科赛斯与斯皮仁诺

卡泊芬净与伊曲康唑的比较1卡泊芬净与伊曲康唑的比较真菌感染的特点药物的作用机制临床证据和适应证药物相互作用及平安性指南推举3血液科IFI的发病率和病死率高IFI临床表现无特异性，缺乏高效的诊断方法，病原体的检出需要肯定时间，难以早期确诊延误治疗常导致患者病死率增加需要早期阅历治疗血液科抗IFI需要早期阅历治疗2009年ECIL专家问卷调查结果：阅历性抗真菌治疗是标准的治疗方法

97%

2009年ECIL专家问卷调查结果：97%的专家认为阅历性抗真菌治疗是标准治疗方法；关于开头抗真菌治疗的中位时间：专家建议首次发热为5d(3-8.5d)，再次发热时为3d(1-8.5d)；

Herbrecht.3rdEuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia.2009卡泊芬净与伊曲康唑的比较真菌感染的特点药物的作用机制临床疗效及讨论药物相互作用及平安性指南推举

突破性的作用机制真菌细胞膜磷脂双分子层麦角甾醇

-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白

-(1,3)-葡聚糖

-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素–抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁:卡泊芬净氮唑类–抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜:氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑卡泊芬净突破性的作用机制：针对病源体，而非患者KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.真菌细胞壁卡泊芬净与伊曲康唑的比较真菌感染的特点常见抗真菌药的作用机制临床证据和适应证药物相互作用及平安性指南推举临床讨论-阅历性治疗Walsh,NEJM2004(n=1095)对比卡泊芬净脂质体两性B病例数539556讨论设计双盲治疗剂量70

50

mg/d3

mg/kg/d总有效率*33.9%33.7%95%CI-5.6–6.0卡泊芬净阅历性治疗中性粒细胞削减的发热患者，疗效与脂质体两性B相当临床讨论–侵袭性念珠菌病讨论设计样本量治疗分组总有效率P值Mora-Duarte,NEJM,2002

*双盲239卡泊芬净70/50mg80.7%(71/88)0.03两性B0.6-1.0mg/kg/d64.9%(63/97)BJKullber,2005$随机,开放,对比422伏立康唑

6

3mg/kg/12hr44%(101/248)0.78两性B／氟康唑ＡＭＢ:0.7-1.0mg/kg/dFlu:400mg/d46%(50/122)*：包括了粒细胞削减和非粒细胞削减患者；疗效评估为接受IV讨论治疗

5天,无合并抗真菌治疗,而且没有转变试验方案的MITT患者$:非粒细胞削减患者;疗效评估为治疗结束后６周时的治疗成功率Maertens,PediatrInfectDisJ,2010(n=81)对比卡泊芬净脂质体两性霉素B病例数5625讨论设计双盲随机对比治疗剂量50mg/m2/d3mg/kg/d总有效率46.4%32%总体不良发应发生率58.9%65.4%临床讨论-阅历性治疗卡泊芬净阅历性治疗中性粒细胞削减的儿童持续发热患者，总有效率及平安性与脂质体两性霉素B相当1.Maertens,J.A.,etal.,PediatrInfectDisJ,2010.29(5):p.415-20.新增B10人群/样本量设计治疗分组有效率Herbracht,NEJM,2002确诊或疑似IA的中性粒细胞削减患者(n=125)随机,开放,对比伏立康唑(n=65):

6

4mg/kg/12hr两性霉素B(n=60)1.0–1.5mg/kg/d伏立康唑：50.8%两性霉素B:31.7%Maertens,BMC,2010确诊或疑似IA的中性粒细胞削减患者(n=66)开放，无对比卡泊芬净70/50mg53%一线治疗IA临床讨论——对中性粒细胞削减IA患者的有效率1.Herbrachtetal.,NEnglJMed2002;408–4152.Maertens,J.,etal.,BMCInfectDis,2010.10:p.182.临床讨论–侵袭性曲霉菌病新增B11儿科适应症科赛斯：儿科具有同样的适应症（目前唯一具有明确的儿科适应症的抗真菌药）伊曲康唑：由于斯皮仁诺口服液用于儿童治疗的临床资料有限，因此，不推举儿童使用本品，儿童只有在利大于弊时，方可使用本品。卡泊芬净与伊曲康唑的比较真菌感染的特点常见抗真菌药的作用机制临床证据和适应证药物相互作用及平安性指南推举科赛斯不良大事发生率低卡泊芬净平安性优于脂质体两性霉素B，与氟康唑相当耐受性普遍良好常见不良大事都为略微：<2.2%乏力，发热，潮红，恶心，呕吐和药物输注相关反应药物相互作用少不是CYP450系统全部酶的抑制剂大部分患者不需剂量调整：肾功能不全，轻度肝功能不全和老年人NEnglandJMed.351;14,September30,2004唑类常见不良大事伊曲康唑肝脏毒性：肝功能不全患者需监测肝功能美国FDA批准的伊曲康唑说明书，黑框警告能引起充血性心衰及负性肌力作用欧盟批准的伊曲康唑说明书，黑框警告能引起心室功能紊乱，充血性心衰，负性肌力作用药物相互作用较多

阅历性治疗选择抗真菌药物考虑的因素真菌感染的特点常见抗真菌药的作用机制临床疗效及讨论药物相互作用及平安性指南推举指南对于阅历性治疗的推举各大指南对于阅历性抗真菌治疗的推举IDAS曲霉感染治疗指南2007阅历性抗真菌治疗，如AMB、LFAB、伊曲康唑或卡泊芬净，推举用于长期粒缺，尽管使用广谱抗生素治疗仍伴持续性发热的高危患者(A-I)。ECIL治疗指南2009阅历性治疗是侵袭性真菌感染的标准治疗策略。BCSH治疗指南2010若使用阅历性抗真菌治疗，应选择最小毒性的广谱抗菌药物，可在两性霉素B脂质体与卡泊芬净间选择，后者毒性更低、耐受性更佳。亚太地区中性粒细胞削减伴不明缘由发热治疗指南2005发热持续至5-7d而粒减估计近期仍不会改善者，建议阅历性应用二性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净。Herbrecht.3rdEuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia.2009指南推举：卡泊芬净为阅历性治疗及确诊IFI治疗一线选择,毒性最小BritishCommitteeforStandardsinHematology.Dateforguidelinereview.2010各大指南对于卡泊芬净在阅历性抗真菌治疗的推举英国血液学标准委员会(BCSH,2010)卡泊芬净是阅历性治疗及确诊IFI的治疗，毒性最小的选择。第一届欧洲白血病感染会议(ECIL,2007)对于得到病原学确诊前的侵袭性念珠菌感染患者，卡泊芬净是阅历性治疗的一线选择（全部人群，AI；恶性肿瘤及粒缺患者，BII；亚太地区中性粒细胞削减伴不明缘由发热治疗指南2005发热持续至5-7d而粒减估计近期仍不会改善者，建议阅历性应用二性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净。IDSA侵袭性念珠菌病管理指南2009对于非中性粒细胞削减患者的念珠菌血症，阅历性治疗首选棘白菌素类如卡泊芬净或氟康唑；对于中性粒细胞削减者首选卡泊芬净、脂质体两性霉素B或伏立康唑。美国《热病》抗微生物治疗指南2010对于持续发热伴粒缺≥5天患者的阅历性抗菌治疗，推举加用卡泊芬净(70mgd1，之后50mg/天，IV)或伏立康唑。2009ECIL-3欧洲白血病和造血干细胞移植患者指南——粒减伴发热患者的阅历性治疗推举1.对毛霉菌无抗菌活性2.由于与脂质体两性霉素B的比较未达到10%的非劣效界值，因此伏立康唑的阅历性治疗适应症未得到FDA批准。但作为曲霉菌感染的一线治疗，同时对念珠菌有效，并能有效预防侵袭性真菌感染。3.对于接受同类药物进行预防的患者而言，唑类用于阅历性治疗持续发热的活性可能是有限的。4.对于曲霉或4.注射相关毒性(发热,寒战,低氧)5.其他霉菌没有活性,没有获得FDA的适应症药物剂量推举级别证据级别两性霉素B脂质体3mg/kg/dAI卡泊芬净50mg/dA1I伊曲康唑200mgi.v.B1,3I伏立康唑2*3mg/kg/dB1,2,3I米卡芬净100mgBII两性霉素B0.5–1mg/kgB4/DI氟康唑400mgi.v.C1,3,5I1.ECIL.EmpiricalAntifungalTherapy.200920卡泊芬净早期