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文档简介

申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：金属与非金属矿山企业安全生产许可证申请书申请单位取证单位经办人联系电话填写日期国家安全生产监督管理局制

填写说明本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。

申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全员人数工商注册号登记日期登记机关主要负责人经济类型联系人联系电话取证单位名称地址主要负责人邮政编码联系人联系电话开采矿种矿山类型生产能力从业人数专职安全员人数采矿许可证发证机关证号投产日期设计服务年限投产验收单位验收文号申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字）：（单位盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（单位盖章）年月日

附件申请企业提供《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档：依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。企业负责人、安全管理人

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