护理本科生临床实践中遇到的问题及心理状态的探索

护理本科生临床实践中遇到的问题及心理状态的探索

护理学科是一门临床应用广泛的学科，临床实践是护理教育的重要组成部分。护理专业学生(下称护生)在临床场所获得专业知识、技能和态度,并在临床场所中发展实践能力,因此临床实习期是学生学习的关键时期。目前国内多侧重于对本科护生临床实践的量性研究,很少有对其内心体验的质性研究。然而,人类的情感难以量化。量性研究并不能客观、全面地反映护生的真实感受,质性研究对护生的主观感受和世界观高度敏感,研究者可精心阐述她们对临床实践的真实体验,使护理教育者从更深层次理解和感受护生的内心世界。研究者通过与研究对象的互动,对其行为和意义建构获得解释性理解。本研究采用质性研究方法,探究护理本科生在临床实践中遇到的问题及心理状态。1对象和方法1.1研究对象的选取对象为2008年7月底同时进入山西省太原市同一家三级甲等医院实习的来自山西省的两所统招护理本科生,遵循自愿原则和知情同意原则,采取方便抽样的方法,选取65名护生为研究对象。其中男4名,女61名,年龄20-23岁。1.2经验的内涵结构以质性研究中的现象学方法为指导。现象学是一门探讨如何让事物以自己的方式呈现它自己的学问,其目的是要呈现“有意义的经验”的内在结构。所谓经验,就是由检验每日的生活而获得的实况,即“回到事物的本身”。现象学中的经验是指被研究者经过记忆、回顾所主观描述其所经历的经验,在本研究中即为护理本科生在日记中记述的和在反思小组讨论会上描述的有关临床实践的体验。1.2.1临床实践反思在护生进入临床实践前的岗前培训中,研究者为其做了一个约30min的反思日记书写方法培训。基本要求如下:①记录每周内印象深刻的与临床实践有关的临床事件。②通过这件事,你有何感想?你从中学到了什么?③重点记录自己掌握知识的思维过程和行为过程。④每篇反思日记字数500字左右。每周至少完成1篇反思日记。⑤每月举行1次约2h的反思小组讨论会,针对护生在临床实践中遇到的问题进行探讨。⑥向护生承诺研究中隐去其真实姓名,研究者和护生之间没有利益冲突,在日记中和反思小组讨论会上护生可以畅所欲言。1.2.2护生的讨论方法每月收集1次护生的反思日记,共收集了护生5个月的反思日记,剔除掉不合规定的,共计1100篇。每月组织1次反思小组讨论会,在讨论的过程中运用了Minichiello等提出的刺探和引导的方法,使护生更深入地表达出自己的思想、感受、担忧等,但研究者不主导会谈的内容和方向。在深入会谈时,研究者尽量做到避免对相关情景的诱导,避免研究者个人的价值观影响现象的理解和推理解释,尽量从护生的立场中分离出来深入研究情景,而不只截取1个片段。研究者把护生在讨论会上的发言详细记录。共有5次讨论会记录。1.2.3资料收集和分析在资料的分析中,采取了Colaizzi的关于现象学资料的7步分析法,包括:①仔细阅读护生的反思日记和讨论会记录。②析取有重要意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点,升华出主题概念。⑦返回参与者处求证。采用Beck的准则来评估此项研究的合理性、逻辑性和准确性,以保证研究结果的真实性和准确性。然后研究者按照一定的顺序和主题进行重构,并穿插研究者自己的洞见和反思,使最终形成的主题间具有一定的内在关联性。此外,在收集分析资料时还采取合众法,包括:①资料合众法,即在不同时间点和不同场所收集资料。②研究人员合众法,即由2名研究人员分析同一份资料。③收集资料方法的合众法,即会谈、笔录、日记。④分析资料的合众法,即连续、反复地分析资料,并不断与原资料进行比对。上述方法可提高资料的信、效度和分析、解释的合理性、逻辑性。最后,将整理后的资料返回研究对象处,核对资料的真实性。1.2.4经验与研究质量本研究的严谨度主要依据Lincoln和Guba提出的可信赖度的4个标准:①可信度:以建立被研究者的信任取得资料;研究者具有一定的经验。②推广度:共研究了65例个案,将所获得的丰富资料加以分析后,所形成的概念能推广至临床实践上应用。③可靠度:研究者亲自参与小组讨论并整理成文字资料,并经具有一定研究经验的第2名研究者核对;资料在不同的时间内收集。④可确认度:将所有原始资料、分析过程都予以保存;分析得到的主要概念和次要概念经由第2名研究者验证。2结果2.3主题2：知识和技能2.3.1操作2.2方法:灵活把握,善于钻头65名护生多篇幅的对临床实习所完成的每项操作都做了非常详尽的记录,甚至使用画图的方式进行了描绘。护生对待基础护理操作的态度是谨慎、小心翼翼甚至忐忑不安的。“许多基础护理操作虽然也见习过,但亲自操作还是第1次,感觉既兴奋又有一点胆怯。就拿输液来说,在老师示教几次后,再在老师的协助下,我终于完成了第1次输液操作,并且成功了,尽管在进针过程中手不停地发抖,很不熟练,但我心里还是很高兴的”。有些基础护理操作,看似简单,但真自己动手操作起来确有难度。“就拿配液体来说,看起来真的很简单,但当自己真正操作时才发现,每一个步骤都有困难,老师配完药治疗台上干干净净,而我弄得治疗台和药液包装上都是药液。”随着时间的推移,护生的记录有了变化,操作起来不再照本宣科,懂得了因人而异,“患者手上的肉很多,血管看不清楚,绑上止血带才看出来,我用食指感受了一下,血管弹性很好,只是血管很深,当时我就想,扎的时候针的角度要稍微大一点。想过之后,就按程序操作下去,扎进去以后,马上就见了回血。”渐渐的,护生提出了质疑,懂得了运用评判性思维,“教科书中,静脉穿刺进针的角度为20°,我查阅了相关文献,为达到容易进针,提高穿刺成功率,对一般患者穿刺选择45°或接近45°角进针,对指(趾)背侧静脉穿刺,选择0-15°角进针,对老年患者的静脉、浅小静脉,可选择35°角进针,增大进针角度可减轻疼痛。”“按照教科书上的拔针方法,患者大都叫痛,上网查了相关资料,拔出针头时再迅速按压针眼处。”并把新的拔针方法给予了阐述。可以看出,本科护生大多都能利用科学文献,善于利用网络资源为本专业服务。本科护生勤于思考,善于钻研也得到了体现,“每次甩体温计后手腕会特别疼,我就想,有没有一种溶液能使体温计在浸入其中后水银柱自动下降,并且最好还有消毒作用,这样既可节省时间又可提高工作效率。”本科护生所学的理论知识在深度和广度上都要优于专科学生,她们具有良好的科学素养,考虑问题非常审慎,但另一方面,动手操作起来也容易畏手畏脚,在知识技能掌握方面存在明显的认知失调。临床带教老师应多给予她们鼓励,丰富的理论知识,只有和临床实践相结合,才能为我所用,才能发挥出本科护生的优势。2.3.2小.护理教学查房、小.课堂,能让我学会运用到自己的方法,给他们以热情护生们在反思日记中,都提到了要理论联系实际,强调了总结、归纳、比较等学习方法的重要性。“我感到总结式的学习真的是很有好处,能帮助我取得不小的进步。”“在临床工作中,我们要善于发现问题,多问几个为什么,不懂的地方虚心请教,这样可以少走弯路。”护理教学查房、小讲课是近几年开展的临床教学项目,护生们对此都给予了积极的肯定,“通过这次的护理查房和小讲课,我学到了好多东西,巩固了对这一疾病的认识,系统掌握了一些东西,做到了既知其然,又知其所以然。”护生准备了资料,小讲课结束时,“出乎意料的是,老师和同学给了我很高的评价,那时的掌声我永远都不会忘记!她们说我的题材很好,而且讲解过程很有逻辑性,语音、语速也不错。我真的很高兴,更重要的是增加了我的勇气。由于我的性格有点内向,胆量也不大,很少在那么多人面前讲话,更不用说讲课了,而这次小讲课实现了一个突破,收获很大。”可见,小讲课和护理查房非常受同学们欢迎,也是同学们有优势的方面。2.43：情感体验2.4.1职业压力的怀疑进入临床后,护生记录下了对护士职业的体验。有的护生踌躇满志,“感觉和未来又接近了一步,我会努力做一名称职的护士,无愧于‘白衣天使’的称号。”有的护生表现出对护士职业工作压力的担心,“看着匆匆忙忙的护士们,我的将来也会如此匆忙吗?”过了最初的担忧,护生坚定的写下了这样的文字,“以前只知道‘工作’怎么写,但从不知道这字里行间穿插了这么多的‘奥秘’,的确,‘为人民服务’是每个医务工作者的职责,她们做的是如此彻底!我无悔我的选择!”当然,也有部分护生看到临床护理工作是如此繁琐,怀疑护理工作的价值。这提醒我们护理教育者,在专业教育方面,要帮助护生清楚地认识护理职业的真实情况,引导护生正确地认识自己,逐步构建职业框架,激励吸引护生加入到护士队伍中来。2.4.2对死亡的救赎65名护生在日记中都不同程度地谈到了对人生和生死的感悟。当护生第1次因胆怯、信心不足,放弃了给患者输液的机会时,护生在日记本中鼓励自己:“其实,人生有很多次机会,但不是每一次机会来临时,我们都能抓住。能不能把握住就要看我们有没有这个眼光,同时也需要一分勇气和自信。”在监护室,看到带教老师从容地为患者处理大小便,护生也克服了心理障碍,为患者做力所能及的一切,并把心灵感悟记载下来:“每天的生活节奏相同,细节决定一切,每个人的心态不同,态度决定一切。”在妇产科,“看到一个个可爱的小生命降临人世,我就有许多激动与兴奋,我突然间意识到母爱的伟大,以前只是听别人说分娩时疼、疼、疼,现在亲眼目睹了,才明白为了一个小生命母亲要付出多大的代价!”对生死,护生的情感体验主要是悲伤、无奈和迷惘。“无法忘记,当已经被怀疑为肝癌的患者,检查结果出来,只是炎症,由生到死走了一遭,是怎样的一种际遇——是辛苦半生白发苍苍的老人不用痛失爱子,一个妻子不用孤独守候自己的爱情,还是一个孩子摆脱了孤儿的悲剧命运,还是一个支离破碎的家庭得到了拯救?”在急诊室,看到医护人员虽尽力抢救,患者还是离开了人世,“人们都说我们是天使,我们是什么天使?天使的使命是什么?我不明白了。总之,象今天的场面,我只知道,不论天使能否将灵魂带往天堂,但一定是带离人世。因此,我莫名其妙的怀疑起我们怎么是天使呢?是那种天堂派往人间守护生命的使者吗?我糊涂了。”随着时间推移,在ICU病房,看到因车祸导致多处外伤的老人,“这还是我第一次见这血淋淋的场面,心中百感交集,选择了这份职业,同时也就选择了要面对这些,我准备好了吗?也许根本就不需要准备,心灵的承受力也是在这一幕幕的情景下逐渐成长起来的。”护生对人生、情感的体验是非常丰富的。可以这样认为,护生是一群充满理想、品格端正、个性鲜明的成年人,严谨的医学护理学专业教育养成了她们较为严密的思维习惯,但这并没有磨灭她们身上的年轻色彩,而是让这层色彩有了理性的光芒和凝重的味道。从反思日记来看,生死的意义困扰了相当多的护生,但程度深、持续时间长的负性情绪体验不利于护士的临床工作,且对护士的身心有害。护理教师不能期望护生与生俱来就拥有理智对待生死的能力,因此建议在进入临床实习的同时开设生死教育课程,对护生进行积极正性的引导。2.5“入口”的设置和6.来到手术室,护生们写到,“和影视作品中的一模一样,一切都那么井然有序,一切都那么新鲜刺激,连老师们穿手术衣都让我备感兴奋,看到老师有条不紊的工作,我觉得眼睛不够用了!”到了泌尿外科,“这里的工作环境很整洁,让人觉得在这样的环境中做事心情舒畅。”护生们给门诊候诊区的建议:“首先,建议在候诊区放一些轻音乐,并把电视机充分利用起来,这可以缓解患者的焦虑情绪。其次,希望缩短扶梯的修复时间。”护生还对某内科的管理提出了质疑,“每天的消毒棉签、注射器等用品,都严格定量,又怎么能保证无菌操作呢?护士办公室东西放得那么零乱,每次交接班都要花去大半个小时。”可见,本科护生善于评估环境,思想独到,临床护理工作管理者可多听听护生的看法,以不断改进工作。3讨论3.1临床护理能力的培养:“护患关系”的思想政治教育实践护理活动的实践证明,护理人员需要用70%的时间与服务对象及工作伙伴进行沟通。同时,在护理服务质量投诉中,70%的患者陈述护患关系不良是导致投诉的主要原因。护理沟通能力已成为护士的核心能力。因此,在护生的培养过程中,不仅要注重护理理论和操作技能,更要加强护生人文素质和人际沟通能力的培养。国外研究显示,人际关系(包括与患者、家属、其他工作人员、护士长等)是护生实习初期最主要的压力源。本研究中所有护生都多篇幅的写到了护患关系、护患沟通,也证实了护患关系确实是护生临床实践中主要的压力源。国外对护理人员要求的第一素质就是沟通能力,甚至认为与患者、同事、管理者的交流与沟通,比技术更重要。在护理课程设置上,国外的医学院校将人际沟通课程指定为学生的必修科目。在教学方法上主要有模拟教学法、录像和录音磁带教学法、小组制讨论、案例分析等。而国内“人际沟通”课程大多以课堂讲授为主,存在的主要问题是:学校的沟通技巧学习过于理论化,不能与真实的医疗护理实践相适应;沟通能力训练不足,理论与实践相脱节。国内有研究显示,反思性学习法和神经语言程序培训法可以显著提高本科护生的临床沟通能力。护理教育者应灵活运用多种教学方式,促进本科护生临床沟通能力的进一步提高。临床实习是高等教育的重要阶段,也是护生职业社会化的开始,实习教学中临床护理教师的榜样作用潜移默化地熏陶和影响着护生的人生观、价值观、职业道德,促进护生人文精神的内化。培养和弘扬人文精神应作为护理工作的主线,临床教师既是人文精神的承载者,又是人文精神的传承者,临床教师的人文精神体现在临床实践和教学中。因此,临床带教老师除了要拥有过硬的专业技能外,还应丰富自己的人文知识,提高自己的人文素养,为我们的护生树立可以效仿的榜样。3.2专业态度的影响因素护生进入实习后,往往面对4年来学习的有规则的护理学术理想与灵活、直觉驱动的临床实际不一致。学生认知失调可以包括对临床护理实践感到失望或认为护理学术理想贬值了。在临床实践中,我们发现本科护生进入临床实习后认知失调更加明显。吴美福和齐艳等的研究表明,护生实习期间的压力源总体为中等水平,其中“知识与技能”是护生主要压力源,体现在“担心处理患者紧急情况时能力的缺乏”和“担心所学知识不能满足患者与家属的需要”。姜小鹰等的研究显示,护生的学历与职业态度呈负相关,即学历越高职业态度越消极。原因是个体的受教育程度越高,对自我的期望越高。专业态度的影响因素是多方面的,包括学生自身特点、学校教育、临床实习等。护理教师应具备较为积极的专业态度,拥有丰富的知识,态度和蔼,使学生得到榜样示范。基础护理操作能力是护生毕业应该达到的基础实践能力,应采取措施,如早期护理见习和实习前操作技能培训等,降低本科实习护生在知识技能方面的认知失调。4护患沟通技巧的应用,培养护生的文学素质本研究运用质性研究的方法探究了65名本科护生临床实践中真实的心理感受及她们遇到的问题和困惑,揭示了她们进入临床后在人际关系、知识技能需求及其职业情感方面面临的压力现状,以及渴求专业情感支持的内心世界。本研究提示,护理教育者应加强本科护生人文素质和人际沟通能力的培养,增加对护生的了解和同理心。同时,建议护理教育者采取措施,降低本科护生在知识技能和职业情感方面的认知失调。努力为社会培养出技术一流、专业思想扎实、人文素养高的护理人才。2.1反思日记内容(表1)2.2主题1:人际关系在本次研究中,每名护生都多篇幅的写到了如今非常敏感的护患关系、医患关系,以及护患沟通技巧。2.2.1医患关系本科护生有6周的医疗实习,看到带教医生在为患者开处方时,总是为患者选择最实惠的治疗方法,并且反复教导实习生。护生写道:“我知道我们无力在短时间内改变医患关系紧张的现状,但我想绝大多数医务工作者都是有良心的,负责任的。只要我们做好自己,用我们的诚心、爱心、责任心,真诚的对待患者,就一定能被患者、家属、社会所认可,医患关系一定会缓和融洽。”护生们置身于被媒体渲染的沸沸扬扬、严峻的医疗大环境中,在课堂教学和实习前培训中被反复多次强调要重视护患沟通,被反复灌输“患者就是上帝”、“患者永远是对的”等为患者服务理念,对进入临床实践中的护生影响非常大。2.2.2护患沟通技巧在护理工作中,总会遇到一些态度恶劣,不讲道理的患者,大多数护生心中虽有不快,但都能利用“移情”成功化解。“我是护士,他是患者,我理应护理他。虽然他态度恶劣,但他始终是我的患者,而且他可能是因为当时不舒服、疼痛才那么恼火,或者本来说话就是那样”。在为患者进行一些对身体有侵袭性的护理操作时,如最常见的静脉输液,部分患者会拒绝护生的操作,护生也展现了一定的沟通技巧:“叔叔、阿姨,你就让我试一试吧,扎了这么久,我基本上没出过什么差错,如果我一针不能成功,决不给您扎第2针,马上按您的要求叫我的老师,好吗?”在患者态度不再生硬,犹豫不决时,微笑着补充一句:“我有信心,您给我这一次机会好吗?”此种情景,绝大多数患者都会接受护生为其操作。当然,患者中也有少数蛮不讲理、无理取闹、恶语相加的,护生们大都采取了默默忍受,把委屈埋在心底,然后把无奈诉诸于笔端:“我的尊严就那么由人践踏吗?可这是医院,他是患者,患者的一切就是我们的一切,我不可以任性,只能承受!”也有护生针对男家