2023卵巢子宫内膜异位囊肿患者提供最佳的生殖策略

2023卵巢子宫内膜异位囊肿患者提供最佳的生殖策略卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）约占子宫内膜异位症（EMs）的46%,呈进行性破坏卵巢储备功能、合并不孕、术后易复发等特性，约25%的女性不孕患者患有OMAo那么应该如何保护0MA患者的卵巢储备功能？如何为其提供最佳生殖策略？本文中，河北生殖妇产医院刘效群教授对OMA患者的生殖策略进行了详细的介绍。一、0MA对卵巢储备功能的影响0MA会降低患者的卵巢储备功能，使卵子数量减少、质量下降。一项纳入17项研究的荟萃分析显示：0MA患者的抗苗勒氏管激素（AMH）显著低于卵巢正常或患有卵巢良性囊肿的女性。更有相关研究显示：双侧或0MA直径大的患者较单侧及囊肿直径小的AMH更低；不经任何治疗的0MA患者，AMH会随着疾病的进展不断下降。0MA导致卵巢储备功能减退的机制0MA形成时通过拉伸皮质导致结构改变及血液循环障碍，使受累原始窦卵泡计数（AFC）下降。异位病灶中苗体激素的合成与代谢改变了卵巢的生理功能，进而影响卵巢储备功能。OMA患者的壁层颗粒细胞及卵丘颗粒细胞中凋亡因子高表达，细胞自噬活动增加，线粒体数目及ATP酶mRNA低表达，影响卵母细胞的质量。OMA囊液富含炎症因子、铁、活性氧及促溶酶等生物活性物质，抑制血管生成，使卵巢皮质纤维化，窦卵泡密度呈局灶性降低，维持窦卵泡生存的特异性间质丢失，使窦卵泡提前凋亡并影响卵泡的成熟。OMA患者的卵母细胞内16种基因的功能显著失调影响了雷体类激素的代谢、生物合成、氧化应激反应及细胞生长调节等多种通路，对卵子质量均会产生负面影响。异位囊肿的内膜泌乳素（PRL）分泌增加，高水平的PRL直接渗入卵泡液中，抑制卵泡成熟。OMA卵泡液的改变，会破坏卵冠丘细胞的功能，从而损害卵母细胞的质量。二、OMA对生育力的影响1、盆腔粘连：影响排卵、拾卵及卵子输送；2、卵巢储备功能及卵子质量下降；3、av33、LIF、HOXA-10、钙黏素等表达均下降，影响子宫内膜容受性；4、腹水中高度活化巨噬细胞分泌白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等免疫细胞因子，对卵子、精子、受精卵和胚胎均有负面影响；高浓度前列腺素，刺激子宫收缩及输卵管异常蠕动，受精卵到达宫腔的时间与子宫内膜不同步，导致种植率下降；5、由于痛经、性交痛，导致同房频率及质量下降。三、OMA合并不孕症的生殖策略（-）治疗争议目前，OMA合并不孕症的治疗方法主要包括手术、辅助生殖技术（ART）和药物治疗，但治疗最优选择尚存在争议。有专家认为，腹腔镜囊肿切除是首选的一线治疗，术后可缓解疼痛、提高生育率（＞50%）。手术指征需要综合考虑患者的年龄、症状、短期内是否有妊娠意愿、手术史、是否有ART指征等;也有专家认为，OMA囊性结构与正常卵巢组织之间没有囊壁，每次手术都有破坏卵巢储备功能的风险。因此，首选缩短妊娠时间的治疗，手术和IVF成功率相似,后者有望更早取得成功；有专家提出，IVF应该是治疗OMA合并不孕症的首选,IVF前明确诊断可提供更好的受孕机会。除有干扰患者目前生活的疼痛、超声发现囊肿的快速生长或恶性肿瘤的超声特征时，IVF前不应进行OMA手术。（二）OMA管理8项指南回顾性比较、ESHRE及中国指南提出：1、腹腔镜囊肿切除术在降低痛经、性交困难、囊肿复发和需要进一步手术干预方面优于引流；囊肿切除或消融术会降低卵巢储备功能，对生育力有负面影响，较大、复发或双侧0MA的风险更甚，因此建议术前检测AMH。消融术是二线治疗，原则上不推荐药物治疗，GnRH-a可作为IVF或手术前的降调治疗。2、影像学结果阳性和/或经验性治疗不成功，综合考虑疼痛、年龄、手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备功能和EFI,可以选择腹腔镜手术进行诊断和治疗。3、腹腔镜囊肿剥除术是0MA诊断的〃金标准"和首选治疗方式，但术后影响患者的卵巢储备功能和生育力，对术者要求高，需要注意止血方式的选择。4、成功的手术不仅需要切除异位囊肿，还要维持卵巢功能和未来的生育潜力。5、0MA的管理已向更加保守的方向发展。6、疑似EMs合并不孕，尤其是0MA,建议评估卵巢储备功能后行宫腹腔镜联合手术，术中尽量保护卵巢功能；复发性0MA合并不孕，不主张反复手术，建议直接行IVF-ET;>35岁、男方精液异常、配子运输障碍或有其它ART适应证，疑似0MA,建议直接行IVF-ET。7、ART治疗不会加重EMs的症状、进展或复发。未计划妊娠，术后建议长期激素治疗，是疼痛及相关症状复发的二级预防。8、0MA对卵母细胞质量和数量产生负面影响，但不影响接受IVF/ICSI患者的妊娠结局。在IVF/ICSI前，手术切除0MA可以部分改善卵母细胞的成熟度和受精率，但不影响妊娠结局，反而对卵巢储备功能产生不利影响。（三）生殖策1、单/多发（单/双侧/直径小）OMA、年轻、输卵管通畅者，期待自然妊娠或AIH;2、单/多发（单/双侧/直径大）OMA、年轻/卵巢储备功能好/疼痛者，可以考虑手术，需要保护卵巢的皮质，术后尽快妊娠，不建议术后长时间应用GnRH-a;3、单/多发（单/双侧/直径小/大）OMA、＞35岁/DOR者，先采取IVF,进行全胚冷冻，依据是否疼痛、实验室指标等决定是否进行手术或穿刺,移植前应用GnRH-a可抑制异位病灶、降低CA125等指标，择期进行冻融胚胎移植（FET）,如各项检查指标正常，可选择自然周期（NC）或人工周期准备（HRT）子宫内膜后行FET;4、囊肿＞4cm或输卵管积水,且存在DOR者,先行IVF,全胚冷冻后，进行手术或输卵管栓塞术，应用GnRH-a降调/自然周期/HRT准备子宫内膜后再行FET;5、复发OMA，且囊肿直径大者，先穿刺减压再行IVF,全胚冷冻,GnRH-a降调节后行FET,谨慎再次手术。小结腹腔镜手术是OMA一线治疗，可以明确诊断，以及对生育力进行评分。依据年龄、卵巢储备功能情况、疼痛等决定是否行腹腔镜手术，术中应保护病灶邻近的卵巢组织，注意凝血方式的选择。ART对存在DOR、高龄、手术复发、生育力评分较低等ART指征者是首选，可以缩短妊娠时间，无