高危新生儿的识别与处理

高危新生儿的识别与处理一、出生后的初始检查与分类【初始检查】1、评估呼吸系统（婴儿必须保持安静）；2、听呼吸音、数呼吸频率：是30~60次/分？如果呼吸加快重新计数；3、观察吸气时胸部有无吸气性内陷；4、观察运动：是否正常且对称？5、观察先露部：是否有肿胀或挫伤？6、观察腹部苍白否；7、观察有无畸形；8、感觉语音是否正常？9、感觉体温：如果过凉或过热，测量体温；10、给新生儿称重，确定与胎龄的关系；11、婴儿一般情况：外貌、性别、发质、营养、神志、反应、肌张力、活动情况、肛门、外生殖器等。【检查重点】Apgar评分：对有呼吸、循环抑制表现者立即进行复苏。新生儿Apgar评分标准体征评分标准总分0121分钟2分钟3分钟皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢青紫全身红心率（次/分）无＜100＞100刺激反应★无皱眉，有些动作咳嗽、喷嚏哭肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动佳呼吸无浅慢、不规则、哭声弱正常，哭声响亮5项评分相加的满分为10分，总分8~10分为基本正常，4~7分为轻中度窒息，0~3分为重度窒息。用吸引球或导管插入鼻孔或弹拍足底。窒息时各项指标的消失顺序依次为：颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、颜色、呼吸、肌张力。2、判断羊水：有羊水粪染，无论程度均在婴儿呼吸之前吸净鼻、口、咽部，必要时婴儿无活力进行气管内吸引。3、失血、休克表现：紧急复苏循环。4、周围循环灌注情况判断：有无心律异常、苍白、青灰、毛细血管充盈时间。【分类】1、按胎龄分：足月儿（fullterminfant）：37周＜出生时胎龄＜42周（260天~293天）；早产儿（preterminfant）：出生时胎龄≤37周（≤259天）；过期产儿（postterminfant）：出生时胎龄≥42周（≥294天）。2、按出生体重分：正常出生体重儿：2500克≤出生体重≤3999克。低出生体重儿：出生体重＜2500克。极低出生体重儿：出生体重＜1500克。超低出生体重儿：出生体重＜1000克。巨大儿：出生体重≥4000克。3、按出生体重与胎龄关系分：适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10~90百分位；小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下；足月小样儿：胎龄已足月，但体重＜2500克；大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上。4、按出生后周龄分类：早期新生儿：指出生后1周内的新生儿；晚期新生儿：指出生后2~4周的新生儿。二、胎龄评估出生体重小于2500克，生后3天内住院的新生儿，应常规进行胎龄评估（assessmentofgastationalage）。胎龄是指胎儿在宫内的周龄或日龄。新生儿的胎龄通常按孕母的末次月经期计算，但如母亲末次月经期难以确定，则需要通过某些方法进行胎龄评估。目前国内常用的有石氏的简易评分法及新修订的Ballard法。【评估方法】高危儿是指已发生或可能发生危重疾病需要监护的新生儿，主要包括极低胎龄体重和出生时或生后不久出现严重病症的新生儿。根据国内外疾病诊疗标准，凡有下列情况之一的新生儿定义为高危儿：1、胎龄＜37周或＞42周；2、出生体重＜2500g；3、小于胎龄儿或大于胎龄儿；4、各种原因引起的缺血、缺氧性疾病（肺内或肺外原因所致）；5、出生后Apgar评分0~3分；6、产时感染；7、高危妊娠；8、手术产儿；9、新生儿兄弟姐妹有严重的新生儿期死亡史或母亲有2个以上胎儿死亡史者；10、其它如损伤性疾病、意外等。【高危因素】高危因素可分为母体因素、分娩因素及胎儿因素。1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心、肺、肝、肾疾病，血液病，糖尿病，结核病，内分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病，有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。2、孕母高危因素：如年龄超过40岁或小于16岁，有妊娠并发症如高血压、心脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少症等；羊水过多或过少；胎盘早剥出血；羊膜早破和感染。3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。新生儿危重病例评分法入院分值病情1病情2检查项目测定值月日月日月日＜80或＞180444心率（/min）80~100或160~180666其余101010血压：＜40或＞100444收缩压（mmHg）40~60或90~100666其余101010＜20或＞100444呼吸（/min）20~25或60~100666其余101010＜50444PaO2（mmHg）50~60666其余101010＜7.25或＞7.55444pH值7.25~7.30或7.50~7.55666其余101010＜120或＞160444Na+(mmol/L)120~130或150~160666其余101010＜2或＞9444K+(mmol/L)2~2.9或7.5~9666其余101010＞142444Cr(umol/L)88.4~142666其余101010＞14.3444或BUN(mmol/L)7.1~14.3666其余101010＜0.2444血细胞比容0.2~0.4666其余101010腹胀并消化道出血444胃肠表现腹胀或消化道出血666其余101010注：（1）分值：90分为非危重；70~90分为危重；＜70分为极危重。如缺一项总分为90分，分值81分为非危重；63~81分为危重；＜63分为极危重。（2）选24小时内最异常检测值进行评分。（3）首次评分，若缺项（≤2分），可按上述标准折算评分。如缺2项，总分则为80分，分值＞72分为非危重；56~72为危重；＜56分为极危重（但需加注说明病情，何时填写）。（4）当某项测定值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便，可按测定正常对待进行评分（但需加注说明病情、时间）。（5）不吸氧条件下测PaO2.（6）1mmHg=0.133kPa.【新生儿危重病例的单项指标】凡具有下列指标的任何一顶，可定为危重新儿病例：1、凡需行气管插管机械辅助呼吸或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动，房室传导阻滞（二度II型以上）、心室内传导阻滞（双束枝以上）。3、有弥散性血管内凝血者。4、反复抽搐，经处理24小时以上不缓解者。5、昏迷，弹足5次无反应者。6、体温≤30℃或＞41℃者。7、硬肿面积≥50%。8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）.9、高胆红素血症有换血指征者。10、出生体重≤1000g者。四、新生儿病史采集和体格检查新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。在病史采集和体格检查中，应尽量做到迅速、准确、全面。遇到急症病例，应先获取最关键的病史和体检资料，及时紧急处理，待病情平稳后再详细询问病史，进行全面体格检查，以免贻误抢救时机。【病史采集】1、一般项目包括：①姓名，不少新生儿未取名，应注明母亲姓名，如陈××之子，张××之女；②性别；③入院日龄，要准确记录实际日龄，生后72小时内应精确到小时。④种族；⑤籍贯，要写父亲祖籍，特殊情况时要问母亲祖籍；⑥入院时间。要准确记录年、月、日、时；⑦父母姓名；⑧家庭住址及电话号码，应详细到门牌号、以便患儿病情变化时联系；⑨提供病史者；⑩住院号。2、主诉系促使患儿就诊或转诊的主要原因，主要包括症状及伴随症状的发生部位及时间经过。3、现病史为现患疾病的详细经过。在采集病史中，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其它症状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，即使家长未提到，也应主动询及和记录，力求准确、全面。内容包括：①起病时间、地点、方式；②症状性质：诱因、部位、严重程度、频度与时间规律、伴随症状等；③疾病经过：发展、变化、加重或减轻的因素；④治疗经过：初步诊断、治疗措施、治疗地点、治疗效果、应用的药名、剂量、给药方法等；⑤出生情况：对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿变化情况，有无胎膜早破，分娩方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，Apgar评分、复苏方法和过程等；⑥一般情况。4、过去史①胎儿期疾病；②出生后患病情况。5、个人史包括：①出生史：包括胎龄，胎产次，出生时间，出生时体重，有无胎膜早破，有无宫内窘迫，方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，母亲是否用过催产素、镇痛剂、麻醉剂，生后Apgar评分，如有窒息，应详细询问复苏方法和过程；②喂养史：开奶时间、乳品种类，喂养方式、方法及奶量；③母孕期疾病史：母亲是否有妊娠合并症以及用药情况；④既往疾病史：患儿此前患过的疾病；⑤预防接种史：主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接种日期。6、家族史①父母的年龄，健康状况，文化程度，工种（是否接触有害物质），经济状况，居住条件，烟酒嗜好，是否近亲结婚；②患儿同胞兄姐的情况，患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因；③父母双方家族成员有无遗传性、先天性及过敏性疾病史。【体格检查】新生儿在生后24小时内应进行全面的体格检查。安静时很容易听诊心脏和肺部，应保持听诊器温暖以避免听诊时患儿哭闹。1、生命体征（1）体温：新生儿正常体表温度为36.0~36.5℃，正常核心（直肠）温度为36.5~37.5℃。（2）呼吸：新生儿正常呼吸频率为40~60次/分。（3）血压：与胎龄、日龄和出生体重有关（如下表）。（4）脉搏：正常新生儿脉搏是100~180次/分（清醒时为120~160次/分，睡眠时这70~80次/分）（如下表）。健康新生儿受到刺激时心率增快。2、测量并记录体重、身长、胸围，必要时进行胎龄评估。3、一般情况观察外貌，发育，营养状况，头部外观，面容，面色，神志，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位，活动情况。4、皮肤及皮下组织在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄疸、发绀、潮红、广泛瘀伤（瘀斑）、发灰或花纹、广泛黑色素沉着等；有无皮疹，如粟粒疹、中毒红斑、念珠菌皮疹、单纯疱疹、新生儿痤疮、暂时性脓包性黑色素沉着症等；触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，如早产儿皮肤薄而透明，过期产儿皮肤较厚如羊皮纸样，小于胎龄儿缺少皮下脂肪，皮肤多皱等；有无水肿。5、头部观察大小，头型是否正常，有无产钳或胎头监测电极所致的挫伤，注意触诊有无明显的颅骨骨折、软化（乒乓球感）、颅骨缺损和脑膨出。用食指平放头顶从后向前滑动，触诊囟门大小及紧张度。前囟门过大多见于先天性甲状腺功能低下、先天性佝偻病、骨骼发育异常（如成骨发育不全、低磷酸酶血症）等；前囟过小多与甲状腺功能亢进、小头畸形有关；前囟隆起多见于颅内压增高、脑膜炎、脑积水、颅内肿瘤等，前囟凹陷见于失水。6、颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼畸形；触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状腺肿大，有无甲方状舌骨囊肿。7、面部注意有无先天畸形，鼻、口腔和下颌形状是否正常，注意有无眼距过宽或耳位过低。观察有无面肌的微小抽搐，有无面神经麻痹。8、耳朵注意其形态、位置有无异常，耳位过低常见于各种先天畸形。耳前的乳突刺瘤常见，多为正常。毛状耳多见于糖尿病母亲婴儿，9、眼睛用检眼镜检查有无红色光反射。先天白内障时可有晶状体混浊和光反射消失，常需要眼科专家早期进行评估。巩膜正常是白色的，早产儿由于巩膜较足月儿薄，故呈淡蓝色。如巩膜呈深蓝色，应除外成骨不全。Brushfield斑多见于Down综合征。创伤性分娩时可见结膜下出血。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现。10、鼻如怀疑单侧或双侧后鼻孔锁时，应下鼻胃管证实。若双侧鼻后孔闭锁时，患儿出现严重的呼吸窘迫。鼻翼扇动提示呼吸窘迫。黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能。11、口腔检查软硬腭可以发现有无腭裂存在。舌系带过短常需外科手术治疗。小下颌、下颌萎缩、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些综合征的部分表现，如巨舌提示先天性甲低，知前突提示Down综合征。唾液过多伴呛咳提示食管闭锁和食管气管漏。鹅口疮提示白色念珠菌感染。12、胸部观察外形，是否对称，不对称的胸廓常提示张力性气胸；有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等；有无骨折。13、肺视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变，呼吸急促、呼吸费力、吸气性三凹征、呼气性呻吟提示呼吸窘迫。呼吸节律明显不整，伴呼吸浅慢、呼吸暂停、发绀等，为严重中枢性呼吸衰竭表现。注意听诊呼吸音是否存在和对称。最佳听诊部位为双侧腋下。呼吸音缺乏或不对称提示气胸或肺不张。肺部罗音可见于肺炎、吸入综合征、湿肺、肺透明膜病、肺水肿等喘鸣常见于先天性喉软骨发育不全，插管后声门水肿、气管狭窄、喉蹼等；哮鸣由炎症、黏液痰块、胎粪颗粒等引起。如听不到呼吸音而能听到肠鸣音提示膈疝。14、心脏视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动弱和搏动范围，正常新生儿点位于左第4肋间左侧锁骨中线内侧。触诊主要检查心尖搏动位置及有无震颤、动脉搏动。听诊应在安静的环境下进行，注意心音的强度、节律、有无杂音、杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系。心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌受损；心音遥远可见于胸腔积液或气胸。生理性杂音大多数不超过出生后48小时，如杂音持续存在，响亮粗糙，或伴有其他心血管系统的其他症状，可能是病理性的，有必要进一步检查是否存在先天性心血管疾病。15、腹部外形，有无肠型、肿块。正常新生儿腹部可稍隆起或稍凹陷。显著的腹胀常可见于腹腔包场、肠梗阻、巨结肠、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、腹腔积液等。舟状腹常提示食管闭锁和膈疝。明显的腹部缺损包括脐膨出和腹裂。肠型、蠕动波