新生儿医疗质量PDCA1

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第1页共14页生效日期2016年4月1日医疗质量管理（PDCA）课题名称：提高医务人员手卫生依从性科 室：新生儿科成立时间：2016年4月编号：东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第2页共14页生效日期2016年4月1日提高医务人员手卫生依从性标准预防是防控医院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和医务人员发生医院感染，手卫生是排在这些措施中首位措施。手卫生是指清除或破坏手表面皮肤微生物的方法，为洗手、手消毒或外科手消毒的总称。手卫生与医院感染之间的关系非常密切，是预防、控制和降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。。在医院感染的防控工作中，除标准预防外，还要根据传播途径的不同，采取额外预防措施，对医务人员，特别强调在对患者的诊疗前和（或）后应注意洗手或手卫生消毒。以避免疾病在医护和病人间的传播和交叉感染的发生。通过加强手卫生，可节约大量的卫生资源，手卫生有良好的成本效益。同时，由于加强手卫生，可减少医院感染的发生和医院感染的爆发。不仅可减少患者的痛苦，挽救患者的生命，减少患者的经济负担，缩短患者的住院时间有重要的意义。甚至关系到医院的生存和发展，具有较高的社会效益。医务人员的手卫生规范的管理，将使医务人员的手卫生的理念和措施发生重大的变革，并改变医院管理者、医务人员的手卫生意识，提高医务人员手卫生的依从性，为防控医院感染，保障患者和医务人员自身的安全起到重要作用。东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第3页共14页生效日期2016年4月1日.选题理由：新生儿是一个很特殊的科室，NICU患儿年龄小，抵抗力低，而护士需要同时护理几名患儿，更易造成交叉感染。我科医护人员手卫生依从性差，为提高医护人员手卫生依从性，我科于2016年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中。.成立专案改善活动小组小组成员有新生儿科的7名医生及护士组成，科主任担任组长，负责整个小组活动，监控医生及监控护士为小组活动的技术指导并负责监测活动过程的措施执行情况。7名医生及护士中，1名为副主任医师，2名为主治医师，2名为主管护师，2名为护师。活动包括选题、调查分析、设定目标、制定与实施措施、效果评价和总结等几个阶段。小组根据进程选择开会时机，对各个阶段的活动进行总结、评价。三、活动进度具体专案改善活动进度表如下：

东莞市常平医1院新野儿科件编号CPYY-NICU-ZL-01版本版次A/0医疔质量管理记录页码第4页共14页生效日期2016年4月1日活动i一划更月数 时间：工口1卜4-11至£口16-：1口-15过程7T1F3W4TOrrITE的fWWilW1ZH3W14W15UlimeW19wzoS21TZ2ff23睚4Plan主委选定P-H*«■计划拟,定现状把提■9B-+-«1目阪摭定…・・丽Do对第4定■■■■11I■)■■1对需窝施■■■：1■11HH11■■■■■■I■VH1■iiit卜eihlllfl!)■■■1■B■■■gCheck姓果确认19”.Act标准化■aJ--总咕与改进成果发言三分享备注 计划二 实施二东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第5页共14页生效日期2016年4月1日1、现行手卫生流程图如下:2、手卫生依从性低的原因专案小组自行设置调查表格，调查项目原因是：①未能熟悉掌握手卫生指征；②洗手设施不完善；③考核机制不完善；④新进人员培训不足；⑤工作忙碌，无时间洗手；⑥参加人员数量不足；⑦其他。全组组员作为调查员，监督医护人员每日手卫生情况，数据收集的时间为5-2至5-29，调查结果如下：

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第6页共14页生效日期2016年4月1日问题例数百分比累计百分比未能熟悉掌握手卫生指征2532.9%32.89%洗手设施不完善2026.3%59.21%考核机制不完善1418.4%77.63%新进人员培训不足79.2%86.84%工作忙碌，无时间洗手56.6%93.42%参加人员散量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合计76注：随机抽样300例，其中正确完善手卫生例数为224例，现况值为74.7%■■系列1T-系列2东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第7页共14页生效日期2016年4月1日五.目标设定根据柏拉图分析法的〃二八定律”，未能熟悉掌握手卫生指征、洗手设施不完善、考核机制不完善占77.63%，将此三大情况列为本次专案改善重点。结合小组成员组内评分（其中组员的能力是通过专业知识、沟通能力、配合度、科室人际关系方面进行评估，预计改善能力为79%）,计算目标值。目标值设定目标值=现况值+（1-现况值）x改善能力x改善重点目标值=74.7%+（1-0.747）x79%x77.63%=90.2%目标设定为至2016-10-16，新生儿科手卫生依从性从74.7%提高到90.2%。六.原因分析运用头脑风暴法分析新生儿科医护人员手卫生依从性差的原因

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第8页共14页生效日期2016年4月1日七.制定■对策实施对策——对策名称1、加强培训2、提高保护意识主要因素未能熟悉掌握手卫生指征改善前：1、没有提高医护人员自我保护意识2、相关知识培训较少对策内容：1、每季定期进行手卫生的培训及考核，经常性以各种方式现场提问，对策实施：实施者：全体医护人员负责人：蔡蕊、胡玉散实施时间:2016-7-14至2016-9-6实施地点：新生儿科

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第10页共14页生效日期2016年4月1日改善前：1、病区内无洗手台。2、医生办公室、护士站无干手、速十手消毒剂等设备。对策内容：1、向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对增加洗手设施提出具体建议。2、在配药室、护士站、医生办公室等增设干手、速干手消毒剂等设备。3、现有条件下保证每个床位每个区域配备有快速手消毒剂，方便医务人员取用，并每周检查保证在有效期内。 (c对策实施：实施者：全体医护人员负责人：科主任实施时间:2016-7-14至2016-9-6实施地点：新生儿科对策处置经过实施确认以上措施可行。1、新病区将每个病区内增设洗手台。2、在配药室、护士站、医生办公室等增设干手、速干手消毒剂等设备后医护人员可按手卫生指征要求及时完善手卫生。对策效果确认：洗手设施不完善引起未及时完善手卫生由改善前的20次下降至6次。10

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第11页共14页生效日期2016年4月1日对策三对策名称1、制定专科培训计划2、完善定期考核及奖惩制度主要因素考核机制不完善改善前:对策实施:1、完善培训后固定考核制度实施者：全体护士2、未参加考核及考核不合格无奖惩制度负责人：蔡蕊、胡玉散对策内容:实施时间：1、完善培训后固定考核制度实施者：全体护士2、未参加考核及考核不合格无奖惩制度负责人：蔡蕊、胡玉散对策内容:实施时间：2016-7-14至2016-9-61、每月科室进行自查、打分，计算出当实施地点：新生儿月医护人员手卫生合格率。2、根据考核制度对不合格人员做出一定11

东莞市常平医院新野帚^件编号CPYY-NICU-ZL-01^本版次A/0医疔质量管理记录页码第12页共14页生效日期2016年4月1日程度上的经济惩罚。对策处置:经过实施确认，以上措施可行。对策效果确认:程度上的经济惩罚。对策处置:经过实施确认，以上措施可行。对策效果确认:考核机制不完善由改善前14次下降至2考核机制不完善由改善前14次下降至2项目^善前统计