新乡医学院诊断学课件-止血与凝血

第三节骨髓细胞形态学检查BonemarrowexaminationIntroduction引导语Thispartintroducesbloodcellsformation,development,morphologicalexamination.Wecanknowsomehematologycharacteristicofblooddiseases.一、骨髓细胞形态学检查的临床应用（一）确诊诊断某些造血系统或非造血系统疾病（二）帮助诊断某些造血系统疾病（三）作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征（一）血细胞的生成（二）血细胞发育过程中形态学演化的一般规律l细胞大小及外形l核质比例l细胞核l细胞质（三）血细胞的正常形态学l红细胞系统l粒细胞系统l淋巴细胞系统巨核细胞系统四、骨髓细胞形态学检查的内容和方法（一）低倍镜检查1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意2、推断骨髓增生程度

有核细胞：成熟红细胞有核细胞有核细胞/1000个成熟红细胞

范围平均占全部细范围平均常见缘由胞百分比增生极度活跃1：0.5-2.01:1>50238.96-521.07351.96各型白血病增生明显活跃1:5-121:10>1043.78-230.77114.51各型白血病,增生性贫血增生活跃1:16-321:201-1021.53-63.6735.34正常骨髓,各种贫血增生减低1:35-701:500.5-17.41-19.6110.53再生障碍性贫血(慢性型)增生明显减低1:3001:200<0.51.96-7.414.85再生障碍性贫血(急性型)3、观察巨核细胞4、注意有无特别细胞(二)油浸镜检查1、有核细胞分类计数2、观察细胞形态(三)检查结果的分析1、骨髓增生程度2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例3、各系列细胞比例转变的临床意义粒：红比值：正常值：2-4:1临床意义：①粒、红比值正常l

正常骨髓象l

粒、红两系平行增多或削减l

粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病②粒、红比值增高l

急性或慢性粒细胞白血病l

急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血病反应l

纯红细胞性再生障碍性贫血③粒、红比值减低l

粒细胞系削减红细胞系增多

（四）血涂片的观察1）白细胞分类计数2）注意成熟红细胞的形态有无特别3）约略估量血小板数量及注意其形态有无特别4）必要时注意有无寄生虫。（五）填写检查报告单五、血细胞的细胞化学染色（一）过氧化物酶染色（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（三）

糖原染色（四）

铁染色

六、常见血液病的血液学特征（一）贫血1、缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)[血象]l

红细胞、血红蛋白均削减，l

轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显特别，中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，严重贫血时红细胞中心苍白区明显扩大而呈环状，并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。l

网织红细胞轻度增多或正常。l

白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。骨髓象骨髓增生明显活跃。l

红细胞系统增生活跃。贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显特别。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白合成不足，细胞体积削减，胞质量少，着色偏碱性，成熟红细胞形态的变化同血象。l

粒细胞系相对削减，但各阶段细胞的比例及形态大致正常。l

巨核细胞系正常。2、溶血性贫血(hemolyticanemia)血象：l红细胞、血红蛋白削减，两者呈平行下降。l红细胞大小不均，可消灭特别红细胞。l网织红细胞增多。l急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。骨髓象：l骨髓增生明显活跃。l红细胞系显著增生。l粒细胞系相对削减，各阶段细胞的比例及形态大致正常。l巨核细胞性一般正常。3、巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)血象：l红细胞、血红蛋白均削减。l红细胞呈大小不均，可见各种特别结构。l网织红细胞正常或轻度增多。l白细胞计数正常或轻度削减。l血小板计数削减。骨髓象：l骨髓增生明显活跃。l红细胞系统明显增生l粒细胞系相对削减。l巨核细胞数大致正常或增多。4、再生障碍性贫血(aplasticanemia)①急性型：血象：呈全血细胞削减。l

红细胞、血红蛋白显著削减，两者平行性下降，属正细胞正色素性贫血。l

网织红细胞明显削减。l

白细胞明显削减，淋巴细胞相对增多。l

血小板明显削减。骨髓象：l

骨髓增生明显减低。l

粒、红两系细胞极度削减，淋巴细胞相对增多。l

巨核细胞显著削减。l

浆细胞分类比值增高。②慢性型：血象：表现为二系或三系细胞不同程度的削减。l红细胞、血红蛋白平行性下降，属正细胞正色素性贫血。l网织红细胞削减，部分病例骨髓呈局灶性增生者，则可有轻度增高。l白细胞削减，淋巴细胞相对增高。l血小板削减。骨髓象：l骨髓增生程度多为增生减低l巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度削减。l淋巴细胞相对增多l有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象。（二）白血病(leukemia)1、急性白血病血象：l

红细胞及血红蛋白中度或重度削减，呈正细胞正色素性贫血。l白细胞计数不定。l血小板计数削减。骨髓象：l骨髓增生明显活跃或极度活跃。l一系或二系原始细胞明显增多。l因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而削减。l涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。2、慢性白血病（1）慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia)血象l红细胞及血红蛋白早期正常或轻度削减。l白细胞显著增高为突出表现。l血小板早期增多或正常。骨髓象l骨髓增生极度活跃。l粒细胞系显著增生，常在90%以上，粒红比例明显增高。l幼红细胞增生受抑制。l巨核细胞早期增多，晚期削减。（2）慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia)血象l红细胞及血红蛋白早期削减不明显。l白细胞数增高l中性粒细胞比值削减骨髓象l骨髓增生明显活跃或极度活跃。l淋巴细胞系显著增多。l粒细胞系和红细胞系均削减。l晚期巨核细胞削减。（三）骨髓增生特别综合征[MDS]myelodysplasticsyndrome[MDS的分类]1难治性贫血。2难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多。3难治性贫血伴原始细胞增多。4慢性粒-单核细胞白血病。5难治性贫血伴原始细胞增多-转化型。血象：l红细胞、血红蛋白均削减。l红细胞呈大小不均，可见各种特别结构。l网织红细胞正常或轻度增多。l白细胞计数正常或轻度削减。l血小板计数削减。骨髓象：l骨髓增生明显活跃。l红细胞系统明显增生l粒细胞系相对削减。l巨核细胞数大致正常或增多。（四）多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)

血象l红细胞及血红蛋白不同程度削减。l白细胞计数正常或削减。l血小板计数正常或削减。骨髓象l骨髓增生明显活跃或增生活跃。l消灭典型的骨髓瘤细胞，瘤细胞在数量及形态上相差悬殊。l粒系，红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的凹凸而不同，可轻度削减或显著削减。（五）原发性血小板削减性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)血象l红细胞及血红蛋白一般正常或减低。l白细胞计数一般正常。l血小板削减。骨髓象l骨髓增生明显活跃。l红系和粒系细胞增生活跃。l巨核细胞数增多。习题：1、下列哪项与血细胞发育规律不相符A、 细胞胞体由大变小B、胞核由大变小C、胞浆由多变少D、胞质比例由大变小2、骨髓粒系统血细胞发育过程中，细胞体积最大的是哪一阶段？A、原粒细胞B、早幼粒细胞C、中幼粒细胞D、晚幼粒细胞3、正常人骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例为A、1：10B、1：20C、1：50D、1：1004、粒系统血细胞分化过程中从哪一阶段开头其胞浆中消灭特异性颗粒A、原粒细胞B、早幼粒细胞C、中幼粒细胞D、晚幼粒细胞5、下述各类细胞中，那种细胞胞浆中可无颗粒？A、原粒细胞B、早幼粒细胞C、中幼粒细胞D、晚幼粒细胞6、正常骨髓象粒红比值为？A、（1～2）：1B、（2～4）：1C、（3～4）：1D、（1～4）：17确定骨髓增生程度，主要依据下列哪项A、成熟红细胞：有核细胞B、成熟红细胞：粒细胞C、有核细胞：成熟红细胞D、粒细胞：成熟红细胞8、骨髓象粒红比值正常，最可能是下列哪种疾病？A、急性或慢性粒细胞胞血病B、粒细胞缺乏症C、再生障碍性贫血D、溶血性贫血9、下列哪种细胞过氧化物酶染色呈阴性A、早幼粒细胞B、单核细胞C、淋巴细胞D、嗜酸性粒细胞10、急性粒细胞胞血病时，下列哪项化学染色呈强阳性A、过氧化物酶染色B、碱性磷酸酶染色C、酸性磷酸酶染色D、非特异性酯酶染色11、某患者，女性，40岁，因全身乏力就查体显示，面色苍白血常规检查结果：Hb90g/L;MCV71fl ;MCH22pg;MCHC305g/l;骨髓穿刺检查结果，可见红系增生，以中晚幼红细胞为主，铁染色结果为细胞外铁消灭，铁粒幼细胞9%A、铁粒幼细胞性贫血B、缺铁性贫血C、巨幼细胞性贫血D、溶血性贫血12、下列哪种贫血患者，骨髓铁染色可见细胞外铁呈阴性A、再生障碍性贫血B、环形铁幼粒细胞贫血C、缺铁性贫血D、溶血性贫血13、下列哪种贫血患者，外周血中网织红细胞削减？A、缺铁性贫血B、溶血性贫血C、失血性贫血D、再生障碍性贫血14、急性白血病FAB分形中下列哪项组合不正确A、M1—急性粒细胞性白血病未分化型 B、M3—急性早幼粒细胞性白血病C、M5—急性粒-单核细胞性白血病D、M7—急性巨核细胞性白血病15、Auer小体，常见于下列哪种细胞白血病？A、急性淋巴细胞白血病B、急性早幼粒细胞性白血病C、急性红白血病D、慢性粒细胞性白血病

出血与凝血检查新乡医学院第三附属医院血液内科秦卫玲血管中流淌的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着简洁的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确推断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参加血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成格外溢出血良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程2.血管内皮下层3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW

因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血

/停止

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径

Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)

参加蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成

血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态

蛋白质glycoproteinGP如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②供应催化表面（PF3）

二、血小板在止血机能中的作用①包膜（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形活化③胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性

参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：

ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓临时止血3．释放功能：(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

-颗粒·致密颗粒·溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固PF3供应凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程

血液由流淌状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、简洁的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成其次阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依靠于Vitk，称Vitk依靠因子正常情况下，全部因子都处于无活性状态

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶肝素

2.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制4．其它①

肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应（三）纤维蛋白溶解系

（fibrinolysis，纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的堵塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶Bβ1-42Bβ15-42

D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP

凝血因子

纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能特别血小板质与量特别凝血因子质与量特别抗凝及纤溶系统特别循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍的实验检查一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量特别脆性通透性压力易出血[原理]

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2

[参考值]

男性0-5个女性0-10个>10个为特别

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.特别提示：毛细血管脆性、通透性

2.常见于：①血管壁结构与功能特别②血小板质与量特别

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

[意义]2.BT延长

血小板明显

<50

109/L

血小板功能特别：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁特别：遗传性毛细血管扩张症

综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]

100-300

109/L

<100

109/L为削减>400

109/L为增加[意义]1．血小板削减①生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病②破坏过多：ITP、SLE、脾亢③消耗过多：DIC、TTP2．血小板增多①一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症[意义]血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]四、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）[方法]全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比表示血块退缩的程度[参考值]

30min-1h开头退缩18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清全血量

40-50%[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：a)血小板功能特别或量

（尤其<50

109/L）b)纤维蛋白原严重削减c)严重FⅧ、FⅡ缺乏五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

6-12min（试管法）[意义]内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重削减，如血友病2.凝血酶原严重削减，如严重肝病，堵塞性黄疸3.纤维蛋白原严重削减，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[原理]

XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆[参考值]

30-45秒（或与正常对比相差5秒以内）>正常对比10s以上者延长<正常对比5s以上者缩短六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）与CT意义相同延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测其次、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．一般肝素应用的首选监测指标

[意义]

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）

七、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

[意义]为外源性途径的筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）

八、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

标准凝血酶

血浆[参考值]

16-18s

超过正常对比3s为延长[意义]

主要检测凝血过程第三阶段1．纤维蛋白原质与量特别2．FDP增多，如纤溶亢进3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质4．特别球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为特别[意义]削减：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期十、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）[意义]阳性：

1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进2．溶栓治疗后3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、