7月14日波立维ACS二级预防

波立维循证医学证据有力推进指南的开展

波立维在急性冠脉综合征的二级预防作用ACC/AHA2002对于不能耐受ASA的患者,应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IA).ESC2002无论是否行PCI,都应尽早在ASA根底上加用氯吡格雷至少9-12个月ACCP７2004对于所有NSTE-ACS患者,推荐在ASA根底上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.AHA/ACC2006更新版ACS后或是PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并且用至一年.I(B)

PCI手术二级预防1-9个月

用至1年指南的发展：波立维循证医学证据有力推进指南的开展

动脉粥样硬化血栓形成疾病导致

心肌梗死和卒中发生的危险大大增加*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD);†仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI比普通人群的风险升高心肌梗死卒中5–7倍

(包括死亡)33–4倍

(包括TIA)1

2–3倍(包括心绞痛和猝死*)19倍2

4倍

(仅包括致死性MI和其它CHD死亡†)42–3倍(包括TIA)2缺血性卒中心肌梗死周围动脉疾病1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.初始事件胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的分型不稳定性心绞痛的危险分层

〔ESCTaskForce〕劳力胸痛反复胸痛近期心肌梗死年龄>70岁复发胸痛糖尿病先前使用阿司匹林的冠心病冠心病的危险因素进行中的休息胸痛血液动力学或者心律失常不稳定反复缺血ST段压低

1mm深的

T波倒置或肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危不稳定性心绞痛高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低

1mm不稳定性心绞痛高危病人心脏射血分数<40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流〔新出现的收缩期杂音〕或血压下降心脏TnT(TnI)升高不稳定性心绞痛高危病人其它影响危险分层的因素还有：高龄(>75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变不稳定性心绞痛低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高急性冠状动脉综合征的

治疗对策胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高(STE)的急性冠状动脉综合征防止形成Q波梗死溶栓、直接PTCAST段不抬高(NSTE)的急性冠状动脉综合征防止变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建急性冠状动脉综合征ST段抬高的心肌梗死

〔STEMI〕闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢〞，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死,不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然〞，具有可挽救性，应未雨绸缪ST抬高的ACSST不抬高的ACSST段不抬高(NSTE)的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步开展，和由此导致的心肌缺血加重防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止发生心肌梗死或猝死使斑块破裂处病变钝化、稳定。配合介入干预，减少介入干预相关的心脏事件二级预防ST段抬高(STE)的急性冠脉综合征

抗栓治疗的目的加速溶栓开通的速率提高溶栓开通的比例降低紧急介入干预的早期心脏事件维持冠状动脉的开通二级预防最常用的抗血小板药物阿司匹林(环氧化酶〔COX〕抑制药)噻氯吡定(ADP〔二磷酸腺苷〕受体拮抗剂)氯吡格雷(ADP〔二磷酸腺苷〕受体拮抗剂)潘生丁(磷酸二酯酶抑制药)抗血小板药物在治疗动脉粥样硬化疾病的作用是肯定的为何波立维得到开发？什么样的抗血小板药物用于长期预防最为理想？较强抗血小板活性〔有效性〕没有严重不良反响〔平安性〕耐受性良好的口服药〔耐受性〕为何波立维得到开发？当时的状况两种最常用的抗血小板治疗均未到达理想要求:阿斯匹林:有效性很局限，且有耐受性问题,如胃肠道出血、阿司匹林抵抗〔CVD患者中，发生率30％－50％〕。噻氯匹定:平安性和耐受性波立维:有效性和平安性驱动而问世的产品CVD：心血管疾病1997年11月17日，美国食品药物监督管理局(FDA)批准波立维®可用于心梗后、卒中后和确诊的外周动脉疾病。2001年8月在中国上市波立维的上市波立维的药效学(75mg)参数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的40～60％恢复正常时间〔作用结束〕7天吸收快速，不受食物和制酸剂影响波立维的药效学以下因素对药效无显著影响-年龄-性别-肾功能不全(轻度)-食物摄入波立维和以下药物无相互作用-阿替洛尔年龄-硝苯地平-地高辛-西米替丁-苯巴比妥-制酸剂氯吡格雷75mg

最正确的抗血小板维持剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷抚慰剂10mg25mg50mg75mg100mg

250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定波立维负荷剂量在3小时到达快速而完全的作用(健康志愿者)Drouetetal,onfile,internalreportPDY3494(n=20/组)*p<0.002vs氯吡格雷

75mg波立维75

mg波立维300mg1.5小时3小时6小时24小时27小时48小时-20020406080100平均抑制率(%)

2-Methylthio-ADP(100nmol/l)

******在阿司匹林根底上波立维的快速协同作用(健康志愿者)与单用阿司匹林相比，血小板积聚平均减少CadroyYetalCirculation2000;101:2823–2828波立维75mg+阿司匹林vs单用阿司匹林波立维300mg+阿司匹林vs单用阿司匹林-1001020304050607080第一天

1.5小时第一天6小时第10天

6小时平均减少(%)p=0.03

vsASAp<0.001

vsASAp=0.04

vsASAp<0.001

vsASAp<0.001

vsASAp=0.03p=0.01p=NSn=18forallcomparisons经典研究的回忆

及其亚组的分析那么它的有效性及平安性如何呢？-目的:-比较波立维75mg/天和活性对照阿司匹林325mg/天的有效性和平安性研究方法:双盲,随机,多中心(16个国家384个研究中心)，前瞻性研究在一至三年内对19,185名患者进行随访.入组条件(符合以下之一)：近期缺血性中风(IS):1周至6月近期心肌梗死(MI):35日内周围动脉疾病(PAD):现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史不能耐受阿司匹林的患者被排除。CAPRIE研究:患者群体CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.结果:单用波立维比阿司匹林

有更高的长期获益累积事件发生率(心肌梗死，缺血性中风或血管性死亡)随访月数8.7%*

相对危险度下降04812160369121518212427303336累积事件发生率(%)ASAp=0.043,n=19,185波立维®ASA=乙酰水杨酸MI=心肌梗死*意向治疗分析CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.

Antiplatelet

Trialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.CAPRIE研究:波立维预防的缺血性事件*ASA*多26%25阿司匹林1,2

波立维1,226%051015202419事件率/1,000患者/年

1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.*心梗、缺血性中风、血管性死亡**根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组〔APTC〕荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。CAPRIE:波立维对有血管事件高危患者的疗效进一步加强11.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡;

治疗时间平均持续1.6年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)严重急性事件既往史〔MI或缺血性卒中〕(n=4496)事件率／年*(%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045对糖尿病的病人，波立维的益处更明显对糖尿病患者的总体益处:p=0.032;多变量分析

Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):409脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年与ASA相比0%5%10%15%20%25%所有糖尿病患者年事件发生率(%)接受胰岛素治疗的糖尿病患者12.7%11.8%17.7%15.6%21.5%17.7%无糖尿病氯吡格雷

ASA38219任何降脂药治疗他汀类治疗总体益处:p=0.026;多变量分析Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):32612.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%15.1%14.6%2927氯吡格雷

ASACAPRIE研究中，

波立维对高胆固醇血症患者的益处得到预防的脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年与ASA相比年事件发生率(%)15.9%0%10%20%22.3%64

ASACAPRIE研究中，

波立维对心脏搭桥手术史患者的益处氯吡格雷脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年与ASA相比年事件发生率(%)高风险 高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益更大。高危因素包括：高脂血症〔LDL/HDL〕高血压糖尿病并发心脑血管疾病患者已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，PCI、CABG术后，脑卒中，TIA，PAD令人满意的平安性：出血性方面

消化道出血 191 (2.0%) 255 (2.7%) (P<0.05)

因消化道出血而住院 71 (0.7%) 104 (1.1%) (P=0.012)

消化性溃疡 65 (0.7%) 110 (1.2%) (P<.001)

颅内出血 34 (0.4%)47 (0.5%) (P=NS)血小板减少25(

0.26%)

25(

0.26%)

(P=NS)中性粒细胞减少10(

0.10%)

16(

0.17%)

(P=NS)

严重中性粒细胞减少5 (0.05%)4 (0.04%) (P=NS)波立维(n=9599)

ASA(n=9586)

和阿司匹林相比，胃肠道出血及相关住院的发生率较低和325mg阿司匹林相比颅内出血无显著差异，但有更低的趋势根据CAPRIE研究的排除标准不能耐受阿司匹林的患者被排除，波立维在减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估波立维血液学方面较好，无需实验室监测波立维与ASA对照：一、更加平安二、更加有效三、高危的患者获益更大

CAPRIE研究说明那么在动脉粥样硬化血栓形成疾病的二级预防中标准治疗的根底上，波立维与ASA的双重抗血小板治疗与单用ASA比较，他们的有效性和平安性又如何呢？ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件再发CURE:研究设计1目的:评价在标准治疗〔包括阿司匹林〕的根底上氯吡格雷(300/75mg)的早期和长期效果及平安性双盲、随机、前瞻性试验多中心(28个国家，482个中心)12,562例急性冠状动脉综合征病人〔非ST段抬高〕随访3个月至1年 主要终点:第一次出现以下任何一项:心血管死亡心肌梗死脑卒中(缺血性,出血性,或者未定性)1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.CURE－研究设计抚慰剂1片每日一次

(~6250例患者)9月随访12月或最后随访3月随访出院随访1月随访无ST段抬高的急性冠脉综合征RN

12,50028个国家双盲治疗3－12个月阿司匹林75–325mg波立维

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月随访波立维

300mg负荷剂量R抚慰剂负荷剂量R=随机分组

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－随机化分组后的合并用药

波立维+ 单纯

标准治疗‡ 标准治疗‡

(n=6259) (n=6303)阿司匹林(%) 99.9 99.9肝素/低分子肝素(%) 92.4(46.0/56.1) 92.4(46.9/56.0) β阻滞剂(%) 84.1 83.5 钙拮抗剂(%) 49.8 48.7 ACE抑制剂(%) 61.9 61.5 降脂药物(%) 64.5 64.4‡包括阿斯匹林CCB,calciumchannelblockersDataonfileCURE－主要疗效结果20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡波立维+标准治疗‡TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile‡包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中Clopidogrel+ASA氯吡格雷的作用在用药24小时内就表达YusufS.Circulation2003;107:966Placebo+ASA死亡心梗卒中严重缺血事件发生率随机分组后时间〔小时〕0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224p=0.00334%RRR*双联抗血小板治疗改善非ST段抬高ACS的近期和远期预后波立维Placebo每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(>30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血

(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescotCURE:独立于病史之外一致的获益11.ClopidogrelPrescribingInformation,US,February2002.基线特征总体上诊断心肌酶升高ST压低>1.0mm糖尿病先前的心肌梗死

先前的脑卒中NQMIUA其他否是否是否是否是否是12,5623,2958,2989689,3813,1767,2735,2889,7212,8408,5174,04412,0555069.312.77.315.18.810.77.511.87.914.27.812.58.917.911.415.58.719.710.913.08.914.89.916.79.515.411.022.4N氯吡格雷*

抚慰剂*百分数事件氯吡格雷更好抚慰剂更好0.40.60.81.01.2*在标准治疗的根底上(包括阿司匹林)CURE:

在各种标准治疗的根底上一致获益1*在标准治疗的根底上(包括阿司匹林)1.ClopidogrelPrescribingInformation,US,February2002.0.40.60.81.01.2风险比(95%CI)同时的

药物/疗法肝素/LMWHASAGPIIb/IIIa拮抗剂

-阻滞剂ACEI降脂药物PTCA/CABG否是<100mg100–200mg>200mg否是否是否是否是否是95111611192774283201117398232032105304813774944618101797745854.99.78.59.29.98.915.79.99.26.311.210.98.48.111.47.711.79.710.913.710.819.212.011.38.113.513.110.510.013.8N氯吡格雷*抚慰剂*事件(%)氯吡格雷更好抚慰剂更好CURE:先前脑卒中病人使用

氯吡格雷获益放大11.

Dataonfile,2002,p87internalCSR-EFC3307.事件率

(心肌梗死、脑卒中或血管性死亡)*治疗1000例病人防止的事件数†在标准治疗的根底上(包括阿司匹林)11.0%22.4%17.9%8.9%0%5%10%15%20%25%无先前脑卒中先前脑卒中事件率(%)安慰剂†氯吡格雷†21*45*Clopidogrel+Aspirin(CURE)

长期持续获益TIMI-Risk-Score

RR

p

低危

0.71 0.04中危

0.85 0.03高危

0.73 0.004联合终点: 0.84 0.001死亡/心梗/中风/顽固性缺血CURE－平安性出血的定义出血定义为“重要的〞和“轻微的〞重要出血的定义如下:危及生命：致命的、病症性颅内出血，导致血红蛋白降低至少5g/dl，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输血4个单位以上非危及生命：明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要输血至少2个单位轻微出血的定义：任何其它导致研究用药中断的出血TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE–平安性出血副反响 波立维+包括 包括ASA的ASA的标准治疗〔%〕单纯标准治疗〔%〕

主要出血 3.7 2.7* 危及生命 2.2 1.8(NS) 非危及生命1.5 0.9**

输血 2.8 2.2*** TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile

*p=0.001;**p=0.002;***p=0.02Major/Life-ThreateningBleedswithin7DaysofCABGSurgeryPlacClopRRpStopped<5dayspriortoCABGN=476N=436PtswithMaj/LTBleeds6.3%9.6%1.530.06Stopped>5dayspriortoCABGN=454N=456PtswithMaj/LTBleeds5.3%4.4%0.830.53只要在CABG术前停用波立维不短于5天，就不会增加出血危险性

对于在使用ASP.和肝素(或LMWH)的根底上,同时再使用波立维和GPIIb/IIIa抑制剂的患者，也不会增加出血危险性 波立维+ 单纯 p值

标准治疗‡% 标准治疗‡%

PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7轻微 1.0 0.7 NSPCI至随访结束时重要 2.7 2.5 NS危及生命的

1.2 1.3其它重要的

1.5 1.1轻微 3.5 2.1 0.03PCI-CURE平安性出血并发症‡包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001CURE：

血小板减少和中性粒细胞减少的发生率PlacClop#Rand63036259血小板减少28(0.44%)26(0.42%)中性粒细胞减少5(0.1%)8(0.13%)CURE－结论在超过12,500例不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死患者的CURE研究中:证实长期应用波立维能使缺血性事件相对危险度降低20％†(p=0.00009)曲线在用药后数小时即开始别离，并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的根底上〔包括阿司匹林〕加用波立维，确实存在早期作用〔数小时内〕，并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益†长达12个月*心血管死亡，心肌梗死和中风TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001DataonfileCURE－临床意义CURE研究证实了以下有益作用:在标准治疗〔包括阿司匹林〕的根底上，及早开始应用波立维对不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者应长期应用波立维波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险度降低20％†(p=0.00009)已经证实，在标准治疗〔包括阿司匹林〕的根底上应用波立维的总体平安性和耐受性良好TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile†长达12个月*心血管死亡，心肌梗死和中风小结对动脉粥样硬化性疾病的二级预防除控制危险因素外，他汀类药物应用及抗血小板治疗是另一治疗学上的进展在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，无论是否介入治疗，阿司匹林+波立维治疗应视为新的标准治疗在高危患者的二级预防中，波立维+阿司匹林意义更大CURE和PCI-CURE的结果均提示，不管处理策略和治疗方案的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始并长期应用波立维治疗至12个月CAPRIE研究证实波立维在AT的二级预防中疗效与平安性都优于ASA，并且对高危的病人带来更多的临床益处，平安性更佳！CURE研究证实波立维与ASA联合用药对ACS患者带来的巨大意义

氯吡格雷用于明确的动脉粥样硬化血栓形成患者和

仅有高危因素的患者的处理和预防

(ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemic

Stabilization,ManagementandAvoidance)2006年ACC/AHA公布(CHARISMA)CHARISMA试验的设计*MI(致死性或非致死性),脑卒中(致死性或非致死性),或心血管性死亡;事件驱动试验氯吡格雷

75mg/天(n=7802)抚慰剂

1片/天

(n=7801)第1个月随访末次随访

(固定的研究结束日期)年龄≥45岁有动脉粥样硬化血栓形成事件或高危的患者R双盲治疗直到1040个主要疗效事件*小剂量ASA75

162mg/天小剂量ASA75

162mg/天(n=15603)每6个月随访第3个月随访BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.年龄≥45岁的患者有以下至少一项:1)确诊的冠心病和／或2)确诊的脑血管疾病和／或3)确诊的病症性PAD和／或4)两个主要或一个主要和两个次要或三个次要危险因素有知情同意书无排除标准纳入标准BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.入组条件(符合以下之一)：1)近期缺血性中风(IS):

1周至6月2)近期心肌梗死(MI):

35日内3)周围动脉疾病(PAD):现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史CHARISMACAPRIE患者有多重危险因素

但无的CAD,CVD,或PAD事件*糖尿病肾病ABI<0.9**存在至少1个颈动脉斑块无病症性颈动脉狭窄≥70%SBP≥150mmHg原发性高胆固醇血症当前吸烟>15支/天男性年龄≥65岁或女性年龄≥70岁1或2型糖尿病主要危险因素次要危险因素发生率(%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6%16.6%02040608010051.6%80.8%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.*动脉粥样硬化病人(EAD),包括冠脉病(CAD)、脑血管病(CVD)和外周动脉病(PAD)**1993年美国心脏学会公布了ABI评价标准，当ABI＜0.9时，有动脉闭塞的可能性；当ABI＜0.8时，动脉闭塞的可能性比较高，其中当0.5＜ABI＜0.8时，有一处存在动脉闭塞；当ABI＜0.5时，有多处存在动脉闭塞；当ABI＞1.3时，血管钙化。总人群〔高危无事件＋既往有事件人群〕:

主要终点结果(MI,卒中,或心血管死亡)††首次出现MI(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管性死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天§随访超过30个月的患者迅速下降到零，且在此期间只发生了21个主要疗效事件(氯吡格雷13个及抚慰剂8个)BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.抚慰剂+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%

[95%CI:-4.5%,17.5%]随机分组后的月数§024680612182430累积事件率(%)按入组类别分类的主要疗效结果

(MI/卒中/或心血管死亡)*所有患者接受ASA75-162mg/天抚慰剂+ASA*5.5%氯吡格雷+ASA*6.6%

确诊的CAD,CVD或PAD二级预防氯吡格雷+ASA*6.9%抚慰剂+ASA*7.9%RRR:12.5%[95%CI:0.2%,23.2%]p=0.046主要结局事件率(%)0246810随机分组后的月数

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612182430多重危险因素〔高危无事件〕一级预防RRR:-20%[95%CI:-58.8%,9.3%]p=0.20主要结局事件率(%)0246810随机分组后的月数

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612182430既往有MI,IS,或PAD患者的主要终点

(MI/卒中/或CV死亡)

“CAPRIE样队列〞RRR:17.1%[95%CI:4.4%,28.1%]p=0.01主要结局事件率(%)0246810随机分组后的月数

0

612182430氯吡格雷+ASA7.3%安慰剂+ASA8.8%N=9,478CHARISMA的结论总人群的主要终点RRR为7.1%(MI/卒中/或CV死亡)，未到达统计学意义入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果在确诊CV事件(冠心病,脑血管疾病,或外周动脉疾病)的患者中，与单用ASA比较，长期氯吡格雷加ASA可显著减少MI/卒中/或CV死亡,RRR为12.5%，同时不显著增加重度出血在只有多重危险因素无明确确诊心血管事件的患者中，双重抗血小板治疗无益CHARISMA的临床意义对于稳定的患者，CHARISMA提示长期疗效依患者类型不同而不同:一级预防：尚无足够的证据在二级预防中(心血管,脑血管,或外周动脉疾病)：有益这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗AntithrombotictherapiesChristopherCannonMDStaffcardiologistBrighamandWomen'sHospital,Boston,MAACC专题讨论会上的专