等级医院评审院感核心条款解读(大冶人民医院、鄂州中心)熊微教授课件

医院等级评审院感核心条款解读

湖北省医院感染管理质量控制中心华中科技大学附属同济医院医院感染管理科熊薇ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度、规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果CBA评价质量的方法人：人员管理、培训…..机：科室使用的设备料：各种医院感染控制相关的物品法：制度、职责、方法、流程环：环境测：监测

追踪方法学：一种过程管理的方法学

个案追踪：跟随病人，观察病人看病的全过程，评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：检查者追踪检查某类或某种项目管理的全过程。个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）

院感核心条款－４条有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）有预防多重耐药感染措施培训。（★）监测—重点环节、人群、重点部位多重耐药管理、抗菌药物管理、细菌耐药监测医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部门（医务、护理、院感）督导记录对监测和检查数据的总结分析、反馈和持续改进持续改进有效果培训ＰＤＣＡ医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部门（医务、护理、院感）督导记录对监测和检查数据的总结分析、反馈和持续改进持续改进有效果培训ＰＤＣＡ医院感染的风险评估未来的不确定性对医疗质量实现安全目标的影响未来的因医院感染导致的不确定性对质量安全的影响如果医院要有效地执行一项机构内感染预防和控制的计划，那么首先需要知道如何评估感染风险。风险的确认－寻找潜在的风险在一个医疗机构如果没有一个可供识别和跟踪不正常医疗活动风险的系统，你就无法对风险进行管理给风险事件进行标识的最普通方法是风险报告的形式－－报告形式：医务人员报告、检查监测数据－－通过监测获取数据PDCA循环—风险评估是重要环节PDCA循环是全面质量管理应遵循的科学程序，它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCA即Plan(计划

)、Do(实施)、Check(检查)和Action(处理)1.计划阶段(Plan)步骤1：分析现状，找出存在的质量问题；步骤2：分析质量问题产生的各种影响因素；

步骤3：找出影响质量的主要因素；

步骤4：针对影响质量的主要因素制定措施，提出改进计划。2.实施阶段(Do)

步骤5：按照既定的解决对策认真付诸实施。3.检查阶段(Check)

步骤6：检查实际执行的结果，看是否达到计划的预期效果。4.处理阶段(Action)步骤7：总结执行对策中成功的经验，并整理为标准，以巩固成绩，防止失误。

步骤8：对不成功或遗留问题转入下一个PDCA循环解决。1.计划阶段(Plan)步骤1：分析现状，找出存在的质量问题；步骤2：分析质量问题产生的各种影响因素；

步骤3：找出影响质量的主要因素；

步骤4：针对影响质量的主要因素制定措施，提出改进计划。4.处理阶段(Action)步骤7：总结执行对策中成功的经验，并整理为标准，以巩固成绩，防止失误。

步骤8：对不成功或遗留问题转入下一个PDCA循环解决。风险评估基于循证数据基于监测数据根据风险评估的结果制定监测计划、防控措施定性评估采用词语或叙述的方法，描述危险事件的频率及后果严重程度，多用于风险级别较低、缺乏足够数据进行定量分析的情况。风险评估的方法定量评估需要大量的数据，在核电工业、航空业等领域有强制的规定要收集和分析并储存与事故和意外有关的数据。半定量评估定量与定性结合：给定性描述赋予一定数值；分配给每一段描述的数值不一定要准确反映频率或严重程度，可以为不同程度的组合。全院层面医院感染风险评估部门或项目层面医院感染风险评估风险评估过程权重确定文献检索专家咨询风险识别专家头脑风暴法风险估计可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性。管理、过程及结果指标。风险评价根据各项得分确定风险等级医院感染管理风险评估可采取文献检索或专家咨询的方式确定权重系数。权重系数的分配主要考虑指标的重要性，对医院感染管理风险的影响力、指标在全院层面所涉及的范围等方面。进行综合评定。要关注权重的设定，这项工作非常重要，相同因素如果取不同的权重，最终评判结果会不一样。指标的确定管理指标医院感染管理规章制度流程不健全医院感染管理制度未落实感控知识欠缺结果指标发生医院感染发生MDRO医院感染发生呼吸机相关肺炎发生导管相关血流感染发生导管相关尿路感染过程指标手卫生依从性手卫生正确率呼吸机使用率、干预措施中心静脉插管使用率、干预措施导尿管使用率、干预措施发生可能性赋值严重程度赋值当前体系完整性赋值权重系数某项风险指标分值所有项风险指标分值之和即为该科室或ICU的风险分值，分值越高，说明医院感染风险越大。百分位风险等级<10百分位极低风险10～<25百分位低风险25～<50百分位中低风险50百分位中风险51～<75百分位中高风险75～≤90百分位高风险＞90百分位极高风险风险等级评价标准临床部门评估分值百分位………………耳鼻咽喉-头颈外科64.210………………产科67.825………………胸外科75.450………………心内科91.6

神经内科9275………………老年内科ICU102.890呼吸ICU108.8

心外ICU114.8

医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部门（医务、护理、院感）督导记录对监测和检查数据的总结分析、反馈和持续改进持续改进有效果培训ＰＤＣＡ监测方案监测人群－－按照感染定义确定监测人群监测方法与流程监测的实施数据统计与分析数据反馈监测方法和流程明确定义，明确观察指标，每日进行观察、记录收集资料及时发现疑似病例（初步诊断），及时进行正确的培养正确解释培养结果，确定诊断临床观察→疑似病例→送培养→确定诊断三种导管监测的重点CRBSI的监测－－区分污染还是感染VAP的监测－－早期、准确度诊断UTI的监测－－送微生物检验多重耐药菌监测的重点了解本院MDR常见种类早期发现－－定植、感染早期隔离通过监测找出危险因素，控制MDR的产生监测的实施多部门合作获取监测数据—专职人员？

科室监测医护？

微生物室报告？

临床医护报告？……DBCA是皮肤污染？是导管本身的定植？是导管外的其他污染源CRBSI的诊断需要确定CRBSI病原学诊断最重要的是区别是否为CRBSI？结果解释---拔除导管的导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是CRBSI结果解释---保留导管的导管外周静脉条件结果判断++

CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-

不能确定--

不是CRBSIVAP－诊断临床表现；影像学改变；病原学诊断。（组织培养认为是肺炎诊断的“金标准”）其他：感染相关标志物、CPIS（临床肺部感染评分），etc.VAP－临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；如同时满足下列至少2项可考虑VAP：

1.体温>38℃或<36℃；

2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；

3.气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。VAP-微生物学诊断疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。留取标本方法：1.ETA（经气管导管内吸引）；

2.PSB（经气管镜保护性毛刷）；

3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；优点缺点阳性阈值ETA取样快、操作简单、费用低;敏感性38-100%，特异性14-100%易被上气道定植菌污染定量培养细菌菌落计数≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特异性90%；有创定量培养细菌菌落计数≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特异性82%有创定量培养细菌菌落计数≥10E4CFU/ml推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）ETA检出鲍曼不动杆菌是感染还是定植？鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU、RICU有机械通气的患者。有资料显示，住院患者咽拭子培养不动杆菌阳性率为7%-18%,而气管切开套管拭子高达45%,这都表明：呼吸道标本中不动杆菌定植率很高，虽然近年来感染率也在增高，但绝对不能认为呼吸道标本分离到不动杆菌即是感染！判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染一般表现（比如发热、WBC升高、C反应蛋白增高等）以外，还应当参考以下几点：《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步诊断（1C）气道分泌物涂片：以≥2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片敏感性80%，特异性80%；分泌物涂片对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据；分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果阴性，对除外VAP更有意义。VAP监测最新方法呼吸机相关性事件(ventilator-associatedeventsVAE)旨在从VAP的监测拓展到以更常见及客观措施监测机械通气患者并发症。呼吸机相关性事件采用分级方法定义，呼吸机相关性状态（VAC)、与感染相关呼吸机相关性并发症（IVAC），疑诊或拟诊呼吸机相关性肺炎（possibleandprobableVAP）。－

ClinicalInfectiousDiseases2013;57(12):1742–6第一阶段：VAC主要表现是稳定的呼吸状态出现恶化现象。VAC的定义是氧合状态在维持稳定和有所改善的前提下突然的持续下降。VAC标准机械通气患者最小呼气末正压(PEEP)或最小吸气氧浓度(FiO2)处于稳定或不断降低的状态，在两天以上，随后最小PEEP每天增加≥3cmH2O或FiO2

每天增加≥20%，并持续≥2d。例如，如果机械通气患者在第四或第五天最小氧浓度是40%，那么在通气的第六或第七天，最小氧浓度至少是60%才可以满足标准。

第二阶段：IVAC指在VAC的基础上发生不正常的WBC计数或者体温或者新的抗生素应用。IVAC是发生肺部感染或严重的肺外感染病人引起呼吸功能障碍的阶段。另外新的抗生素至少应用4天的标准，可能具有特异性，增加IVAC定义临床可信度，但是仍然需要大量数据证明。第三个阶段：疑诊或拟诊VAPIVAC患者出现脓性分泌物（痰革兰氏染色计半量或全量进行白细胞计数）和/或呼吸道分泌物微生物阳性结果。疑诊VAP定义满足脓性分泌物或下呼吸道阳性结果（任何生长的细菌）；拟诊VAP定义要求脓性分泌物同时还有定量的下呼吸道病原学阳性结果；胸水阳性结果、肺感染病理证据，或者军团菌阳性或获得性呼吸道病毒，前提是没有被污染。医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部门（医务、护理、院感）督导记录对监测和检查数据的总结分析、反馈和持续改进持续改进有效果培训ＰＤＣＡ预防控制措施CRBSI的预防与控制措施VAP的预防与控制措施制定适合自己的措施UTI的预防与控制措施预防导管相关血流感染的防控“套餐”

手卫生大手术铺巾洗必泰皮肤消毒成人使用锁骨下静脉部位每天评估插管必要性核查落实情况感染率降低CBA无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣穿刺操作时采用最大无菌屏障保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换置管后三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换穿刺点覆盖敷贴填写更换时间、操作人姓名覆盖透气透明无菌贴膜浸润CHG水凝胶垫敷料现有资料体外实验杀菌效果抑制非备皮部位皮肤菌落生长预防备皮部位的菌落再生临床性能以及个人的偏好-有关预防感染的信息有限置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养患者使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用干预措施—核查落实情况谁来核查？临床、职能部门监测结果的分析监测管理有效果才能得ＡVAP的预防与控制呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（中华医学会重症医学分会2013）核心措施无创通气每日评估，尽早拔管床头抬高口腔护理四手操作，避免脱管一般措施手卫生培训经口插管，标注气囊压力选择性抑酸剂正确使用和处理呼吸机管路额外措施密闭式吸痰防误吸，使用胃肠减压或小肠营养管呼吸机的清洁消毒核查落实情况导尿管相关尿路感染预防要点

管理要求感染预防要点：置管前、置管时、置管后核查落实情况细菌耐药控制策略三大措施阻止传播合理用药密切监测预防耐药菌传播的策略监测隔离环境消毒手卫生环境消毒积极隔离包括疑似病例的隔离主动筛查快速检测耐药菌院内获得“零容忍”最新MDROBundle手卫生接触隔离减少设备共用和消毒环境清洁医院感染的组合预防－CR－BSI－VAP－UTI主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理ICU多重耐菌感染的监测与控制方案2012年起开始基线调查－－医务人员定植（2012年12月~2013年5月对我院共7个专科ICU230名医护人员鼻前庭采样）－－环境定植（2014年5月~2014年6月对我院6个ICU病房物表环境进行采样）－－患者定植（2014年3月对入住6个ICU的患者咽拭及气道吸痰进行采样）临床干预－－定植患者采取严格的隔离措施－－环境清洗消毒严格按照要求进行－－同时再进行医务人员定植采样－－环境采样洗必泰擦浴？多重耐药菌感染监测－－感染率？

结论多重耐药菌随着住院时间延长定植增加医务人员手卫生不到位可发生鼻咽部的定植手卫生、环境清洗消毒不到位导致环境中存在多重耐菌清洁用品的清洗消毒和干燥保存非常重要！在院内传播干预方案开隔离医嘱－－隔离物体表面清洁消毒手卫生半卧位口腔护理－－综合ICU使用洗必泰护理液合理使用抗菌药物监测统计、分析对比941.信息系统提示MDR，提醒医生开隔离医嘱。2.严格接触隔离－－单间、相同MDRO同室、床边干预前：感染者单间或者床边隔离干预后：感染者及定植者单间或者床边隔离96规范了ICU出入管理要求：

1、有层流设备的病房，工作人员进入时要穿专用工作服（如无专用工作服，应每日清洗白大褂），换鞋、戴帽子及口罩、洗手或手消毒。接触隔离患者时应加穿床边专用隔离服，隔离服每日清洗（或者使用一次性隔离衣）。

2.无层流设备的病房，工作人员穿白大褂进入前必须洗手或手消毒。97隔离标识了解全科情况外出检查核对

床边提醒3.环境消毒－－增加次数

改变清洁用品

改变清洁方法干预后：病人周围物品、环境每天清洁消毒至少3次医疗器械表面每天清洁消毒至少2次干预前：病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒2次使用微纤维洁布环境清洁频率重要吗？高频接触表面清洁后快速被MRSA污染RODAC平皿从右到左：清洁前、清洁后1h、清洁后2h、清洁后3hHardyKJ，etal：JHospInfect，2007,66（4）：360-368微纤维洁布（MicrofiberCleaning)Rutalaetal2007：

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与传统线拖把比较具有更强力的去污作用

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微细纤维洁布不含消毒剂，但可清除清细菌94%—易于拆洗、干燥

清洁用品管理不推荐的清洁工具推荐的清洁工具

拖把“管理有序”不能共用水池（桶）拖把头、抹布清洁与消毒清洁用品的管理106清洁工具的改善

2016年投资１００多万解决干燥保存问题107清洁消毒流程的制定已在我院新生儿科试用膜法键盘

床上用品、病床的清洗消毒

床单、被服每周更换2次，隔帘每季度清洗消毒1次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯？晒？洗？床垫？病人的卫生用品清洁消毒病人的卫生用具的清洗消毒机2023/9/31112015年集束化管理措施

反馈主动监测阳性指标医生上报系统，院感科确认，护士工作站接收提示，医生开具隔离医嘱隔离措施个人防护：手套，隔离衣(放置床旁，隔离衣固定使用每天更换)患者安置：单间隔离或床边隔离隔离标示：护士站白板，床头挂牌，蓝色手腕带

诊疗用品：专用体温表、血压计和听诊器等(放置床旁)；公用物品及时消毒灭菌

医疗废物：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋(放置床旁)，密闭运送

手卫生仪器和环境物体表面微生物监测“两前三后”：洗手或手消毒仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；床单元：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次

对所有转入ICU的患者24h内，第4天，第8天及以后每7天做微生物培养手消剂：专科ICU达到10ml/床，综合ICU达到30ml/床医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部门（医务、护理、院感）督导记录对监测和检查数据的总结分析、反馈和持续改进持续改进有效果培训ＰＤＣＡ督导落实自查－－科室院感小组职能部门－－定期检查反馈、整改情况院感科－－定期检查院感培训登记医院感染自查医院感染质量持续改进多重耐药菌登记医院感染病例登记环境微生物检测结果登记层流洁净维护登记科室院感管理医院感染预防与控制重点风险评估监测方案（计划和实施）预防与控制措施（基础措施+特殊措施）对预防措施落实情况的督导、总结分析、反馈和持续改进－科室自查－主管部