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文档简介

学习报告

---胸痛的临床评估

病例患者，男，65岁，退休人员。主诉：心前区疼痛6小时。现病史：6小时前无明显诱因下突然出现心前区刺痛不适，向后背部放射，与活动无关，休息后不能缓解，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无发热，无晕厥发作。患者2天前因感冒受凉后出现头晕伴全身酸痛不适，自服感冒药（具体不详）后上述症状稍好转。既往有高血压史10年，服用尼福达20mgqd,血压控制尚可。个人史：吸烟10支/日*20年，偶尔饮酒。家族史无殊。入院查体：T37℃，P93次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，双侧肢体血压无明显区别，疼痛6分。神志清，全身皮肤粘膜无异常，双肺呼吸清，未闻及干、湿罗音，心律齐，心尖区第一心音略低钝，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查生化示TG2.3mmol/L,余正常范围，血、尿常规、心肌酶谱、肌钙蛋白检查等无异常发现,D-二聚体阴性。心电图检查窦性心律，偶有期前收缩，V1、V2呈QS波型、ST段抬高0.15-0.20mV、T波倒置。胸片及心超未见明显异常。

诊断急性心肌梗死高血压3级高脂血症

入院处理：急诊按心梗处理胸痛稍好转，次日心肌酶谱肌钙蛋白检查正常，心肌梗死依据不足；行冠脉造影检查排除心肌梗塞。

回顾病史：支持心梗诊断不支持心梗诊断男性，65岁心前区痛6小时高血压病史10年吸烟史20年心电图表现疼痛性质为刺痛疼痛与活动无关心肌酶谱正常入院第3天患者左侧第4肋以及左腋下出现多个簇团状排列

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