美国的健康保险与健康管理

我所了解的美国的健康保险及其运用健康管理的情况黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA中国医学科学院/协和医科大学流行病学特聘教授/博士生导师院校长助理/继续教育学院院长Pumcjesse@

我所了解的美国的健康保险美国健康保险机构运用健康管理的情况我将讨论…

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美国的健康保险和管理式服务健康保险(HealthInsurance)在美国的历史不长。１９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。１９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。美国蓝十字和蓝盾蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。美国凯撒健康计划和医疗集团

（KaiserPermanente）

起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。１９７３年联邦健康维护组织法为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支而设计的。“预付”改为“健康维护”。政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，２５个员工以上的雇主要允许员工选看病后报销的保险还是预付的保险。健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现ＨＭＯ五种模式１９８８年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种）网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同直接合同模式：和医生直接签合同

为的是控制服务滥用和医疗开支控制手段包括：服务使用管理为医生提供各种经济激励机制早期发现病人病人和病人家属教育自我保健推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）医疗失误和报假帐健康保险采用管理式医疗服务

我所了解的美国的健康保险美国健康保险机构运用健康管理的情况我将讨论…中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理怎么控制开支指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗控制开支手段中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理种类工作场所作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则营养学家办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则不同健康管理人员及其作用

生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。

生活方式管理（1）

生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。四类促进健康行为改变的干预措施：1.

教育2.

激励3.

训练4.

市场营销生活方式管理（2）健康行为改变策略干预技术有效的证据教育：改变知识、态度和行为l

确定教育的目的（认知、情感、精神运动）(Bloom1956)l

阐明预期的结果和测量效益的标准（Elderetal.1994）l

开发教育方案：²

促进对健康的理解²

提高对症状评估和自我管理的能力l

提供给哮喘患者的自我保健信息使得住院时间减少了54%和复发率下降了75%。l

血友病教育方案使得门诊病人减少了76%，而医疗保健费用下降了45%。激励：激励改变行为，加强合适的行为，减少不合适的行为l

选择适当的激励策略并且开发干预措施以支持激励：²

正强化作用²

负强化作用²

反馈易化²

惩罚²

反馈消化responsecost²

消除extinction（Elderetal.1994）l

在青少年体重管理方案中的正强化作用（CoatesandThoreson1978）l

中国计划生育政策的负强化作用训练：帮助个人发展有益于健康的行为l

应用技术训练方法，包括六个组成步骤：²

教育²

建模²

实践²

回馈²

强化²

家庭作业（Elderetal.1994）l

斯坦福大学的关节炎自助课程训练参与者如何照顾自己，结果使就医频率下降了40%（Lorigetal.1993）。l

训练健康工人获得技术，如心肺复苏术和急救技术市场营销：建立方案的知名度、增加健康促进方案的需求和帮助改变行为l

社会营销和健康交流的组成性活动l

设计方案计划以处理大量有健康行为改变需求的人们（Elderetal.1994）l

社会营销增加人们对社会行为或社会观念的接受程度（Kotter1982），如安全的性行为或停止吸烟l

健康交流利用大众传媒宣传健康风险和健康行为选择的信息表5.1健康行为改变策略四类促进健康行