规范管理抗菌药物促进临床合理应用

规范管理抗菌药物

促进临床合理应用2023/9/52卫生部门工作安排2011年4月初卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）2011年4月中旬卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发【2011】56号2011年4月25日卫生部合理用药电视电话会议（医政司）2011年5月6日卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议（马晓伟副部长）2023/9/53卫生部门工作安排2012年3月5日，2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案下发（卫办医政发〔2012〕32号）2012年3月25日，河南省卫生厅转发卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（豫卫医〔2012〕60号）2012年5月8日，《抗菌药物临床应用管理办法》下发，2012年8月1日起执行（卫生部令第84号）2012年5月15日，卫生部视频会，贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》，动员部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动2023/9/54卫生部门工作安排2012年5月24日，河南省卫生厅视频会，安排部署河南省抗菌药物临床应用管理办法贯彻落实2012年7月23日，河南省卫生厅下发《河南省卫生厅关于印发《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》的通知》（豫卫医[2012]158号）2012年8月7日，河南省卫生厅视频会，安排部署河南省《抗菌药物临床应用管理目录（试行）》落实2023/9/55卫生部门工作安排2013年5月6日，2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案下发2023/9/562013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动卫办医政发〔2013〕37号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2013年全国卫生工作会议精神、2013年卫生工作要点和三年活动工作安排，我委决定2013年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动。现将我委组织制定的《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，请遵照执行。各省级卫生行政部门（卫生计生委）和医疗机构要在认真总结前两年专项整治工作的基础上，按照2013年活动方案要求，巩固和扩大活动成果，科学制定本辖区、本机构工作方案，并认真组织实施。有关工作方案和工作情况及时报我委。联系人：马旭东、焦雅辉传

真子邮箱：mohyzsylc@163.com

国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年5月6日2023/9/572013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动活动目标

通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。2023/9/582013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动组织管理

国家卫生和计划生育委员会负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。各省级卫生行政部门（卫生和计划生育委员会）负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各医疗机构负责落实国家和省制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。

2023/9/592013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。国家卫生计生委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。2023/9/5102013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。各省级卫生行政部门要加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，尤其是县级医院相关人员培训，不断提高相关人员专业技术水平

2023/9/5112013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物临时采购报备情况进行合理性审核。

2023/9/5122013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。2023/9/5132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

2023/9/5142013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。2023/9/5152013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。

2023/9/5162013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门（卫生计生委）进一步完善本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通。努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的准确性和及时性，注重数据的统计和分析，加大公布、反馈和干预力度；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物

2023/9/5172013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

2023/9/5182013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。医疗机构要将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效进行总结，并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。

2023/9/5192013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。2013年是3年活动的最后一年，也是全面总结，研究建立长效工作机制的关键一年。各省级卫生行政部门（卫生计生委）和医疗机构要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督医疗机构落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。2023/9/520抗菌药物使用强度一、限定日剂量（DDD值）

WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将限定日剂量（defineddailydose，DDD）作为用药频度分析的单位。并给其下定义为：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。DDD是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。《中国药典》（2005年版）、《新编药物学》（第16版）DDD作为用药频度分析单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制。2023/9/521抗菌药物使用强度2023/9/522抗菌药物使用强度三、抗菌药物使用强度指标影响因素抗菌药物主要反映住院患者抗菌药物使用的频率高低，因此，所有可能增加抗菌药物使用的行为均会增加抗菌药物使用强度的指标，因此，抗菌药物应用指征、给药剂量、给药疗程、联合用药是影响抗菌药物使用强度的四个最主要因素，同时，此四项因素也是抗菌药物临床合理应用的主要反映指标，因此，抗菌药物使用强度一项数字指标已经融入了抗菌药物合理应用的主要内容，能够在很大程度上反映临床抗菌药物应用是否合理。因此，临床上要想控制抗菌药物使用强度达标，必须在四项影响因素上进行严格控制，没有抗菌药物应用指征的坚决不用抗菌药物，尽可能按照常规给药剂量进行治疗，避免超剂量给药，尽可能控制抗菌药物给药疗程，特别是外科手术预防性应用抗菌药物，应尽可能控制在24—48小时内，尽可能控制抗菌药物联合应用，无联合用药指征的，坚决使用一种抗菌药物2023/9/523抗菌药物使用强度部分抗菌药物品种的DDD值临床在用药中，对正常成年人尽可能参照此剂量给药，儿童和老年患者一般应减量应用，可根据实际情况确定。青霉素600万U

苯唑西林2g氨苄西林2g阿莫西林1g哌拉西林14g美洛西林6g阿洛西林12g阿莫西林/克拉维酸钾口服1g注射3g哌拉西林他唑巴坦14g头孢氨苄2g头孢唑啉3g头孢羟氨苄2g头孢呋辛3g头孢孟多6g头孢替安4g头孢曲松2g

头孢他啶4g头孢西丁6g头孢米诺2g

头孢泊肟0.4g头孢地嗪2g

头孢克肟0.4g头孢吡肟2g拉氧头孢4g氨曲南4g头孢哌酮舒巴坦4g亚胺培南西司他丁2g

美罗培南2g法罗培南0.8g比阿培南1.2g阿米卡星1g依替米星0.3g氯霉素3g罗红霉素0.3g克林霉素口服0.5g阿奇霉素口服0.3g注射0.5g去甲万古霉素1.2g万古霉素2g替考拉宁0.4g克林霉素注射1.8g甲硝唑口服2g注射1.5g磷霉素8g夫西地酸1.5g利奈唑胺1.2g复方磺胺甲恶唑6.08g左氧氟沙星0.5g环丙沙星注射0.5g莫西沙星0.4g两性霉素B35mg伊曲康唑0.2g氟康唑0.2g。2023/9/524抗菌药物临床应用管理办法（6章59条）第一章总则（1—6条）第二章组织机构和职责（7—14条）第三章抗菌药物临床应用管理（15—36条）第四章监督管理（37—48条）第五章法律责任（49—56条）第六章附则（57—59条）2023/9/525第一章总则第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。（目的）第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。（概念和范围）第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。2023/9/526第一章总则第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。2023/9/527第二章组织机构和职责第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。2023/9/528第二章组织机构和职责第十条医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。2023/9/529第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十四条卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。第二章组织机构和职责2023/9/530第三章抗菌药物临床应用管理第十五条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。2023/9/531第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第三章抗菌药物临床应用管理2023/9/532第三章抗菌药物临床应用管理第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。2023/9/533第三章抗菌药物临床应用管理第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。2023/9/534第三章抗菌药物临床应用管理第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。2023/9/535第三章抗菌药物临床应用管理第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第三十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。2023/9/536第三章抗菌药物临床应用管理第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。2023/9/537第三章抗菌药物临床应用管理第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。第三十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。2023/9/538第四章监督管理第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

2023/9/539河南省卫生厅关于印发《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》的通知豫卫医〔2012〕158号各直辖市卫生局，省直各医疗机构：为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）要求，我厅研究制定了《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（以下简称《目录》，见附件1），现印发给你们，并提出以下要求，请认真遵照执行。一、严格执行《目录》。《目录》共涵盖临床常用121个抗菌药物品种。各级各类医疗机构应当按照省卫生厅制定的《目录》，制定本机构抗菌药物供应目录，并于8月1日前向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2023/9/540河南省卫生厅关于印发《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》的通知豫卫医〔2012〕158号二、严格控制《目录》外抗菌药物使用。医疗机构应用《目录》以外的抗菌药物品种，应当有充分的循证医学证据，使用前应当按抗菌药物品规逐一填写《河南省医疗机构抗菌药物临床应用备案表》（见附件2），并报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。三、严格特殊使用级抗菌药物管理。医疗机构临床应用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊应填写会诊单（见附件3），会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。2023/9/541合理用药

根据不同的疾病和患者的具体情况选用适当的药物给予适当的剂量在适当的时间通过适当的途径适当的疗程达到治疗的目的。（三素一汤现象）2023/9/542学习内容一、抗菌药物应用概况二、抗菌药物临床应用指导原则

三、抗菌药物分级应用管理

四、喹诺酮类抗菌药物应用2023/9/543一、抗菌药物应用概况

抗菌药物概念

抗菌药物应用现状

抗菌药物滥用后果

2023/9/544抗菌药物概念抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。2023/9/545抗菌药物分类抗菌药主要分为β—内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类及单环酰胺类等）；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；氯霉素；糖肽类（万古霉素和替考拉宁）；大环内酯类等。抗菌药物的应用需根据各种药物的作用特点和不同的感染性疾病进行合理选择。2023/9/5462023/9/5472023/9/5482023/9/5492023/9/5502023/9/5512023/9/552抗菌药物应用现状（国内）

在政策上，国家抗菌药物临床应用指导原则04年10月9日颁布，对抗菌药物临床使用的基本原则、临床应用管理都提出了具体要求，同时对抗菌药物的作用特点、感染性疾病的临床治疗也提出参考意见。国家食品药品监督管理局在处方药与非处方药分类管理中规定，从2004年7月1日起，零售药店必须凭执业医师处方，才能销售，未列入OTC药品目录的各种抗菌药物，对抗菌药物的市场销售也作了一定限制，情况具有一定好转，但仍需进一步完善。

2023/9/553抗菌药物使用率

西方发达国家医院抗菌药物使用率平均为30%，美国为20%，英国22%我国1997年的调查三级医院为70%，二级医院为80%，一级医院为90%

2023/9/554抗菌药物使用率2008年上半年国家抗菌药物临床应用监测网数据显示，在全国参加抗菌药物临床应用监测164家大型医疗机构中（三级），住院病人抗菌药物使用率为71.3%，住院病人联合用药比例为34.3%，手术预防性应用抗菌药物比例为：Ⅰ类切口为98%，Ⅱ类切口为98.9%，Ⅲ类切口为100%，和国家相关要求差距较大，特别是Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物的使用率。

2023/9/555抗菌药物临床应用专项整治活动要求住院患者抗菌药物使用率60%，Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物使用率30%，抗菌药物使用强度40DDDs门诊处方抗菌药物使用比例20%急诊处方抗菌药物使用比例40%2023/9/556抗菌药物应用现状（国内）经过近几年抗菌药物的相关整治活动，抗菌药物的滥用现象得到一定扭转，但临床上不合理应用抗菌药物现象仍然广泛存在，特别是低一级的医疗机构更有愈演愈烈之势。

2023/9/557抗菌药物应用现状（国外）与我国抗菌药物的滥用现状相比，西方发达国家由于较早意识到抗菌药物滥用的危害性，管理严格，抗菌药物的生产和使用：国家控制，严格的配套监管措施和手段。发达国家在抗菌药物应用方面主要由国家控制抗生素的生产和使用；成立抗生素委员会，控制抗生素的购买；医院下发抗生素耐药卡，每天由临床药师审查抗生素处方，限制抗生素的使用；保护王牌抗生素。

2023/9/558抗菌药物应用现状（国外）丹麦是世界上抗菌药物管理最为严格的国家，对于抗生素由那家企业生产、生产什么样的抗生素以及如何管理使用，都有严格的规定和要求，比如说利福平不能作为外用点眼药，一旦哪个医生应用，就会被取消医生资格。澳大利亚早在20年前就由国家编写出版《抗生素治疗指南》，1999年已出版了第十版，该书也是世界卫生组织向各国推荐的抗生素治疗指南之一。2023/9/559抗菌药物应用现状（国外）美国的抗菌药物临床应用由国家疾病控制中心每年根据标准治疗指南等指标，对所有医院进行考评，并将结果向全社会公布。医院内有抗生素委员会对临床抗生素的使用进行指导和监控，在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多，一方面说明美国枪支管理的混乱，另一方面也说明了美国抗生素管理的严格。2023/9/560抗菌药物滥用后果

浪费了有限的社会卫生资源增加了病人的经济负担引起耐药菌株的大量产生大大增加了抗菌药物不良反应的发生率。2023/9/561细菌分类革兰氏染色法：细菌先经碱性染料结晶紫染色，而经碘液媒染后，用酒精脱色，在一定条件下有的细菌紫色不被脱去，有的可被脱去，因此可把细菌分为两大类，前者叫做革兰氏阳性菌（G+），后者为革兰氏阴性菌（G-）。为观察方便，脱色后再用一种红色染料如碱性蕃红、稀释复红等进行复染。阳性菌仍带紫色，阴性菌则被染上红色。2023/9/5622023/9/563细菌分类(依据革兰氏染色法)革兰阳性菌(G+):细胞壁较厚（20～80nm）主要是由肽聚糖和磷壁酸组成的，仅有一层结构，主要成分为肽聚糖，占细胞壁干重的50%～90%。在染色过程中，当用乙醇处理时，由于脱水而引起网状结构中的孔径变小，通透性降低，使结晶紫-碘复合物被保留在细胞内而不易脱色，因此，呈现蓝紫色；革兰阴性菌（G-）：细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高，当用乙醇处理时，脂类物质溶解，细胞壁的通透性增加，使结晶紫-碘复合物易被乙醇抽出而脱色，然后又被染上了复染液(番红)的颜色，因此呈现红色。2023/9/564细菌分类(G+):多数为球菌，如葡萄球菌、链球菌等；少数为杆菌，如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。多产生外毒素致病，主要成分为蛋白质，不耐高温，60。

半小时可破坏，对组织细胞毒性作用强，引起特殊临床反应如神经麻痹、心肌炎等，免疫原性强，甲醛处理后可制成类毒素，用于免疫预防。外毒素主要分为神经毒素、细胞毒素和肠毒素三类。（G-）：多数为杆菌，如大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌等，少数为球菌，如脑膜炎双球菌、淋病奈瑟球菌等。多产生内毒素致病，主要成分为脂多糖，耐高温，160。2-4小时可破坏，对组织细胞毒性作用较小，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克等共同效应，免疫原性弱，不能形成类毒素。2023/9/565葡萄球菌为G+菌，常堆聚成葡萄串状，多数为非致病菌，少数致病，是最常见的化脓性球菌，是医院交叉感染的重要来源，分金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌三种。其中金黄色葡萄球菌多为致病菌，表皮葡萄球菌偶尔致病，腐生葡萄球菌一般不致病。2023/9/566葡萄球菌致病性1．血浆凝固酶：能使含有枸椽酸钠或肝素抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质，致病菌株多能产生，常作为鉴别葡萄球菌有无致病性的重要标志。凝固酶和葡萄球菌的毒力关系密切。凝固酶阳性菌株进入机体后，使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被杀死。同时，凝固酶集聚在菌体四周，亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的作用。葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓，与凝固酶的生成有关。金黄色葡萄球菌为凝固酶阳性葡萄球菌，表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌2023/9/567葡萄球菌致病性2．葡萄球菌溶血素：多数致病性葡萄球菌产生溶血等。有α、β、γ、δ、ε五种，对人类在致病作用的主要是α溶血素。它是一种“攻击因子”，能使小血管收缩，导致局部缺血和坏死，并能引起平滑肌痉挛。α溶血素是一种外毒素，具有良好的抗原性。经甲醛处理可制成类毒素。3．杀白细胞素：含F和S两种蛋白质，能杀死人和兔的多形核粒细胞和巨噬细胞。此毒素有抗原性，不耐热，产生的抗体能阻止葡萄球菌感染的复发。4．肠毒素：从临床分离的金黄色葡萄球菌，约1/3产生肠毒素，可引起急性胃肠炎即食物中毒。与产毒菌株污染了牛奶、肉类、鱼是虾、蛋类等食品有关，并产生急性胃肠炎症状。发病急，病程短，恢复快。一般潜伏期为1～6小时，出现头晕、呕吐、腹泻，发病1～2日可自行恢复，愈后良好。5．表皮溶解毒素：也称表皮剥脱毒素，引起人类或新生小鼠的表皮剥脱性病变。主要发生于新生儿和婴幼儿，引导起烫伤样皮肤综合征。具有抗原性，可被甲醛脱毒成类毒素。2023/9/568肠杆菌科肠杆菌科细菌分布广，寄主范围大，人、动物、植物都有寄生或共生、附生、腐生，也可在土壤或水中生存，与人类关系密切。肠杆菌科细菌易于培养，繁殖快，分5族12属。2023/9/569肠杆菌科1、埃希氏菌族：埃希氏菌属、爱德华氏菌属、柠檬酸杆菌属、沙门氏菌属、志贺氏菌属等。2、克雷伯氏菌族：克雷伯氏菌属、肠杆菌属、哈未尼菌属、沙雷氏菌属等。3、变形杆菌族：变形杆菌属。4、耶尔森氏菌族：耶尔森氏菌属。5、欧文氏菌族：欧文氏菌属。2023/9/570肠杆菌科大肠埃希菌：为埃希菌属，G-杆菌，兼性厌氧，菌落蓝紫色，有金属光泽，条件致病菌，泌尿系常见肺炎克雷伯菌：克雷伯菌属，G-杆菌，兼性厌氧，有一般不致病，免疫功能低下时可引起呼吸道、泌尿系感染。2023/9/571非发酵G-杆菌不能发酵葡萄糖，需氧或兼性厌氧，条件致病菌，包括假单胞菌属（占70-80%，主要为铜绿假单胞菌）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等。2023/9/572非发酵G-杆菌铜绿假单胞菌：又称绿脓杆菌，假单胞菌科假单胞菌属，条件致病菌，分布广泛，易在创口形成绿色脓液而得名，专性需氧，无芽孢杆菌。不动杆菌：不发酵葡萄糖，不能运动，存在于人体皮肤、呼吸道、泌尿道等，条件致病菌，分为6种，最重要为鲍曼不动杆菌。嗜麦芽窄食假单胞菌：存在于水、土壤、动物体内，条件致病菌，主要引起呼吸道感染。2023/9/573细菌耐药的后果耐药菌株的产生（抗菌药物对耐药菌的选择作用），导致抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌株的产生速度。大量耐药菌的产生，使过去很容易控制和治疗的感染性疾病，现在变的越来越难以对付。比如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株，绿脓杆菌对哌拉西林等原来敏感的8种抗菌药物耐药性达52-100%。

2023/9/574MPC防突变浓度（MPC）概念：抗菌药物不规则应用，大部分细菌生长受阻，耐药菌被选择性扩增而耐药。MPC是防止耐药菌突变菌株被选择性扩增所需最低抗菌药物浓度。随药物浓度渐增，细菌存活量下降，第一次下降在MIC90（即药物抑制了大部分野生型对药物敏感细菌的生长）浓度继续增加，细菌维持相对稳定水平（存活者为药物选择出的耐药菌）当药物浓度达到一定程度，细菌存活量的二次明显下降，直至无细菌生长，此药物浓度阻断了最不敏感菌（耐药菌）生存，此浓度即MPC。2023/9/575细菌耐药的后果耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）除万古霉素等极少数药物外已经无药可治，20世纪50年代，欧美地区发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染流行使5000多万人发病，50多万人丧生，而且，这样的悲剧仍然在不断发生，并且越来越难以控制。

2023/9/576细菌耐药的后果世界卫生组织说，假如人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌”将会把人类带回到旧时代，即一些小小的感染也能致人死命。英国阿尔斯特特大学的麦加沃克教授曾发出警告：在过去的50年，由于医学界和农业（饲料添加剂）方面抗生素的滥用，导致许多抗生素失去了原有的疗效，（中国抗生素的人畜共用现象）

2023/9/577细菌耐药的后果麦加沃克教授宣称，抗生素的危机与艾滋病一样严重，在2015年以前，所有的抗生素可能都会成为无用的药物。由于抗菌药物的广泛应用，抗菌药物的耐药性已变得非常严重：各种动物饲料添加剂、水源污染、水果蔬菜以及医疗垃圾的随意排放，各种含抗菌剂的肥皂、牙膏、服装的应用都会破坏人体中有益菌与耐药性致病菌之间的生态平衡，促进耐药性细菌的生长。

2023/9/578MRSA现阶段，医院感染的监测重点为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌。MRSA一旦耐药，传播快，定植力强且不易清除，容易造成多脏器衰竭，损伤性的手术容易导致耐药，主要通过手来传播。自从1961年英国首先报道MRSA以来，世界各地相继发现，特别是进入20世纪80年代以后，MRSA感染来势凶猛，呈不断上升趋势，甚至引起医院内的爆发流行，已成为一种世界性的感染性疾病。

2023/9/579MRSA现在发现，社区感染中MRSA的比率不断上升并与医院感染呈正相关，这与携带者的增加、门诊治疗中二、三代头孢菌素类抗菌药物的广泛应用有重要关系，因此，MRSA的产生与抗菌药物的应用有密切关系，是细菌与药物抗争的结果，只有合理应用抗菌药物，才能保护我们自己。

2023/9/5802023/9/5812023/9/582MRSA万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰氏阳性菌特别是MRSA、MRSE和肠球菌具有强大的抗菌活性，作用优于所有其他品种，临床用于治疗严重的葡萄球菌和肠球菌感染。世界合理使用抗生素小组提出万古霉素是21世纪人类的救命稻草，全人类都要保护万古霉素，如果人类不重视保护万古霉素，人类将可能回到没有抗生素的时代，因此，世界各国必须重视MRSA和耐万古霉素肠球菌的监测。

2023/9/583ESBLs(超广谱β内酰胺酶)由质粒介导，可水解三代头孢菌素头孢他啶﹑头孢噻肟﹑头孢曲松及氨曲南。其活性可被酶抑制剂抑制。l肺炎克雷伯杆菌及大肠杆菌最易产生ESBL

2023/9/5842023/9/5852023/9/5862023/9/587ESBLs(超广谱β内酰胺酶)

治疗

①首选碳氢酶希类、加酶抑制剂

②第四代头孢部分有效

③对卡他霉素较敏感

④头孢西丁敏感，但应避免长期应用（易诱导耐药）

⑤克拉维酸可抑制其活性

2023/9/588常见耐药菌可选药物

1、MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、甲氧苄啶-磺胺、利福平2、MRCNS：万古、替考、利奈、利福平3、粪肠球菌：万古、替考、利奈、氯霉素、氨苄、磷霉素4、屎肠球菌：万古、替考、利奈、氯霉素5、铜绿假单胞菌：碳青霉烯类、头哌/舒巴坦、多粘菌素、丁卡6、不动杆菌：头哌/舒巴坦、米诺环素、多粘菌素、碳青霉烯类7、嗜麦芽窄食假单胞菌：甲氧苄啶-磺胺、米诺环素、多粘菌素2023/9/589抗菌药物不良反应抗菌药物引起的不良反应日益突出，据统计，在我国的180万聋哑儿童中约有100万是由不合理应用抗菌药物引起，并且还在以每年2-4万的速度递增（氨基糖苷类、万古霉素的应用及与其他耳毒性药物间的联合应用）。抗菌药物的滥用，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更严重的是，它把人们的健康置于了一个非常危险的境地！2023/9/590二、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性应用原则

抗菌药物的预防应用原则2023/9/591抗菌药物治疗性应用原则应用指征：抗菌药物用于细菌、真菌、放线菌、螺旋体、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物，这就要求我们在应用抗菌药物时要严格掌握适应症，对于发热原因不明，且无可疑细菌感染的患者以及单纯病毒感染性疾病，不能无原则地应用抗菌药物。（普通感冒、水痘及其他非感染性疾病）

2023/9/592基本原则有效控制感染，争取最佳疗效；注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株；预防和减少抗菌药物的毒副作用；密切注意菌群失调和二重感染；根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪费。

2023/9/593抗菌药物的选用在开始抗菌治疗前应及早确立感染性疾病的病原诊断如果病情紧急，在选取标本的同时，进行经验性治疗，一旦获得培养结果，则应根据药敏试验结果和病人情况对疗效不佳的患者进行用药方案调整，一般应针对性选择窄谱抗菌药物。（经验性用药对感染的可能致病菌分析不够，选药盲目；对药敏试验重视不够，留取标本不及时或根本不留取标本，单凭经验随意更换药物而不进行药敏试验。）

2023/9/594抗菌药物的给药方法要根据各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和动力学（吸收、分布、代谢、排泄）相结合的原则（PK/PD参数），正确掌握给药方法和给药剂量，力求在达到较好治疗效果的同时，减少药品不良反应的发生。

2023/9/595抗菌药物的给药方法β-内酰胺类抗菌药物半衰期短，同时又属于时间依赖性药物，抗菌药物疗效主要取决于T>MIC和AUC>MIC(时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好),当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用，因此，静脉滴注时要采用分次给药方案，既要防止消除过快达不到预定疗效，又要避免因单次给药剂量过高引起药物不良反应（青霉素脑病）。

2023/9/596抗菌药物的给药方法氨基糖苷类和喹诺酮类药物属于浓度依赖性药物，抗菌药物疗效主要取决于CMAX/MIC（该类药物的CMAX/MIC在8-10之间，临床才能达到较高有效率），因此，此类药物应用时应尽可能每日1次给药，特别是氨基糖苷类药物，其耳肾毒性与其谷浓度密切相关，每日一次给药，可降低其耳肾毒性。

2023/9/5972023/9/598抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图2023/9/599给药途径对于轻中度感染可接受口服给药者，一般提倡口服给药途径，应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染为确保疗效，可在初始治疗时给予静脉给药，病情好转时应及早转为口服给药，要尽量控制静脉给药方法，以避免可能引发的血管性疾病和对心脏的冲击。尽量减少抗菌药物的外用，特别是应避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药物，从而减少过敏反应的发生率和细菌耐药性的产生。2023/9/5100给药剂量在一般情况下要按照抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染（败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于大多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用较小剂量（治疗剂量范围低限），要尽量避免超剂量用药。

2023/9/5101更换药物抗菌药物品种不宜频繁更换，一般感染至少应观察72小时，重症感染一般观察48小时后疗效不明显或病情加重，可进行必要的更换。对于身体虚弱、免疫力低下的病人，在抗菌药物治疗同时，不可忽视必要的综合治疗，如局部引流和全身支持疗法等（同类药物间更换）。

2023/9/5102用药疗程一般细菌感染性疾病，经抗菌药物治疗后，体温正常、主要症状消失后72--96小时可考虑停用，特殊情况可根据病情而定（如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎等疾病常需较长疗程才能彻底治愈并防止复发）。氨基糖苷类抗菌药物因其耳毒性和肾脏毒性用药疗程一般不超过14天。对于用药疗程较长的病人，还要注意细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性产生，特别要警惕真菌感染的发生。

2023/9/5103联合用药原则单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，联合应用抗菌药物必须有严格指征，以二联为宜，一般采用广谱+窄谱的联用方式，3种以上药物联合应用仅适用于个别情况（如结核病），原则是能得到协同作用或相加的疗效，不增加毒副作用，减少和延缓耐药菌株产生，严禁无原则的随意联合用药，以防止造成机体自身菌群失调。2023/9/5104联用指征致病菌不明的严重感染；单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎）；单一抗菌药物不能控制的混合感染（如需氧菌和厌氧菌混合感染，两种以上病原菌引起的感染）；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（结核、深部真菌病等）；联合用药可减少一种药物剂量从而减少药品不良反应发生

2023/9/5105抗菌药物的预防应用原则一般情况下不主张以预防为目的而应用抗菌药物，特别是广谱抗菌药物。必须应用时要充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生和药物不良反应等多种因素。

2023/9/5106内科和儿科预防用药原则用药目的：一种或两种特定病原菌一段时间内患者原发疾病可以治愈或缓解者昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤和应用肾上腺皮质激素患者不宜常规预防性应用抗菌药物。

2023/9/5107外科围手术期预防用药

预防用药目的：防止可能发生的一、二种细菌引起的感染感染主要分为：手术后切口感染；清洁-污染手术或污染手术后手术部位感染（手术深部器官或腔隙感染）；术后可能发生的全身性感染。必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间以及抗菌药物抗菌谱、半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。

2023/9/5108SSI（术后手术部位感染）延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨武199817.82¥3232刘一新200210¥3368黎沾良200315¥1176*2023/9/5109手术分类根据手术污染程度可分为Ⅰ类手术（清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通的器官）Ⅱ类手术（清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及经这些器官的手术，如经口咽部手术、经阴道子宫切除术等）Ⅲ类手术（污染手术），不同类型手术是决定是否预防用抗菌药物的重要依据。

2023/9/5110基本原则Ⅰ类手术（甲状腺、乳腺、体表手术）通常不需要预防用抗菌药物，仅在少数情况下考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏手术；异物植入手术，如人工心脏瓣膜、人工关节等；高龄、免疫缺陷或营养不良等高危人群；糖尿病控制不佳者；恶性肿瘤放化疗中。Ⅱ类和Ⅲ类手术需预防用抗菌药物。需要注意，抗菌药物的应用不能取代无菌手术操作的清洁性和规范化。2023/9/5111围手术期预防性应用抗菌药物选择预防切口感染：针对金黄色葡萄球菌选药（一代头孢）预防手术部位感染或全身性感染:依据手术野污染或可能的污染菌种类选药（一代或二代头孢）2023/9/5112常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑2023/9/5113常见手术预防用抗菌药物表肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）2023/9/5114给药给药时机：一般手术前0.5-2小时内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。给药方法：手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可，如果手术超过3小时或失血量超过1500ml可在术中给予第2剂，使抗菌药物有效浓度覆盖整个手术过程和术后4小时给药疗程：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况延长至48小时。

2023/9/5115很多对照性研究表明，术前过早开始预防应用抗菌药物对预防感染并无疗效，反而容易引起耐药细菌感染。术后预防性应用抗菌药物随着用药时间延长，感染的发生率也有增高趋势。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染，用药1天者，感染发生率为0.84%，用药3天者，感染发生率为2.68%。2023/9/5116手术时间长短与用药对SSI的影响

Scher

观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hr2023/9/5117248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好（P>0.05）抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%2023/9/5118抗菌药物预防应用应注意问题短时间预防性应用抗菌药物优点：减少毒副作用；不易诱导产生耐药菌株；不易引起肠道菌群失调；减轻病人经济负担；减少护理工作量。抗菌药物局部应用冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不宜提倡，尤其是不应将日常全身性应用的抗菌药物用药伤口局部（诱导高耐药）。

2023/9/5119引流问题可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流应尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。

2023/9/5120三、抗菌药物分级应用管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

2023/9/5121分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

2023/9/5122抗菌药物临床应用分级管理目录

（征求意见稿）类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨苄西林替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦哌拉西林磺苄西林阿莫西林/氟氯西林阿莫西林/克拉维酸氟氯西林氨苄西林/氯唑西林苄星青霉素替卡西林美洛西林/他唑巴坦普鲁卡因青霉素

替卡西林/他唑巴坦青霉素V

仑氨西林氯唑西林

萘夫西林羧苄西林

舒他西林

呋布西林

双氯西林2023/9/5123抗菌药物临床应用分级管理目录

（征求意见稿）头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林头孢他啶头孢吡肟头孢呋辛(酯)头孢克肟头孢米诺头孢曲松头孢地尼拉氧头孢头孢羟氨苄头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/三唑巴坦头孢拉定头孢替安头孢曲松/舒巴坦头孢克洛头孢硫脒头孢他啶/舒巴坦头孢丙烯头孢唑肟头孢噻肟/舒巴坦

头孢西丁头孢匹胺

头孢泊肟头孢噻利

头孢哌酮头孢匹林

头孢噻吩

头孢孟多

头孢地秦

头孢他美酯

头孢尼西

头孢特仑酯2023/9/5124抗菌药物临床应用分级管理目录

（征求意见稿）头孢菌素类

头孢甲肟

头孢布烯

氯碳头孢

头孢呋辛/舒巴坦

头孢噻肟/他唑巴坦

头孢曲松/三唑巴坦

头孢他啶/舒巴坦其他β-内酰胺类

氨曲南舒巴坦

头孢美唑氟氧头孢

头孢替坦2023/9/5125抗菌药物临床应用分级管理目录

（征求意见稿）碳青霉烯类

厄他培南美罗培南

亚胺培南/西司他丁

法罗培南

帕尼培南/倍他米隆

比阿培南

帕尼培南

多尼培南氨基糖苷类阿米卡星依替米星奈替米星庆大霉素妥布霉素异帕米星链霉素大观霉素小诺米星

新霉素巴龙霉素

卡那霉素西索米星

地贝卡星

阿贝卡星

核糖霉素2023/9/5126抗菌药物临床应用分级管理目录

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