜过长，管径应比成人的细，通常为15mm，应选用小的储气囊(500～1000ml)，这些措施均以减少压缩容积和膨胀容积所带来的死腔。(三)麻醉机和呼吸机目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其压力和容积特点来改变临床上对通气的估计。1、除了现代麻醉机应有的安全装置外，还应该具有如下功能：①能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；②能连接特殊的小儿麻醉回路(如 Mapleso回路)，这是小儿麻醉的重要特点；③有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机；④用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。2、呼吸机主要工作参数的调节1)潮气量和通气量：潮气量 10~15ml/kg，分钟通气量100~200ml/kg。但值得注意的是，在小儿机械通气中需补偿麻醉环路中的气体压缩容积和环路膨胀容积带来的死腔量，因此，风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量，故风箱所示参数是无意义的。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合 PetCO2或PaCO2来确定；2)吸气压力：吸气峰压一般维持在12~20cmH2O，最大不得超过30cmH2O；3)呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至20~25次/分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1；4)吸入氧浓度：根据患儿不同病情调节，一般主张 FiO20.8~1.0时不超过6小时，FiO20.6~0.8时不超过12~24小时；5)定容型呼吸机，一般用于体重15Kg以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。应当注意新鲜气流的改变对输出潮气量的影响，这对越小的小儿影响越大，因此，设定呼吸机或改变新鲜气流量时，应反复核定患儿胸廓起伏度、呼吸音、吸气峰压；6)定压型呼吸机是小儿必须的呼吸机通气模式，体重10Kg 以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。定压呼吸机的输出气量不会因新鲜气流量过大而增多，但当新鲜气流量过小，使风箱压缩器不能达到设定峰压时，潮气量就会不足。3、通气的监测1)潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时；2)机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤；3)呼气末二氧化碳分压( PetCO2)是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2和PaCO2的差值较大，必要时应测定PaCO2；4)脉搏血氧饱和度( SpO2)反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。【小儿困难气道处理原则和方法】(一)小儿困难气道常见的原因1、头面部及气道解剖畸形：脑脊膜膨出、小颌畸形、严重的先天性唇腭裂、先天性气管狭窄、食管气管瘘等。2、炎症：如会厌炎、颌下脓肿、扁桃体周围脓肿、喉乳头状瘤等。3、肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性、恶性肿瘤，颈部和胸部的肿瘤也可压迫气道。4、外伤或运动系统疾病：如颌面部外伤、烧伤后的疤痕挛缩、强直性脊椎炎、颞下颌关节病变、颈部脊柱脱位或骨折等。(二)小儿困难气道的评估1、病史1)有无插管困难的经历、气道手术史；2)有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；3)有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。2、体格检查1)检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中；2)检查张口程度：尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道；3)检查颈后仰程度：寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良；4)下颌骨和颚骨的形状大小，有无小下颌；5)检查口腔和舌，婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂，Mallampati 评分方法在小儿可能不适用，难以预示困难插管；6)喉镜检查：间接喉镜有助于评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施。(三)建立气道的工具和方法1、非急症气道：处理非急症气道应是微创。1)常规直接喉镜： Macintosh(弯型)和 Miller(直型)喉镜片；2) Bullard 喉镜和 Upsher 纤维光导喉镜：可间接看到声门；3)可视喉镜：如 GlideScope 视频候镜：可清晰显示声门影像；4)管芯类：①硬质管芯；②插管探条(Bougie)； 4)光棒(LightWand)5)可视硬质管芯类：如视可尼( Shikani)硬质纤维气管镜、Levitan硬质纤维气管镜等；6)喉罩(LMA)：经典喉罩(LMA-Classical，LMA-Unique)、双管喉罩 LMA-ProSeal，LMA-Supreme)、插管型喉罩(LMA-Fastrach)； 7)插管用纤维气管镜(FlexibleFiberopticIntubation)8)逆行插管：此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内。2、急症气道：处理急症气道的目的是挽救生命。1)面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道，必要时两人完成通气；2)喉罩：既可用于非急症气道，也可用于急症气道，紧急情况下，应选择操作者最熟悉置入的喉罩；3)食管气管联合导管(ET-Combitube)4)环甲膜穿刺置管：是声门下开放气道的一种方法，可用于声门上途径 无法建立气道的紧急情况。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死(致残)才是最大失败！(四)小儿困难气道处理１、麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理 困难气道 的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予 H2受体阻滞剂和静注胃复安。2、麻醉处理：与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滞。3、预估的困难气道1)麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法；2)先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当 SpO2降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧；3)尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道；4)喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩； 5)反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。如果不能插管必须保证通气!4、意外的困难气道1)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；2)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；3)对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；4)同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气(使用口咽或鼻咽通气道)，置入喉罩并通气。改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒； 5)采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气；6)考虑唤醒患儿和取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。5、注意事项1)选择自己最熟悉和有经验的技术。2)当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！3)通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。第三节临床麻醉监测指南【前言】临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因(10%)之一。我们没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉科医师可以通过加强监测，针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生。美国麻醉学医师协会(ASA)于1986年首先制定了麻醉期间的监测标准，此后全球各国麻醉学会都结合自己国家的国情制定了相应的监测标准或监测指南，并多次进行修改。为了提高中国临床麻醉质量，保障患者安全，减少麻醉意外的发生，降低麻醉死亡率，中华医学会麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合当前我国经济条件、医疗设备现状和麻醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测指南。【临床麻醉监测指南】鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配备参差不齐，中华医学会麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准；本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动。临床麻醉监测指南监测基本要求：麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。基本监测：氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。氧合：观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。通气：肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。循环：持续心电图显示、连续无创血压和心率，其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。扩展监测：可根据情况选择监测：尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。附注：(1)监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；(2)本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗；(3)在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断。麻醉患者从手术(监测)床搬到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅；(4)某些临床麻醉过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测；(5)任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断。【麻醉期间生命体征监测】(一)麻醉科医师1、在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有执业资格的麻醉科人员在岗。2、麻醉科医师交接班过程应有足够的时间，接班麻醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。3、特殊情况(例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等)麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作。4、在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下(如放射线)，麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。5、麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态(包括报警功能)，必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数，综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。(二)基本监测在麻醉期间，所有患者的氧合、通气、循环状态等均应得到连续的监测评估，必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。1、氧合氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。(1)吸入氧气浓度麻醉期间，应该根据患者的情况吸入不同浓度的氧，必须保证供气源正确。(2)脉搏血氧饱和度低通气、气道梗阻、循环异常、设备故障等最终会引起机体缺氧。麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2) ； 使用SpO2监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关， SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人 SpO2正常值为≥95%，SpO2在90%～94%为失饱和状态，<90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。2、通气(1)所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率，全麻患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常；(2)机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率，并使报警(包括气道高压、低压报警)功能正常。建议采用声光联合报警。正压通气时，气道压不宜低于10cmH 2O(防止通气不足或通气管路漏气)；不能高于35cmH2O(防止压力性肺损伤)。3、循环 (1)所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否缺血；(2)所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量；(3)所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间不超过 5min。低血压(通常收缩压<80mmHg)反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压(通常收缩压>180mmHg)反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。(三)扩展监测长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测，以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定。1、体温(1)在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测；(2)新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施；(3)对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测；(4)全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度，其与大脑温度接近；监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度，利于椎管内麻醉及镇静患者使用，但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响；皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是36.8℃～37.2℃，除非临床需要人工低体温，手术中的中心温度不应低于36℃。2、尿量可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注(与有效血容量和微循环有关)情况。术中尿量应维持 在1.0mL.kg-1.h-1 以上，必要时测定尿比重，了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测。3、有创动脉压通常经桡动脉置管，也可以经足背动脉置管测定有创动脉压，能实时了解动脉血压变化，也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力，动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。4、呼末二氧化碳分压全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02)，当采用PETC02监测时，应确保报警功能处于功能正常状态。PETC02的正常值为35mmHg～45mmHg，PETC02监测和呼吸 C02波型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能。5、中心静脉压临床监测中心静脉压( CVP)用来评估循环血容量及右心功能。对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者，须行 CVP 监测。CVP 正常范围为4～12cmH 2O(3~9mmHg)，小于4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足，大于15cmH 2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负荷。测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。6. 失血量监测机体正常的血容量对维持生命至关重要。外科手术时难免会有血液丢失，围术期机体失血量的评估极为重要，是围术期临床监测中不可缺少的一项内容。(1)失血量的评估表3-2失血量的评估表失血量的评估小量出血中度出血大量出血严重出血评估失血量(ml)400400~800800~1200>1600失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指数0.51>1>1脉搏(次/min)正常或稍快100~200>120，细弱触不到脉压(mmHg)正常<30更小小收缩压(mmHg)正常<90<600中心静脉压正常降低明显降低0尿量正常或稍少少尿无尿无尿末梢循环尚正常差衰弱不可逆(2)失血量的测定1)引流量、敷料重量测定法失血量(ml)=术中吸引瓶内引流量+纱布含血量+手术冲水量+其他引流液体量(如羊水、尿液、腹水、囊液)。引流瓶中引流量应该经量杯测定，纱布或敷料含血量即通过湿纱布或湿敷料重量与干纱布或干敷料重量差值换算得出，其血量按1g重量相当于1ml计算；2)红细胞压积测定法红细胞压积(Hct)正常男性为40%～50%，女性37%～48%。术中失血，由于机体自身的代偿机制或输液治疗，使血液稀释，红细胞压积常降低。根据Hct推算出的失血量可按下列公式计算：3)血红蛋白测定法①收集术中含血液的纱布、敷料等，清洗后测其血红蛋白(Hb)值，按公式计算：总之，麻醉科医师监测失血量应根据患者术前的整体状况(包括年龄、性别、肤色、口唇颜色)、术中生命体征的变化(包括MAP、HR、SpO2、尿量)及其Hb、Hct、血糖、凝血功能、电介质及其他特殊监测(CVP、SV、CO、EDV、PAWP、SVV、pHi)的结果等多方面进行失血量的综合评估。7、神经肌肉传导功能监测术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或存在电解质失衡患者以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者应进行神经肌肉传导功能监测。8、心排血量监测心排血量(cardiacoutput，CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，可反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力，指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。心排血量测定有无创和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测。静息CO正常范围是4L/min～6L/min，心指数(心排血量/体表面积)正常范围为2.5～3.5 L.min-1.m-2，SV为60～90ml。9、脑功能监测人脑的功能是最复杂和最精密的。围术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态，防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化是神经电生理监测，包括自发脑电和诱发脑电，如脑电图(EEG)、定量化脑电图(qEEG)，双谱指数(BIS)、脑电功率谱(PSA)、脑功能状态指数(CSI)以及诱发电位(听觉诱发电位和体感诱发电位)等。双谱指数是目前麻醉中应用最广的意识状态监测方法，BIS以0～100表示，BIS＜60表明患者意识消失，BIS<40表示麻醉过深。其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱(NIRS)、脑氧饱和度(rScO2)、经颅多普勒(TCD)、有创和无创颅内压监测(ICP)等。脑功能监测参照CSA已经制定的《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》。10、超声在临床麻醉中的应用食道超声(TEE)将超声探头置入食管内适当部位，从心脏的后方对心脏及大血管进行连续、无创检查，可对心肌舒缩运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监测。11、其他监测包括肺动脉压监测(见肺动脉导管临床应用指南)、凝血功能监测及其他血液生化监测等，根据临床需要必要时采用。第四节小儿术前禁食指南麻醉诱导时，患儿的保护性呛咳及吞咽反射受到抑制，可出现胃内容物返流引起误吸，甚至发生吸入性肺炎，严重者可影响气体交换，危及生命。有报道儿科急诊手术与择期手术误吸发生率分别为 1/373和1/4544，小儿误吸死亡率1/70000，误吸发生率新生儿及婴儿是儿童的10倍，小儿是成人的2倍。然而，如为防止误吸禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要哭闹、烦躁，严重时可出现低血糖或脱水。长期以来，小儿术前禁食的标准存有争议。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食南。【术前禁食的目的】1、减少患儿胃内容量及防止胃酸过低，避免围术期出现胃内容物返流而导致误吸。2、防止脱水，维持血流动力学稳定。3、防止低血糖。4、防止过度禁食禁饮所带来的饥饿、恶心呕吐和易激惹等不适感。【部分国家小儿禁食指南】参考ASA及其他国家麻醉学医师学会的禁食指南(见表3-9)，制定我国小儿术前禁食指南。表3-3部分国家小儿禁食禁饮时间(h)国家名称清饮料母乳非母乳/配方奶易消化食物不易消化食物ASA24668加拿大24668澳大利亚2468\新西兰2468\墨西哥24668英国24668北欧24468【我国小儿术前禁食禁饮建议】在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。它们对人体的作用不同，胃内被排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm 后，再通过幽门进入肠道，在肠道内进一步消化和吸收后排空体外。1、清饮料液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有清水、糖水及各种无渣的果汁饮料。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡(不加奶)。所有饮料均不含有酒精。研究证实术前2小时饮清饮料2~5ml/kg 是合适的饮用量。小儿术前2小时内饮用葡萄糖水、橘汁或苹果汁5ml/kg，胃内残留量很少， 60min 能被排空80%，90min可被完全排除。清水在胃内吸收的半衰期为15min。因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮清饮料时间为 2h。2、母乳母乳胃内被排空速度快于牛奶及配方奶，母乳胃内被排空的平均时间为 2.43h，可能是由于母乳中的蛋白成分低。但母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳婴儿胃内被排空时间有所延迟。建议术前禁食母乳时间为4h。3、配方奶与牛奶配方奶是指以乳牛或其他动物的乳汁以及其他动植物提炼成分为基本成分，适当添加营养素，包括核苷酸、必需脂肪酸等，能够提供婴儿生长与发育所需物质的一种人工食品。牛奶中含有蛋白质、脂肪、乳糖、矿物质及多种维生素。牛奶所含蛋白质高于人乳，并以酪蛋白为主，不易被婴儿消化吸收。牛奶所含脂肪主要是不易消化的饱和脂肪酸。配方奶与牛奶在以液体形式进入胃内后，成为液体和固体(凝块)，胃内被排空时间慢于母乳，应把禁食配方奶与牛奶与禁食固体等同对待。配方奶比牛奶胃内被排空要快些。不同配方奶的成分是不同的，如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃内被排空要快。建议术前禁食配方奶与牛奶时间为6h。4、固体食物胃内被排空的速度，脂肪类食物慢于蛋白类，而蛋白类食物慢于碳水化合物类。脂肪类固体食物(肉类、油炸类)在胃内被磨碎＜1mm时需要 3～4h，蛋白质类与碳水化合物类需要 2～3h，禁食时，胃液在不断地被分泌和排空，但在胃液中完全无颗粒需要6～8h。如果食物中含有高脂肪的物质，胃内排空速度减慢。建议术前禁食固体食物时间为8h(见表3-4)。表3-4我国小儿术前禁食禁饮时间建议(h)摄入种类禁食时间清饮料2母乳4配方奶6牛奶6固体食物8【小儿禁食注意事项】1、对于择期手术及接台手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。2、对下列误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，必要时可延长禁食时间，需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理。(1)严重创伤的患儿，创伤时间至禁食时间不足 6小时；(2)消化道梗阻患儿；(3)食管手术、食管功能障碍(如胃食管括约肌功能低下)患儿；(4)肥胖、困难气道患儿；(5)中枢神经系统病变(如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫)患儿。3、对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂(如雷米替丁1.5～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg)。 4、对于术前需口服用药的患儿，允许术前1～2小时，药片研碎服下后饮入0.25～0.5ml/kg 清水。第五节小儿术后镇痛疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：1、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。(1)视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS )患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(NumericalRatingScale,NRS)4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；图3-2疼痛数字等级评分2、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3脸谱疼痛评分表(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图3-4改良面部表情评分法3、行为学(包括生理学)评估根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。(1)CRIES (Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低 0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。 表3-5CRIES 评分表012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation(维持SpＯ２＞95％是否需要吸氧)否氧浓度<30％氧浓度>30％Increasedvitalsigns(循环体征)HR和BP<或=术前水平HRandBP较术前水平升高<20％HRandBP较术前水平升高>20％Expression(表情)无特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness(睡眠困难)无经常清醒始终清醒(2)FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)评分常用于2月~7岁患儿术后疼痛的评估。分值0~10分。表3-6FLACC评分表012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚Leg(腿)放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity(活动度)安静躺着，正常体位或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry(哭闹)不哭(清醒或睡眠中)呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability(可安慰性)满足，放松偶尔抚摸拥抱和语言可以被安慰难于被安慰在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：(1)不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如 CRIES 评分或 FLACC 评分；(2)任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性； (3)为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流；(4)按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。【镇痛药物及其应用】(一)局麻药1、常用局麻药(I)布比卡因布比卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%；(2)罗哌卡因罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表3-13：表3-7布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量单次注射最大剂量(mg/kg)持续输注(区域阻滞)最大剂量(mg/kg.h)婴儿20.2儿童2.50.42、术后局麻药镇痛方法局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。(1)局部浸润局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药；(2)外周神经阻滞适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；(3)硬膜外腔给药通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛。表3-8患儿硬膜外自控镇痛(PCEA)的局麻和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.065%~0.12%布比卡因0.065%~0.1%左旋布比卡因0.065%~0.2%氯普鲁卡因0.8%~1.4%舒芬太尼0.5μg/ml芬太尼2μg/ml吗啡10μg/mlPCEA方案首次剂量0.1~0.3ml/kg维持剂量0.1~0.3ml/kg.h冲击剂量0.1~0.3ml/kg锁定时间20~30min(二)阿片类药物1、常用阿片类药物(1)吗啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差别取决于孕龄和出生体重。给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。推荐剂量为：=1\*GB3①口服新生儿：80µg/kg/4-6h；儿童：200~500µg/kg/4h；=2\*GB3②静脉和皮下起始剂量：新生儿25µg/kg开始；儿童 50µg/kg开始，根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率：10~25µg/kg.h；=3\*GB3③病人自控镇痛(PCA)冲击剂量：10~20µg/kg，锁定时间：5~10min，背景剂量：0~4µg/kg.h；=4\*GB3④护士控制镇痛(NCA)冲击剂量：10~20µg/kg，锁定时间：20~30min，背景剂量：0~20µg/kg.h(小于5kg无背景剂量)。 (2)芬太尼芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。术后可小剂量冲击给药(bolus)镇痛。因为新生儿药物清除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。推荐剂量为：=1\*GB3①单次静脉注射0.5~1.0µg/kg，新生儿减量；=2\*GB3②持续静脉输注0.3~0.8µg/kg.h；=3\*GB3③PCA负荷剂量：0.5~1.0µg/kg；背景剂量：0.15µg/kg.h；单次冲击剂量：0.25µg/kg；锁定时间20min；最大剂量：1~2µg/kg.h。(3)舒芬太尼舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼 7~10倍， 脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，清除受肝血流的影响很大。=1\*GB3①单次静脉注射0.05~0.1µg/kg；=2\*GB3②持续静脉输注0.02~0.05 µg/kg.h；=3\*GB3③PCA负荷剂量：0.05~0.1µg/kg；背景剂量：0.03~0.04µg/kg.h；单次冲击剂量：0.01µg/kg；锁定时间15min；最大剂量：0.1~0.2µg/kg.h。配置时，1.5~2 µg/kg溶于100ml液体中，使用48小时，背景输注为2ml/h，单次冲击剂量为0.5ml。阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要的。(4)曲马多曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为 PCA的一部分，已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫痫样抽搐。推荐剂量为1~2mg/kg.4~6h ，静脉持续输注为 100~400µg/kg.h。2、阿片类药物的常用方法(1)PCA有关PCA的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛治疗专家共识。小儿自控静脉镇痛(PCIA)推荐方案见表3-9：表3-9PCIA的推荐方案药物负荷剂量(μg/kg)单次冲击剂量(μg/kg)锁定时间(min)持续背景输注(μg/kg.h)吗啡芬太尼舒芬太尼曲马多500.50.050.510-200.1-0.20.01-0.02100-2005~155~105~105~100-40.3-0.80.02-0.05100-400为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，使用镇痛药前给予抗呕吐药。(2)护士或家长控制镇痛(NurseControlledAnalgesia ，NCA)对年龄小于5岁及不能合作的患儿，可采取护士或家长控制镇痛的方法。此种方法可能需要较高的背景输注剂量(如吗啡20µg/kg.h)和较长的锁定时间(如30min)。NCA 时须更严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制。无论是PCA还是NCA，停止其镇痛的过程应遵循个体化的原则，停泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用 PCA的次数已明显减少。停止使用镇痛泵后必要时使用非甾体类抗炎药维持镇痛。(三)非甾体类抗炎药(NSAIDs)NSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物，此外还有抗炎的作用。联合