心衰住院病历及首程

第1次住院过敏药物：无入院时间：2011-01-2312:05姓名：XX职业：农民病历采集时间：2011-01-2313:37性别：女民族：汉族病历陈述者：患者家属年龄：82岁婚姻：丧可靠程度：可靠籍贯：XX县邮政编码：XXX身份证号：XXXX现在住址：XX县X村联系人姓名：与患者关系：—母子―患者联系电话：_135XXXXXXXX联系人电话：135XXXXXXXX联系人住址：XX县X村主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。月经生育史：12方1988.01.01,36年前闭经，月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常，营养一般，头颅正常.未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称,心律整齐,心率80次/分，未及杂音，两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分，脊柱生理曲度正常，四肢关节无畸形，无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.下壁心肌缺血入院诊断：中医诊断：疾病诊断：喘证症候诊断：气虚血瘀西医诊断:1.慢性心力衰竭原发性高血压病III期.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-2312:35 首次病程记录XX,女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常，营养一般，头颅正常.未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分，未及杂音，两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分，脊柱生理曲度正常，四肢关节无畸形，无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.中医辨证辩病依据:气行则血行，气虚无力推动血液运行，血行不畅，经络痹阻,清窍失于濡养，故出现突然头晕，精神不振，寐差;，脾气不健，胃气上逆，故出现阵发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉，舌质暗,舌苔白，亦为心气不足之征；因病人以喘证为主，故辩证为喘证.心气不足;该病属本虚标实，应以标本兼治为治则.西医诊断依据：老年女性，本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘BP160/110mmHg.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.神清，四肢肌张力适中，肌力正常，指鼻实验，轮替实验完成可.中医鉴别诊断:该病需与中风相鉴别，后者头晕,多伴口眼歪斜，肢体不遂，言语不清或失语,故不难鉴别.入院诊断：中医诊断:疾病诊断:喘证证候诊断:气虚血瘀西医诊断：1.慢性心力衰竭原发性高血压