改良开口置入弹性髓内针固定腓骨骨折

改良开口置入弹性髓内针固定腓骨骨折

腓骨参与人体的1.6公斤，并支持人体的运动。此外，腓骨和长骨对踝关节的稳定性起着重要作用。80%腓骨骨折伴发于胫骨骨折,如胫骨螺旋形骨折、胫腓骨同一平面骨折、Pilon骨折等。对于腓骨骨折手术与否,虽然有一定争议;但对于外踝骨折,腓骨骨折线位于踝关节10cm以内的骨折,以及和胫骨骨折线同一水平的腓骨中下段骨折,多主张手术治疗固定腓骨的内固定选择有多种,常用的内固定方式为三分之一管型钢板,固定可靠,软组织激惹相对较小;也有选择锁定重建板固定腓骨骨折的,生物力学强度更强,但是容易引起局部软组织激惹;解剖型锁定重建板对于骨质疏松的腓骨远端骨折,固定更加可靠,但是同样存在软组织负担重的缺陷;夏洪刚等因而将固定儿童长管状骨的弹性髓内钉用于固定腓骨被一些学者接受,并取得良好效果1手术技术1.1小鼠骨骨折治疗适应证:(1)闭合性骨折;(2)GustiloⅠ、Ⅱ型开放性骨折;(3)单纯骨折距离踝关节10cm以内;(4)腓骨中下段骨折同一水平面胫骨骨折。禁忌证:(1)开放性GustiloⅡ型以上骨折;(2)腓骨高位骨折;(3)肝肾功能障碍者。1.2术前准备术前低分子肝素抗凝,待肿胀消退或者软组织情况允许后手术。1.3麻醉和体格检采用腰硬联合麻醉或全麻,患者取仰卧位,大腿根部置气压止血带。触摸腓骨尖部以及腓骨前后缘并标记下腓骨长轴走行。1.4克氏针内钉内固定消毒铺巾,先行胫骨骨折髓内钉固定,再固定腓骨。于腓骨尖远端3～5mm,行5mm长切口,切口平行于腓骨长轴。尖刀片锐性分离直达腓骨尖。打入导针,如图1a、b所示,本组选择直径1.0mm的克氏针,克氏针尖部探查腓骨尖,与腓骨长轴成10°～15°的外翻角,侧位位于腓骨髓腔中心的延长线上。打入深度2～3cm。透视验证导针位置满意。选择直径2.8mm的空心钻头在定位克氏针的引导下,打开腓骨远端髓腔,深度2～3cm,退出空心钻头以及导针克氏针。选择直径2.5～3mm的弹性髓内钉,将弹性髓内钉的弯钩向外,外展约45°进钉,边旋转边推进(图1e、f),注意旋转角度不能超过90°,通过腓骨远端峡部时,禁忌使用暴力旋转以及敲击,以免医源性骨折。可手法复位或经皮克氏针摇杆复位,难复性的病例,行局部切开复位,弹性钉长度通过近端腓骨狭窄部位,弹性髓内钉置恰当后,后退2cm,使用折弯器折弯髓内钉尾部,大力剪切去除多余的残端,保留弯曲部分5mm,然后再次置入,直达腓骨尖皮质。透视验证髓内钉位置满意,缝合伤口,手术步骤见图2。1.5分子激素治疗预防性使用抗生素24～48h,开放性骨折患者使用抗生素5～7d,术后10h给予低分子肝素抗凝,给予甘露醇消肿1周左右,术后3d止痛对症治疗,伤口定期换药;术后第1d开始股四头肌等长收缩锻炼,术后第2d逐渐进行踝、膝关节活动及抬腿运动,第3d即开始下地扶拐患肢不负重行走。然后根据骨折类型、X线片及临床随访情况,待骨痂形成后开始负重行走。2临床数据2.1观察方法gnuselo分型共纳入12例患者,男8例,女4例;年龄16～68岁,平均(41.62±1.18)岁;致伤原因:交通伤9例,摔伤2例,其他伤1例;左侧8例,右侧4例;开放性骨折3例(Gustilo分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型2例),闭合性骨折9例。合并左外踝骨折1例,重度颅脑损伤1例,枕骨骨折1例,右肩胛骨骨折1例,左侧额顶部硬膜外血肿1例,头面部外伤1例,支气管炎1例。本研究经过医院伦理委员会批准。观察术中出血量、手术时间、伤口愈合情况、局部血肿形成情况、局部浅感觉功能、骨折愈合情况、踝关节功能以及术后并发症。踝关节功能按美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)的踝-后足评分2.2踝关节功能aofas评分所有患者术后获3～27个月,平均(16.32±10.24)个月随访。无1例患者感染,无骨折不愈合、内固定断裂及松动移位。踝关节功能AOFAS的踝-后足评分(90.15±5.36)分,优8例,良4例,优良率100%。典型病例见图2。3选择弹性髓内钉开口腓骨骨折后是否需要固定,一直争议不断,有报道腓骨骨折后需要固定的,也有报道腓骨骨折不固定能愈合,而固定后反而不愈合甚至感染的病例,更有胫骨骨折长期不愈合,截断腓骨以促进胫骨骨折愈合的病例腓骨骨折内固定选择最为常用的是钢板,如1/3管型钢板、重建钢板,甚至锁定钢板,固定牢靠,但是均有一定的软组织激惹,尤其位于腓骨远端,该部位皮下组织少;而且需要切开复位,合并胫骨骨折患者,两个切口容易出现皮肤坏死等并发症。已有髓内钉固定腓骨取得较好疗效的报道早期置入弹性髓内针一般采用改锥开口,弹性髓内钉虽然均成功置入,但是发现有以下几个缺点:(1)开口偏内,易损伤腓骨远端关节面(见图3a);(2)易损伤局部穿支血管,形成局部血肿;(3)透视时改锥容易掉落;(4)定位不准时,多次调整腓骨尖部会遗留较大的空洞(见图3b)。本研究采用改良开口置钉:将传统改锥开口改进为直径1.0mm的克氏针定位,透视正位进针点为腓骨尖,并与腓骨纵轴成10～15°夹角,侧位位于腓骨髓腔中心,位置满意后,空心钻开口。经病例分析与实践,本文验证了改良进针开口的优势:(1)避免开口欠精准时再次调整出现腓骨尖部较大空洞;(2)避免损伤腓骨远端关节面;(3)避免器械掉落;(4)避免损伤血管;(5)定