《护理学基础》第十二章-生命体征的评估与护理

第十二章生命体征的评估与护理2021/3/29星期一1本章重点稽留热弛张热间歇热间歇脉脉搏短绌潮式呼吸间断呼吸呼吸困难高血压低血压的概念体温脉搏呼吸血压的正常范围测量方法注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理体温单的填写绘制脉搏短绌的测量技术2021/3/29星期一2生命体征定义：——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。2021/3/29星期一3第一节

体温的评估与护理2021/3/29星期一4体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量2021/3/29星期一5正常体温及生理性变化定义：体温（bodytemperature）

又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度2021/3/29星期一6体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节2021/3/29星期一7产热与散热产热形式——化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式——物理方式辐射、传导、对流、蒸发散热方式当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式2021/3/29星期一8下丘脑体温调节中枢体温维持在一个体温约37℃温度感受器发出反馈信息下丘脑体温调节中枢反馈信息和调定点比较不断调整产热与散热活动使体温和调定点相一致根据环境温度增减衣服生理性体温的调节行为性体温的调节体温的调节2021/3/29星期一9正常体温以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。最接近人体内部温度直肠温度口腔腋下

较为方便2021/3/29星期一10成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0℃（36.3~37.2）肛温37.5℃腋温36.5℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）2021/3/29星期一11正常体温的生理变化昼夜：2~6时最低，14~20时最高，不超过平均下0.5年龄：婴幼儿＞成年＞老年性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前>排卵日月经前期妊娠早期可轻度升高运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低用药作用及其他2021/3/29星期一12体温过高——又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。异常体温2021/3/29星期一13低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热>41℃

临床分级（口腔温度）2021/3/29星期一14

发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、无汗干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱2021/3/29星期一15

热型

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热2021/3/29星期一161.稽留热特点：T持续在39~40℃

持续数天或数周24h波动范围不超过1℃

常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎2021/3/29星期一17稽留热2021/3/29星期一182.弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常

常见病：败血症风湿热化脓性感染2021/3/29星期一19弛张热2021/3/29星期一203.间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天

常见病：见于疟疾2021/3/29星期一21间歇热2021/3/29星期一224.不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感癌性发热2021/3/29星期一23不规则热2021/3/29星期一24练习

1.张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9℃之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于:A.超高热

B.稽留热

C.弛张热D.不规则热

E.间歇热2.体温过高的分度标准。3.

体温过高分几期，各期表现是什么.4.名词解释稽留热弛张热间歇热

2021/3/29星期一25体温过高病人的护理降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养休息预防并发症心理护理2021/3/29星期一26病情观察测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果2021/3/29星期一27采取药物和物理降温较好的是物理降温：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温降低体温2021/3/29星期一28补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐2021/3/29星期一29维持水电解质平衡多饮水，每日不低于2500~3000ml必要时按医嘱静脉补液2021/3/29星期一30体温过低——体温低于35℃常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人

表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温2021/3/29星期一31

体温过低病人的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖措施：新生儿置暖箱中做好抢救准备病因治疗2021/3/29星期一32体温测量技术体温计的种类构造体温计的消毒检测体温测量技术2021/3/29星期一33可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点

体温计的种类电子体温计可弃式体温计玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头2021/3/29星期一34①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计③腋表：盛水银端长而扁。2021/3/29星期一35

体温计浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用体温计的清洁消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸肛表消毒法：

使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒2021/3/29星期一36体温计的检测甩表至35℃以下同时放入已测温的40℃以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。2021/3/29星期一37测量体温的方法口温腋温肛温2021/3/29星期一38舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温

测量体温的方法2021/3/29星期一39先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温

方法：时间：7-10min测量体温的方法2021/3/29星期一40肛温

方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷

润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法2021/3/29星期一41注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30’再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温2021/3/29星期一42

洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项2021/3/29星期一43

练习有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温

B.口温多用于婴儿和昏迷病人C.心脏病患者不宜测量直肠温度

D.腋温易受环境影响不够准确E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测2021/3/29星期一44小结正常体温的范围体温过高的分级发热过程及常见热型和护理措施体温过低的护理措施体温计的测量，消毒检测及注意事项2021/3/29星期一45习题1·口温超过以下哪个范围为发热：A.37℃

B.37.2℃C.37.5℃

D.37.8℃

E.38℃2.败血症病人发热的常见热型为：A.稽留热

B.弛张热C.间歇热

D.不规则热

E.以上都不是2021/3/29星期一463.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：

A.口腔中部

B.舌下热窝

C.舌上1/3处

D.舌上2/3处

E.舌下2/3处

4.有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温

B.口温多用于婴儿和昏迷病人

C.心脏病患者不宜测量直肠温度

D.腋温易受环境影响不够准确

E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测如何护理体温过高的病人？

2021/3/29星期一47

病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在39—40摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。请：（1）提出相应的护理诊断（2）制定护理措施

论述题2021/3/29星期一48第二节

脉搏的评估与护理2021/3/29星期一49学习目标1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏2021/3/29星期一50在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。脉搏的定义2021/3/29星期一51正常脉搏脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60－100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况2021/3/29星期一52生理性变化年龄

新生儿幼儿较慢成人逐渐减慢老年人稍增快性别

女性>男性每分相差5次左右活动情绪运动激动增快安静休息减慢药物饮食兴奋剂茶类增快镇定剂洋地黄类减慢2021/3/29星期一53异常脉搏脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常2021/3/29星期一54速脉：成人脉率每分钟超过100次发热大出血病人缓脉：成人脉率每分钟少于60次

颅内压增高房室传导阻滞频率异常2021/3/29星期一55间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常2021/3/29星期一56二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则心房纤维颤动节律异常2021/3/29星期一57强弱异常1.洪脉高热甲亢主动脉关闭不全2.丝脉心功能不全大出血休克3.交替脉高血压性心脏病冠心病主动脉瓣关闭不全4.奇脉心包积液缩窄性心包炎5.水冲脉

甲亢先天性动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全严重贫血2021/3/29星期一58动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常2021/3/29星期一59异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查2021/3/29星期一60习题1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:A.〈40次/分

B.〈50次/分C.〈60次/分

D.〈70次/分

E.〈80次/分2.间歇脉多见于：A.心动过缓

B.心动过速C.窦性心律不齐

D.器质性心脏病

E.甲状腺功能亢进3.脉搏短绌多见于：A.心动过缓

B.心动过速

C.窦性心律不齐D.甲状腺功能亢进E.心房纤颤2021/3/29星期一61测量脉搏的方法

部位操作步骤注意事项2021/3/29星期一62测量部位2021/3/29星期一63操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上2021/3/29星期一64注意事项选择合适的测量部位不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min测量同时注意脉搏的节律等2021/3/29星期一65小结异常脉搏有哪些脉搏的测量2021/3/29星期一66习题1.需2个护士同时测量心率和脉率的是：

A.心动过缓

B.心动过速

C.窦性心律不齐

D.甲状腺功能亢进

E.心房纤颤

2.下列哪些符合脉搏生理变化：

A.成人比小儿快

B.老人比小儿快

C.女性比男性快

D.活动快

2021/3/29星期一67习题3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问：（1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2）此脉搏的特点是什么？脉率少于心率（3）如何正确测量？有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。。2021/3/29星期一68第三节

血压的评估与护理2021/3/29星期一69学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义2.

正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理3.了解血压计构造4.掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压2021/3/29星期一70血压：

——血液在血管内流动时对血管壁的侧压力

收缩压：

——心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力

舒张压：

——心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力

脉压差：

——收缩压和舒张压之差血压定义2021/3/29星期一71正常血压：

收缩压90~140mmHg

舒张压60~90mmHg

脉压差30～40mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠正常血压及生理性变化

环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等2021/3/29星期一72高血压

收缩压>＝140mmHg，和（或）舒张压>＝90mmHg低血压

收缩压<90/mmHg，舒张压<60/mmHg脉压差增大或降低异常血压2021/3/29星期一73异常血压的护理心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育2021/3/29星期一74汞柱式血压计表式血压计电子血压计血压计种类2021/3/29星期一75血压计构造输气球及调节空气压力的阀门袖带测压计汞柱式表式电子血压计自动血压计监测器2021/3/29星期一76用物准备病人准备

体位舒适情绪稳定测量血压的方法2021/3/29星期一77

血压的测量示教测量血压的方法：病人取坐位或者仰卧位肱动脉与心脏在同一水平线上2021/3/29星期一78注意事项观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-过宽过紧、肱动脉高于心脏水平、视线高于汞柱－偏低；-过窄过松、肱动脉低于心脏水平、视线低于汞柱－偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音－消失音数值2021/3/29星期一79小结血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义正常血压的范围并理解血压的生理变化异常血压的范围及护理测量血压的注意事项2021/3/29星期一80习题20.平均动脉压的值约等于：dA.1/3舒张压+1/3收缩压

B.1/3舒张压+1/2收缩压C.1/2舒张压+1/3收缩压

D.2/3舒张压+1/3收缩压E.1/3舒张压+2/3收缩压21.测血压时袖带下缘距离肘窝：BA.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm2021/3/29星期一81习题3.高血压和低血压判断的标准是什么?高血压：血压高于140/90mmHg.低血压：血压低于90／60mmHg4.观察病人血压要四定，是哪四定？定时间、定部位、定体位、定血压计2021/3/29星期一82第四节

呼吸的评估与护理2021/3/29星期一83学习目标1.理解正常呼吸的生理变化2.能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察和护理3.能正确进行呼吸的测量2021/3/29星期一84——机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸呼吸的定义2021/3/29星期一85正常成人：

16~20次/分呼吸脉搏比1:4~1:5生理变化：

年龄性别活动情绪及其他正常呼吸2021/3/29星期一86异常呼吸频率异常节律异常深浅度异常声音异常呼吸困难2021/3/29星期一87呼吸增快：成人呼吸>24次/分高热、缺氧病人呼吸缓慢：成人呼吸<10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒频率异常2021/3/29星期一88潮式呼吸（陈－施呼吸）：

——周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸)：

——呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人节律异常2021/3/29星期一89深度异常深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人2021/3/29星期一90蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人音响异常2021/3/29星期一91吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染呼吸困难2021/3/29星期一92异常呼吸的护理心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育2021/3/29星期一93用