缺血性卒中的诊治

急性脑梗死的诊断和治疗

1精选ppt卒中单元的运作功能康复二级预防急性期治疗完整的治疗2精选ppt急性期诊断与治疗评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理3精选ppt急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死<1小时高密度-+卒中诊断流程+4精选ppt卒中的理学检查双侧血压血管的触诊、听诊5精选ppt患者，女，38岁。头痛伴抽搐3月余于2008年3月29日入院。化验检查：凝血检验、肝功、生化、心肌酶谱正常；抗O+类风湿因子、风湿多肽抗体、ANCA抗体、丙肝抗体、爱滋病及梅毒抗体阴性。血沉:41mm/h.MRA正常xx6精选ppt7精选ppt8精选ppt入院时血压左上肢：150/95mmHg右上肢：110/60mmHg9精选ppt血管彩超示：1、左侧颈总动脉中段狭窄并上段返流（重度）2、右侧颈内动脉闭塞3、右侧颈外动脉狭窄（中度）4、右椎动脉重度缺血改变5、双上肢深动脉缺血改变6、左锁骨下动脉起始段狭窄并返流（轻度）10精选ppt卒中辅助检查CT、MRI：是否梗死、大小、部位脑血管检查：有无大血管狭窄、部位、侧支循环灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估11精选ppt12精选ppt

13精选ppt

14精选ppt15精选ppt16精选ppt脑血管学检查颈动脉超声心脏、经食道心脏超声TCDCTAMRADSA17精选ppt18精选ppt19精选ppt20精选ppt21精选pptTCD评价脑血管狭窄

仰卧位（1）或座位（2）经颞窗检查22精选ppt经颅多普勒超声（TCD）：MCA23精选ppt微栓子检测（EMS）

大脑中动脉本身微栓子的TCD特点时间延迟有时不明显常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨b.a.24精选pptCTA25精选pptMRA26精选pptDSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.

男性，42岁，左肢麻木、无力入院27精选ppt缺血半暗带的判断1分钟28精选pptPerfusion-diffusion

(PWI-DWI)mismatchmismatch=PWIvol-DWIvol/PWIvol×100>20%29精选ppt二级侧支软脑膜侧支眼动脉侧支三级侧支新生血管脑侧支循环的评估一级侧支Willis环Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》30精选ppt颅内主要的侧枝循环颅内的动脉连接连接动脉wills环颈内动脉、基底动脉、大脑后动脉后交通动脉大脑前动脉前交通动脉椎基底动脉环颈内动脉和椎/基底动脉（trigeminalotichypoglossalartery）三叉动脉、听动脉、舌下动脉顶盖丛大脑后动脉和小脑上动脉顶盖支、幕上与幕下连接动脉脑动脉分支大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的分支终末动脉的吻合支软脑膜软脑膜丛主要动脉的邻近分支从同一或邻近动脉分支动脉脑膜脑及脑膜动脉颅外动脉连接连接动脉眼丛Ophthalmicandmiddlemeningealmaxillaryethmoidalarteries终末支动脉网颈内外动脉31精选pptWillis动脉环的变异动脉变异频率大脑前动脉不成对的大脑前动脉0-5%居中的大脑前动脉3-22%bihemispheric2-7%PersistentPOARare大脑中动脉重复的大脑中动脉0.7-2.9%大脑后动脉Fetal（胎儿的）PCA20-30%颈内动脉与基底动脉的吻合动脉永存的三叉动脉0.1-1%永存的舌下动脉0.1-0.25%Proatlantal动脉Rare32精选ppt33精选ppt34精选ppt35精选ppt36精选ppt特殊的影像学检查37精选pptPartiallyrecovered(MMT:3-4/5)Notrecovered(MMT:0/5)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:5/5)DTItractographymaypredictoutcomePatient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)38精选ppt卒中病因相关检查动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病心源性栓子心室附壁血栓39精选ppt可改变的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病(MI,CHF,PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可改变的年龄性别种族/种族划分遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危险因素40精选ppt评估患者的全身状态是否有误吸的风险是否已经存在感染营养状态全身重要脏器功能家庭及社会支持状况41精选ppt卒中患者的诊断步骤确定缺血性脑卒中的诊断判断血管病变的部位、程度及侧支循环评估卒中时脑组织损害的病理生理状态明确卒中的病因明确卒中的危险因素评估卒中的危重程度评估全身重要脏器的功能状态是否为青年卒中42精选pptTOAST分型缺血性卒中穿支动脉病变（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性病变低灌注A-A栓塞43精选pptNIHSS

1意识（1a意识水平1b意识水平提问1c意识水平指令）2凝视3视野4面瘫5上肢运动6下肢运动7共济失调8感觉9语言10构音障碍11忽视症44精选ppt青年脑卒中（<45岁）遗传性脑动脉病：CADASIL,CARASIL心源性：卵圆孔未闭、心房粘液瘤血管炎风湿病家族：狼疮、干燥综合症、白塞氏病等感染：病毒、螺旋体等动脉夹层，纤维肌性发育不良，烟雾病高凝状态:蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等线粒体脑病：MELAS吸毒：苯丙胺45精选ppt病例介绍患者女，学生，18岁，因纳差乏力、发热、头晕、行走不稳9天，意识不清15小时于2009年2月4日入院。

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患者，女，25岁。因左侧肢体乏力伴言语障碍10月余头颅MRI及增强扫描显示双侧额叶异常信号，不除外胶质瘤合并出血。腰穿压力220mmH2O，细胞及生化正常。xx51精选ppt52精选ppt53精选pptLCA54精选pptBehcetsDisease(BD)

BD是一种侵犯多系统的血管炎，临床表现反复发作的口腔、外生殖器溃疡、眼色素膜炎等。BD神经系统损害的发生率报道不一，为2.2-49%，多发生于30岁左右的男性，可侵犯神经系统。中枢神经系统累及的发病率为5%，而周围神经系统的累及发病率在20%。

主要的临床类型为单神经病、多发性单神经病、感觉运动性神经病及纯感觉性神经病。xx55精选ppt病例一男，30岁。因进行性发热头痛、恶心呕吐20余天于2011年8月22日入院。既往有反复口腔溃疡、阴囊溃疡、右眼葡萄膜炎、下肢静脉炎病史。查体：躯干及四肢可见散在红色疱疹、疤痕，双下肢可见沿静脉走行红色条索状物，触硬。心肺腹及神经系统查体未见明显异常。皮肤针刺反应（+）。

xx56精选ppt病例一辅助检查：血细胞分析：WBC10.03×109/L，中性72.9%。肝功、血脂、生化、ENA多肽抗体正常，血沉69mm/1h，结核菌素实验(-)。腰穿：脑压400mmH2O，脑脊液检查正常。头MRI正常，MRV示左侧横窦未显影。xx57精选pptxx58精选pptxx59精选pptxx60精选pptxx61精选pptxx62精选pptxx63精选pptxx64精选ppt病例二男，25岁。因发热、头痛8月余，加重伴视力下降3月于2005-5-12入院。既往有复发性口腔溃疡、阴囊溃疡、毛囊炎。查体：神清语利，左眼视力0.05，右眼视力0.1，双侧阴囊各有一大小约1cm的溃疡面，余神经系统及内科系统检查无异常。皮肤针刺反应(+)。辅助检查：血细胞分析：WBC10.15×109/L;，中性71.6%。肝功、血脂、生化、ENA多肽抗体正常，血沉46mm/1h，结核菌素实验(-)。腰穿：脑压320mmH2O，脑脊液检查正常。头MRI示右侧额叶占位伴不规则强化，MRV示左侧横窦未显影。xx65精选pptxx66精选pptxx67精选pptxx68精选ppt甲状腺功能亢进与脑梗死患者男性，27岁，因“突发左侧肢体活动不灵、意识模糊10天”于2010年5月6日入院。有甲亢病史2年。入院查体：T37.8℃,BP140/80mmHg,P124次/分。谵妄状态，混合性失语，双眼向右侧凝视。左侧肢体肌力0级，肌张力低，双侧病理征（+）。xx69精选ppt

5月3日5月12日xx70精选pptxx71精选ppt卒中的一般治疗1、吸氧与呼吸支持：血氧饱和度＜92%2、心电监护：24h以内常规心电图，必要时心电监护。3、体温控制：明确发热原因相应抗生素治疗；＞38℃给予退热处理。4、血压管理：（1）、准备溶栓者使血压＜180/100mmHg；（2）、有高血压史且正在服用降压药者，病情稳定，可在24h后使用降压药物；

72精选ppt

（3）、24小时内血压升高者应谨慎处置，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐、颅压升高等，如血压持续＞180/110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、肾功能衰竭，可谨慎降压，必要时可静脉使用短效药物（拉贝洛尔、尼卡地平等）；（4）、卒中后低血压应积极寻找病因，必要时可给予扩容升压处理。血糖＞11.1mmol/L给予胰岛素治疗，血糖＜2.8mmol/L给予10-20%的葡萄糖口服或注射治疗。营养支持：（1）正常经口进食者无需额外补充营养；（2）不能正常经口进食者可鼻饲，长期不能进食者可行内镜下胃造瘘。73精选ppt卒中的特异性治疗恢复灌注：溶栓、取栓、抗血小板、调脂、抗凝、降纤、扩容、扩张血管等。神经保护其他疗法74精选ppt基于发病时间患者分类及其处理75精选ppt新指南对于起病3小时内的静脉溶栓排除标准作了修订，分为绝对排除标准和相对排除标准；没有采纳IST-3研究结论，不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗；首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间需在60分钟内。Stroke.2013,44(3):870-947.xx76精选pptI，A推荐：<4.5h内，基于临床和CT静脉rt-PA溶栓，越早溶栓，获益越大、风险越小

II，B推荐：>80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中

III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR<1.7；快速好转基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。XuA，etal.CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548.xx77精选ppt静脉溶栓1.发病4.5h内，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA。使用方法：0.9mg/kg（max90mg），10%在最初1min内iv，其余持续静滴1h，并于用药24h内严密监护。2.发病6h内，若不能应用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶。使用方法：100万~150万IU，溶于100~200mlNS中，持续静滴30min，用药期间严密监护。78精选ppt静脉溶栓3.可对其他溶栓药物研究，但不推荐研究外使用。4.发病6h内MCAO或发病24h内PCAO导致的严重卒中且不适合静脉溶栓，经严格筛选可在有条件医院动脉溶栓。5.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗应于溶栓24h后进行。79精选ppt急性期血管内治疗：值得期待，但证据不够强，尚存在一些问题。仅限于明确大血管病变患者，需要更多研究，避免盲目开展。

动脉溶栓、各类机械取栓或抽栓Data

fromHassan,ISC2012

80精选ppt这些结果告诉我们：即使影像学显示有大血管的闭塞，4.5小时内静脉溶栓仍然应该是治疗首选；超过4.5小时，即使MRI发现有任何大小的半暗带，也不支持用血管内治疗NEnglJMed.2013Mar7;368(10):952-955.

对2013年三项早期血管内治疗的评述81精选pptFrom南京军区总院徐格林教授82精选ppt早期血管内再通治疗AHA/ASA2013指南推荐

动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积

卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。

对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、SolitaireFR或Trevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。

对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（

IIb，B）

急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临床试验（

IIb，C）xx83精选ppt

重视后循环梗死的急诊治疗患者54岁男性，因发作性眩晕、视物成双1周，恶心、呕吐伴意识障碍10小时入院。现病史：患者于入院前1周出现发作性眩晕、视物成双，每次发作约持续20分钟，共发作3次。症状进行性加重，出现小便失禁，躁动，发作性不认识家人。于当地医院行头颅CT检查排除脑出血，给予相应治疗（具体不详），出现喷射性呕吐，躁动不安，呼之不应。急来我院就诊。xx84精选ppt既往史：有高血压病8年，血压控制在130/70mmHg。个人史：吸烟史30年，40支/日；饮酒史30余年，1-2两/日。神经系统查体：谵妄，查体不配合，不言语，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，四肢均有活动，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在（++），双下肢Chaddock,s征阳性。颈无抵抗，脑膜刺激征阴性，余查体不配合。头颅MRI检查示：双侧小脑、桥脑、丘脑、双侧枕叶新发脑梗死。诊断：1、基底动脉尖综合症；2、高血压病。xx85精选ppt

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术后即刻91精选ppt

术后2天92精选ppt

术后16天93精选ppt术后19天94精选ppt术后3天患者神智转清，四肢肌力V-级，可自主进食，言语不清，构音障碍。术后2天行头颅CT检查未见有出血。术后患者恢复好，可以下床活动，但言语仍欠清晰。术后16天，患者于出院时复查CT示小脑梗死部位有出血术后19天，复查CT未见出血扩大。术后23天，出血区密度降低，出院。xx95精选ppt改善脑循环—抗血小板治疗1.不适合溶栓且无禁忌者，尽早给予阿司匹林150-300mg/d，急性期后改为预防剂量50-150mg/d；2.溶栓治疗者，在溶栓24h后开始使用；3.不耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗抗血小板治疗。96精选ppt他汀新推荐的证据来源：2007Neurology

他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）

次要终点：

神经功能缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第4～7天梗死灶体积215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者Neurology.2007;69:904–910.精选ppt稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制精选ppt2007Neurology:

急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后研究结论与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动他汀20mg/d治疗能够改善患者神经功能评分降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率减小患者梗死灶体积Neurology.2007;69:904–910.精选ppt抗凝治疗1.对多数急性缺血性卒中，不推荐无选择性早期进行抗凝治疗；2.少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择；3.溶栓后需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝药物。100精选ppt降纤治疗对不适合溶栓且经过严格选择的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ推荐，B级证据）。101精选ppt扩容治疗1.一般缺血性脑卒中，不推荐扩容（Ⅱ推荐，B级证据）；2.对于低血压或低灌流导致的脑梗死可考虑扩容治疗，但要注意脑水肿、心功能情况。102精选ppt扩张血管对一般的缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。103精选ppt

神经保护1.依达拉奉：国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。2.Meta分析示脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱3个月的全面功能恢复情况显著高于安慰剂组。3.Cerebrolysin：国外随机双盲对照试验提示其安全并改善预后。4.吡拉西坦的临床试验结果不一致。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需更多高质量的临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。104精选ppt

其他疗法1.人尿激肽酶原（尤瑞克林）：是国内开发的Ⅰ类新药，评价急性脑梗死患者使用人尿激肽酶原的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示治疗组较安慰剂组的功能结局明显改善且安全。2.丁基