闭合复位经皮克氏针外侧固定与内外侧交叉固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效比较

闭合复位经皮克氏针外侧固定与内外侧交叉固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效比较

上臂骨折是儿童常见的肘部损伤，占所有儿童骨折的12%17%。7岁以下的儿童容易发生骨折，这通常是非优势侧的，性别和儿童的发病率没有显著差异。儿童肱骨髁上骨折致伤原因常见为高处坠落时产生的过伸或过屈的扭曲暴力,根据受伤机制可分为伸直型和屈曲型,其中伸直型占98%。根据Gartland分型标准可将肱骨髁上骨折分为3型:Ⅰ型为骨折无移位、成角;Ⅱ型为骨折有移位,多为前侧骨皮质断裂,后侧骨皮完整,可有成角畸形;Ⅲ型为骨折断端完全分离移位,骨折断端无连接。肱骨髁上骨折涉及骨骺和血管神经,血管损伤发生率高达12%～20%。GartlandⅠ型骨折采用石膏固定3～4周可达到满意的愈合效果,Ⅱ、Ⅲ型骨折也可采用闭合复位石膏固定的方式治疗,随着手术技术的进步和内固定材料的发展,目前多采用闭合复位经皮克氏针固定治疗1数据和方法1.1手术治疗前患儿中固定合剂加固儿童肱骨上骨折特点纳入标准:(1)年龄≤14岁的单侧伸直型肱骨髁上骨折,包括移位明显或非手术治疗效果不满意的GartlandⅡ型骨折,以及GartlandⅢ型肱骨髁上骨折;(2)可采用经皮外侧穿针固定或内外侧交叉穿针固定的手术方式。排除标准:(1)陈旧性肱骨远端骨折;(2)合并其他肘关节骨折或病理性骨折;(3)术中闭合复位不满意需行切开复位;(4)无法耐受手术者。纳入自2013-08—2017-08诊治的116例儿童肱骨髁上骨折,患儿均有明确外伤史(高处坠落伤69例,交通事故伤36例,走路摔伤11例),临床表现为不同程度的肘部疼痛、屈伸活动受限。23例合并神经损伤(正中神经损伤11例,桡神经损伤7例,尺神经损伤5例)。所有患儿均摄患侧肘部正侧位X线片检查,必要时行CT平扫及三维重建,怀疑肘关节周围韧带损伤时行MRI检查。肿胀明显的患儿在急诊进行闭合复位经皮克氏针固定,其余患儿急诊石膏固定后完善术前相关检查,入院至手术时间1～3d。47例进行闭合复位经皮克氏针外侧固定(A组),69例进行闭合复位经皮克氏针内外侧交叉固定(B组)。A组男27例,女20例,年龄2～8(5.0±0.2)岁;左侧31例,右侧16例;骨折Gartland分型:Ⅱ型6例,Ⅲ型41例。B组男34例,女35例,年龄2～8(5.3±0.3)岁;左侧36例,右侧33例;骨折按Gartland分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型60例。2组性别(χ1.2经皮固定克氏针固定根据患儿体重于术前30min给予头孢呋辛静脉滴注。取仰卧位,臂丛神经麻醉或全身麻醉后常规消毒铺巾,于患肢上臂中上1/3段绑止血带。在C型臂X线机引导下进行闭合复位:牵拉骨折两端,依骨折旋转方向做反向旋转,先矫正旋转移位,再矫正侧方移位和重叠,透视下评估骨折复位情况,肱前线通过肱骨小头中1/3、Baumann角范围64°～81°可考虑为复位满意。A组经皮用2枚克氏针由外侧交叉穿针平行固定,2枚克氏针均垂直于骨折线。B组外侧2枚克氏针经皮垂直于骨折线置入,从肱骨内上髁向后推尺神经后,内侧1枚克氏针经内上髁置入,克氏针尾折断留尾于皮外。术后患侧屈曲45°～60°并石膏固定制动4周,术后3～6周拆除克氏针,逐步增加肘关节屈伸活动。1.3随访次数及时间术后1、3、6个月门诊复查,之后每年随访1次。复查时分别采用以下4个指标评估功能恢复情况:(1)术后1、6个月肘关节功能Flynn评分1.4统计方法数据采用SPSS22.0统计学软件包进行分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差2组肘关节功能及术后并发症情况比较A组47例获得随访,B组69例获得随访(图1～3),随访时间平均8(3～12)个月。术后1个月肘关节功能Flynn评分:A组优9例,良20例,可13例,差4例;B组优14例,良38例,可10例,差7例;2组差异无统计学意义(Z=0.734,P=0.580)。术后6个月肘关节功能Flynn评分:A组优35例,良7例,可3例,差2例;B组优45例,良19例,可5例;B组肘关节功能Flynn评分优于A组,差异有统计学意义(Z=1.302,P=0.034)。末次随访时A组肱骨前倾角为(32.6±5.3)°,B组肱骨前倾角为(32.4±5.0)°,2组差异无统计学意义(t=0.206,P=0.837)。末次随访时A组有43例肱前线经过肱骨小头中1/3,B组有67例肱前线经过肱骨小头中1/3;B组肱前线恢复情况优于A组,差异有统计学意义(χA组1例术后第2天出现尺神经损伤症状,重新石膏固定肘关节,术后神经症状恢复;B组3例术后即刻出现尺神经损伤,更换石膏后症状未缓解,予以尺神经探查术,拔除内侧1枚克氏针后神经症状逐渐缓解。A组1例2枚克氏针针道出现感染,B组2例3枚克氏针针道出现脓性渗出,均予以针道碘伏消毒,口服抗生素治疗,感染症状消失。B组1例急诊入院3h左右出现前臂肿胀伴明显患侧手指苍白无脉,前臂出现张力性水泡,诊断为骨筋膜间室综合征,急诊切开减压,术后未出现Volkmann肌缺血挛缩等并发症。A组术后6个月肘关节功能Flynn评分等级为差的2例因影响患肢功能及美观,予以肱骨远端截骨矫形,术后Baumann角恢复至64°～80°。3治疗方法的选择儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因内外柱均受到破坏,属于不稳定骨折,尤其是内柱稳定性受损将造成肘内翻畸形,进而影响患儿患侧肘关节功能恢复,严重者甚至需要进一步行矫形手术治疗根据已有文献报道可总结出儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的手术治疗原则是恢复内外柱的稳定性和避免医源性损伤,尤其是神经、血