气管插管困难和处理

气管插管困难和处理

气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/或气管内插管困难的临床情况

（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）

面罩通气困难

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉医师如无他人帮助用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%

正压面罩通气过程中

麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足面罩通气不足的征象紫绀、呼出气中缺乏CO2、通气量计无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常(与低氧血症和高碳酸血症有关)

喉镜窥视困难

用常规喉镜

不能看见声带任何部分

气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败

用常规喉镜试插3次以上方成功

用常规喉镜插管10min↑方成功主要原因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线

气管插管困难的预测

张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度>90°正常<80°颈部活动受限

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离>6.5cm

不会发生插管困难6.0~6.5cm插管会有困难<6.0cm不能经喉镜插管甲頦间距测量方法

下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸的长度>9.0cm

插管困难机率很小<9.0cm插管困难机率很高

Mallampatis试验（1983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验

Cormack

分级

(1984年)用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack

分级

Samsoon

评估

(1987

年)

Mallampatis

试验

Ⅳ

类

Cormack

分级

Ⅲ

级

几乎无法用喉镜完成插管

Wilson评分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿超越上门齿前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重因素

评分正常困难体重095%90%20.2%4%头颈最大屈伸度091%54%

23%24%下颌活动度092%38%20.4%28%下颌退缩097%58%20.2%10%

齿增长096%64%

20.4%12%

用喉镜窥视喉部结构分级(778例)分级窥视到喉部结构例数比例

1窥见到全部声门63681.7%

2窥见到一半声门10113.0%

3仅见杓状软骨293.7%

4仅见会厌101.3%

5不能窥见会厌20.3%

气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉

导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”

指探引导法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门指探引导法

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡颈前光斑

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门Sheridan中号导引管

喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%ABCD

纤维支气管镜引导法

经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管

纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管

逆行气管插管Waters方法（1963年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血、皮下气肿和声音嘶哑Shantha建议（1992年）经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨

食管封闭法将食管封闭导管置入食管充脹气囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻

正压面罩通气

气流自然进入呼吸道

联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm

处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊

经口置入联合导气管

小套囊注气

5~15ml

大套囊注气

75~100ml

管端进入食管经短管行肺通气

管端进入食管经短管行肺通气长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆经短管腔通气两肺有呼吸音

小结通过麻醉前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现少数临床检查正常的病人仍可发生插管困难应随时准备处理潜在性插管困难Thanksof第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄