危重急症急救的临床思维

危重急症急救的临床思维南方医科大学珠江医院李奇林教授急救医学的特点是“急”，其实质是指病人发病急，病情变化急剧、需求急，医务人员抢救处置急，在“急”字前对急诊医务工作必须强调一个“准”，否则后果不堪设想。目前尤其重视发病后一小时内急救，即“生命黄金一小时”，以及接诊危重病症前10分钟的急救处理，即“生命白金10分钟”。临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取合适的紧急救治。目的：以抢救病人的生命，预防并发症,提高救治成功率降低死亡率和致残率。一把握危重急症的急救处理原则急诊中危重急症的急救，需要急诊医护人员在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出生命体征评估，施行最有效的急救处理，其原则如下：[一]危重急症的处理原则1．首先判断病人是否有危及生命的情况；2．优先处理病人当前最为严重的急救问题，急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命及最为严重的情况；3．去伪存真，全面分析及早明确病因；4．选择辅助检查要有针对性和时限性；5．对病情的估计要实事求是，向病人或家属交待病情应留有余地；6．急救工作应与其地科室医师充分合作；7．重视急救中的医疗护理文书工作；8．急救工作中加强请示报告。院前急救的原则：救命，不治病；处理成批伤病人或灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类。因此，熟练掌握现场急救方法是十分重要的。维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧；维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物；维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理；急性中毒的毒物清除；生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重；对症处理：多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。急救中的对症处理如：止痉、止痛、止吐、止喘、止血等。急诊病人转运时应防颠簸、防窒息、防出血、防继发伤，加强监护及有效的对症处理。二熟悉识别危重急症的主要病种与急救要点1．心搏，呼吸骤停及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率。尤其应注意以下几点：1）及时正确诊断心搏呼吸骤停；2）及时有效地徒手心肺复苏；3）及时正确的电击除颤；4）及时有效地进入高级生命支持；5）积极防治复苏后综合症。2．休克休克病人病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。要区别：1）过敏性休克；2）创伤性休克；3）心源性休克；4）低血容量性休克；5）脓毒性休克；6）神经源性休克。3．多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克。维持生命体征的关键点：1）保持呼吸道通畅是首要任务；2）快速控制显性出血，维持有效循环；3）注意神志变化，及时发现颅内高压症，及时处理。4心血管急症如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。以下致命性心律失常1）II、III度房室传导阻滞；2）频发室性早搏；3）室颤；4）快速房颤5）室上性心动过速要及时识别与处理。5呼吸系统急症如急性呼吸困难的及时识别与急救处理对病人预后十分重要。要及时识别1）肺源性呼吸困难；2）心源性呼吸困难；3）中毒性呼吸困难；4）神经精神性呼吸困难；5）血液性呼吸困难6．神经系统急症脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。7．消化系统急症消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的青年女性宫外孕破裂出血等致命性腹痛要及时诊治，同时要及时区别外科性腹痛与内科性腹痛。8．内分泌急症除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。9．昏迷是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症所致的昏迷是最常见，必须及时诊断与有效救治。同时要对肝性脑病；肺性脑病；糖尿病性昏迷：高渗综合症、酸中毒、低血糖；颅性昏迷：颅脑损伤、颅内炎症、颅内急性血管病变；危象：高血压危象、肾上腺功能减退危象、甲功减退危象、甲亢危象、垂体危象、重症肌无力危象进行及时区别与救治。三掌握危重急症诊断方法1．严密观察生命体征与评估生命体征状态，呼吸、血压、心电、血氧饱和度、神志，昏迷者应注意瞳孔变化；同时要观察病人的呼吸系统、心脏、肾脏、脑和肝脏的功能。严重动态观察病情变化可及时找出病因，形成有效的救治方案。2.病情判断原则：频死，即时有生命危险；致命性与非致命性；重→轻；器官性→功能性3.诊断方法：①简要紧急病史收集：询问要快而准确；②有针对性的体查：体格检查应重点放在与主诉相关的系统与部位；③必要的辅助检查要突出重点针对性强。四危重病急症的监测要点监测病情变化对抢救病人的生命是十分重要，它能及时发现异常情况，尤其是险情，给予及时有效的处理提供了重要依据，掌握危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值，一旦出现应立即分析与处理。1．循环系统监测：一般监测：呼吸困难和紧张程度，胸痛的性质和持续时间。心率、心律、心音和杂音的变化。肺部罗音增多或减少。水肿减轻或加重等。仪器监测：观察危重病心率、心律及ST、T变化。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分的严重心动过缓。传导阻滞的识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆心电图。循环功能监测：中心静脉压与血压关系的临床意义CVP血压临床意义低低血容量不足低正常心肌收缩不好，血容量有不足高低心功能不全，血容量相对过多高正常容量血管收缩，肺循环阻力增高正常低2.呼吸系统监测一般监测：注意病人呼吸困难和紫钳程度，肺部罗音增多或减少。重点监测的是：异常呼吸形成：哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿；紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折；浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭；叹息式呼吸一癔症过度疲劳，外周循环衰竭；蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻；鼾音性呼吸一昏迷；点头式呼吸一垂死；潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等；深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒。呼吸衰竭的类型根据动脉血气变化，将呼衰分为I型即低氧低碳酸血症和Ⅱ型即低氧高碳酸血症。泵衰一脑脊髓、N肌肉病变肺衰一小气道阻塞根据发病机制呼衰分4型氧合衰一肺动、静脉短路开放通气衰一气道阻塞3.神经系统监测：格拉斯哥计分法。（GlasfowcomaScale.Gcs）是评价病人昏迷程度的常用方法，根据病人的睁眼活动，语言反应和运动反应三项指标来记分。格拉斯哥对昏迷评定检查项目反应评分检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4言语反应回答切题5呼之睁眼3回答不切题4刺痛呼之睁眼2单音语言3不睁眼1呻吟声2运动反应遵嘱动作6不能言语1痛刺激后自然动作5（有目的动作）痛刺激能躲避4（无目的的动作）痛刺激肢体过屈3痛刺激肢体过伸2不能运动1注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，≤8分者为重症。尤其重要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底变化，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。仪器监测：包括脑电图、脑血流图、CT等。肾功能监测：一般监测：有无少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有无压痛、叩击痛以及尿潴留等。仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。5.肝功能监测：主要酶包括丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。6.血液系统监测：包括血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。7.水、电解质与酸碱平衡监测：包括血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结合力，尿素氮的测定，血气监测等。五用好危重病急症的抢救措施〈一〉善用处理危重急症的九大措施：1、保持呼吸道通畅，有效供氧；2、维护心脏功能，保持有效循环；3、防治肾功能衰竭；4、防治脑水肿，保护脑细胞；5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键；6、预防肝功能衰竭；7、调整水电解质、酸碱平衡；8、合理使用抗生素；9.注意营养支持；10.危重病症高血糖与胰岛素强化〈二〉处理好救治中八大问题：1.血管收缩剂与扩张剂的应用；2.止血剂与抗凝剂；3.高渗与低渗问题；4.高钾与低；5.胃肠黏膜保护与功能调整；6.胶体与晶体的合理使用；7.抗生素与机体免疫力；8.肠内营养与肠外营养；六掌握危重急症救治研究进展要点，适症应用1.心、肺、脑复苏：2005年心肺复苏指南新进展要点：（1）四早生存链：①早识别与呼吸；②早CPR；③早电击除颤；④早高级生命支持。（2）早期除颤以4分钟内和应用低能量双向波除颤；（3）重视早期有效通气，现场面罩球囊加压给氧；（4）心脏胸外按压频率100次/分；（5）现场CPR强调心脏胸外按压最重要，胸外心脏按压与人工呼吸比例30：2/单人、双人；（6）首选心肺复苏药物：肾上腺素+纳洛酮可提高心肺复苏率，阿托品合可达龙的应用引起关注；（7）注重早期脑的复苏。2.多器官功能障碍综合征的研究（1）重新认识DOMS：①十分重视N—内分泌—免疫这一轴心在发病机理中的作用；MODS发病中十分重视凝血机能混乱；MODS的死亡危险因素的研究；急性重度中毒致MODS。（2）关注中西医结合救治MODS：①“三症三法，菌毒并治”②清热解毒法的作用③活血祛淤法的应用④大黄防治MODS的研究（3）特异性免疫抗炎治疗（4）血液净化治疗4.猝死的研究（1）猝死的发病现状；全国每年发生猝死数十万人，其中意外死亡占17%，病死占2/3，心脏猝死占全部猝死比率的78%，心律失常是主要死因，QT处延长综合征是猝死不可复跳的原因。：①猝死的预测；②如何检出心律失常与预防用药；③对猝死病人的现场复苏现早期电击除颤。5.多发伤的救治（1）创伤病人死亡呈三峰值分布①即刻死亡：占50%，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。②早期死亡是第二个死亡高峰，约30%，多发于创伤后数分钟或数小时，死因多为颅内、胸部或腹部大出血。③后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和MODS。（2）多发伤救治成功的关键是伤后1h的黄金时间尤其是首诊10分钟的应急处理与严密的监护（3）重视绿色通道的建立6.对失血性休克的研究〈1〉用好控制外科学损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）：认为创伤早期施行简单的救命外科手术，进行损伤控制。可以挽救原来认为不可挽救危重患者。〈2〉熟悉严重创伤后的立即液体复苏问题：①、晶体液有利于创伤患者的复苏。②、代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害。③、白蛋白有可能增加病死率。④、血液或血浆可降低创伤患者的病死率。⑤、最重要是尽快手术止血和全血、血浆或成份输血。举例：突发呼吸困难伴低氧血症突发呼吸困难，病因繁多，是急诊常见的急症。处理程序与要点：1）应急处理：①精神支持；②合适体位；③畅通气道有效的氧疗。

2）应诊程序：①简要病史采集②重点体查③即刻监测脉搏、血氧饱和度。3）可逆