动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并冠心病的诊治专家共识

动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA合并冠心病的诊治专家共识前言动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病（CHD，简称冠心病）或冠状动脉疾病（CAD），包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）；累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。临床上两者同时并存亦为常见，与未合并CHD者相比，合并CHD的缺血性脑卒中（IS）患者多数病情更严重，死亡风险更高，预后更差。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD病因分类依据IS/TIA、CHD的肯定（潜在）病因及其临床特点，将动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD按相关性分为脑‑心综合征（BHS或CCS）、ACS相关IS/TIA、动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存三大类，其病因分类及其发病机制之概述见表1。表1

动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分类及其发病机制动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断流程包括4个部分：（1）确诊动脉粥样硬化性IS/TIA；（2）确诊CHD；（3）做出病因学分型；（4）排除其他疾病。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断一、动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断1.动脉粥样硬化性IS的诊断（1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；（2）表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失；（3）头颅CT/MRI显示脑梗死灶直径>1.5cm，脑动脉成像证实有相应脑动脉有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%；或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶，高分辨MRI证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断2.动脉粥样硬化性TIA的诊断（1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；（2）突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎‑基底动脉系统缺血表现，一般在24h内（多数不超过1h）完全恢复，可反复发作；（3）头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据；高分辨率MR血管壁成像、计算机断层扫描血管成像（CTA）等脑血管影像检查证实责任血管有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断二、CHD的诊断根据CHD常见类型将其分为稳定性CHD和ACS两大类。1.稳定性CHD的诊断：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。2.ACS的诊断：参照《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断三、动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的病因学分型1.CCS的诊断需符合以下标准：（1）既往无心脏病史；（2）确诊的急性IS，诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断（3）具有以下任意一条的继发性心脏损害表现：①心电图改变，包括ST段抬高或压低、T波改变和QT间期延长等；②超声心动图显示的心功能障碍，如左室舒张功能不全、室壁运动异常、左室射血分数降低；③实验室检查发现外周血清标志物水平的升高，包括肌钙蛋白和B型利钠肽（BNP）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断2.ACS相关IS/TIA的诊断要点（1）有危险因素[如继发于急性心肌梗死（AMI）的心源性休克和心功能不全；（2）确诊的ACS，分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定型心绞痛；（3）表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周；（4）符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点；（5）静脉血可呈高凝状态：高D‑二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异等；（6）除外其他疾病。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存的诊断要点：（1）确诊的动脉粥样硬化性IS/TIA；（2）确诊的CHD；（3）两者发病间隔>4周；（4）除外其他疾病。风险评估危险分层对指导动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗和减少复发与死亡极为重要，当做出诊断后仍无法明确其病因时，应立即对患者的发病风险进行评估。鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层之依据，故采用美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学院关于综合性2型糖尿病管理共识声明中推荐的标准，不同危险分层见表2。风险评估表2

动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C为低密度脂蛋白‑胆固醇；DM为糖尿病；CKD为慢性肾脏病；HeFH为杂合子家族性高胆固醇血症；ACS为急性冠脉综合征。a糖尿病诊断：典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或+空腹血糖≥7.0mmol/L，或+口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L，或+糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%；b采用Framingham风险评分法确定10年风险；c主要的独立危险因素是高LDL‑C血症（≥1300mg/L）、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压≥140/90mmHg或接受高血压药物治疗，1mmHg=0.133kPa）、低高密度脂蛋白‑胆固醇（HDL‑C）血症（<400mg/L）、冠心病家族史（男性，一级亲属年龄<55岁；女性，一级亲属年龄<65岁）、CKD3/4期、有冠状动脉钙化的证据，且男性≥45岁或女性≥55岁。如果患者HDL‑C水平增高，则减去1个危险因素动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗一、急性期治疗1.CCS推荐意见：（1）监测心脏功能和血压的变化，前者包括心电图、心肌酶谱、BNP、N末端B型利钠肽前体以及超声心动图等检查（C级水平，Ⅰ级推荐）。（2）积极纠正脑血管病（C级水平，Ⅰ级推荐），具体参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》。（3）保护心脏功能，针对性地处理高血压、心律失常、急性心功能障碍（C级水平，Ⅰ级推荐）（图1）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗图1脑‑心综合征的管理流程图动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗2.ACS相关IS/TIA推荐意见：（1）治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平（C级水平，Ⅰ级推荐）。（2）对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的阿替普酶（rt‑PA）静脉注射，然后进行经皮冠状动脉介入（PCI）和支架置入术（如有必要）是合理的（Ⅰ级推荐，B级水平）。（3）对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，机械取栓优先于PCI（C级水平，Ⅱb级推荐）。（4）ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者（C级水平，Ⅱb级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存➤既往有CHD病史的脑卒中推荐意见：（1）对于出现AIS并有过去3个月内心肌梗死病史的患者，如果近期MI为NSTEMI或者STEMI（累及右室或下壁心肌），静脉注射rt‑PA治疗是合理的（C级证据，Ⅱa级推荐）。（2）对于出现AIS并有过去3个月内CHD病史的患者，如为STEMI且累及左前壁心肌或稳定性冠心病，静脉注射rt‑PA治疗可能是合理的（C级证据，Ⅱb级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗（3）多数情况下推荐采取静脉溶栓‑血管内机械取栓桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接机械取栓（C级证据，Ⅱa级推荐），具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》。（4）针对有静脉注射rt‑PA禁忌证的AIS患者，且CHD病情平稳，经慎重选择后可在发病后6h内进行动脉溶栓，作为介入取栓失败的补救治疗（C级证据，Ⅱb级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗（5）对于近期6个月内发生TIA或非致残性IS合并同侧颈内动脉中重度狭窄（≥50%）的患者，如果围手术期死亡和脑卒中复发风险<6%，且CHD病情平稳，推荐适时进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）治疗，CEA或CAS治疗的选择应依据患者个体化情况，如无早期再通禁忌证，可在发病2周内进行手术（C级证据，Ⅱa级推荐）。（6）对于IS或TIA伴颅外椎动脉狭窄（狭窄率50%~99%）的患者，如果经最佳药物治疗仍有症状复发，且CHD病情平稳时，则可考虑支架置入术（C级证据，Ⅱb级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗4.围手术期治疗➤药物治疗推荐意见：根据血运重建的干预方式，可分为以下几种情况：（1）PCI+CAS：PCI的抗栓治疗强于CAS，推荐参照单纯PCI的抗栓治疗（B级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，但需要注意替格瑞洛的出血风险。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗（2）PCI+择期CEA：治疗前后长期维持DAPT，CEA术后根据情况可适当加用鱼精蛋白（B级证据，Ⅱa级推荐）。（3）CEA+CABG：推荐对于CEA+CABG的患者围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药（B级证据，Ⅱa级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗（4）CAS+CABG：①同期CAS+CABG：不存在间隔期，抗栓策略相对明确，推荐CAS术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，100mg/d）≥2d，CABG术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（100U/kg，1次/12h）3d，尽早恢复阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3个月，阿司匹林终身服用；动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗②分期CAS+CABG：抗栓策略为CAS术前阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3d，CABG术前停用氯吡格雷（择期CABG，术前≥5d停用；紧急CABG，术前>1d停用），CABG术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（100U/kg，1次/12h）3d，尽早恢复阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3个月，其后阿司匹林（100mg，1次/d）终身服用（A级证据，Ⅱa级推荐）。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗➤血压管理推荐意见：（1）术前降压目标<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），以不加重或诱发心、脑缺血症状为前提。CAS或CEA术后连续监测血压24~48h，开始2~4h内每15min测量血压1次，如血压趋于平稳，30~60min测量血压1次，血压维持应低于术前，最佳维持血压100~130/60~80mmHg（C级证据，Ⅱa级推荐）。（2）降压药物视病情情况个体化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB替代）、β‑受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（C级证据，Ⅱa级推荐）。动脉粥样硬