神经系统疾病的评估及观察刘莉娟

神经系统疾病的评估及观察外三科刘莉娟主要内容概述评估项目观察内容颅内常见疾病护理要点概述神经系统由中枢神经系统、周围神经系统组成常见的症状及疾病包括:颅内压增高颅脑损伤颅脑肿瘤、血管疾病、周围神经疾病、重症肌无力等神经系统受损：感觉与运动功能发生障碍神经系统疾病的评估连续、动态评估评估内容：病史评估体格检查帮助检查心理社会状况一、病史的评估一般情况：性别、年龄、职业过敏史本次发病经过神经系统既往状况颅内肿瘤：血管性疾病：外伤性疾病：周围神经性疾病：神经系统既往状况颅内肿瘤：头痛、呕吐、意识障碍、肢体功能血管性疾病：血压及服药、性格、饮食、大小便外伤性疾病：受伤史、现场情况、有无复合伤周围神经疾病：运动、感觉、腱反射、自主神经障碍

外伤疾病受伤过程：如暴力大小、方向、性质、速度有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏是否消灭头痛、呕吐其他部位有无复合伤二、体格检查1一般情况：神志、面色、呼吸、血压2神经疾病患者多消灭功能障碍：听力、视力、语言运动系统、吞咽功能障碍3瞳孔及眼征：瞳孔大小、对称、直接间接光反射眼外肌活动、眼球异位4．肢体瘫痪及其他锥体束征：肢体肌力、肌张力，肢体感觉、反射的测定、病理反射5．生命体征：动态监测、亲密观察：6．颅内压增高综合征（即两慢一高）的提示：血压增高，脉压差增大，脉搏缓慢，呼吸深慢（晚期：血压降低，心率增快，呼吸不规章）神经疾病诊断的帮助检查帮助检查主要有：脑电图、肌电图、经颅多普勒检查医学影像学检查、脑核医学检查、病理活检、腰椎穿刺、ICP监测乙酰胆碱受体抗体测定（AchR-Ab）

——重症肌无力医学影像学检查：头颅X平片检查脑血管造影（DSA）脑电体层检查（CT）磁共振成影检查（MRI）神经疾病的观察病情重、变化快、简洁多端连续、动态观察，及早发现脑疝间隔时间依据病情15min-1h/次内容：意识、瞳孔、生命征、锥体束征颅内压、伤口、各种引流管监护内容一般监护：意识，瞳孔，生命征，肢体活动，伤口，皮肤专科检测：引流，ICP检测，脑电图，脑血流图，移动CT，MRI，颈内静脉血气专病监护：鞍区疾病，动脉瘤，后颅底疾病，外伤特殊治疗：脱水剂，亚低温，抗癫痫，尼莫地平意识状态意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态采纳相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定意识传统方法分级清醒深昏迷昏迷浅昏迷昏睡嗜睡意识意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应病理生理反应大小便能否自理是否能协作检查糊涂灵敏正常正常能能嗜睡迟钝下降正常有时不能尚能昏睡迟钝迟钝正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无减弱不能不能深昏迷无无无不能不能意识评定方法1传统方法分六级：糊涂、嗜睡、昏睡，浅昏迷、昏迷、深昏迷

2格拉斯哥昏迷评分法（Glasgowcomascale）评定睁眼、语言及运动三方面的反应。格拉斯哥昏迷评分法

（Glasgowcomascale）：

睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来推断颅脑损伤的轻重。13~15分为轻型颅脑损伤9~12分为中型颅脑损伤3~8分为重型颅脑损伤8分以下预后较差格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自发睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛部位5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2特别屈曲3无反应1特别直伸2无反应1意识的临床监护

定时和反复测定意识障碍水平应以相同种类和相同强度刺激反应速度和反应程度是否保持全都神经系病症的观察必须了解三个问题是最初消灭的或继后消灭的病症是早期表现的或晚期表现的病症是保持稳定的病症或逐步进展的病症瞳孔变化及其他眼征正常瞳孔大小、外形、对称、对光反射正常人睡眠时瞳孔可缩小暗室、剧痛或恐惧瞳孔可散大注意病人全身或局部是否用过影响瞳孔的药物排解原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观察结果瞳孔变化及其他眼征（一）①视神经损伤：直接光反射消灭，间接光反射存在视力障碍，眼球活动正常②动眼神经损伤：直接、间接光反射均消灭伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪③大脑皮质损伤：（如额叶、枕叶损伤）瞳孔散大，但光反射正常眼征——单瞳变化（二）对侧直接光反射同侧间接光反射对侧直接光反射对侧间接光反射眼球活动上睑下垂视力动眼神经损伤消灭消灭存在存在受限有有视神经损伤消灭存在存在消灭正常无无外伤性散瞳消灭消灭存在存在正常无有瞳孔变化及其他眼征（三）④颞叶沟回疝：瞳孔转变呈进行性进展患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪散大固定后，继之对侧也发生相像转变伴意识恶化、生命征紊乱、对侧肢体瘫痪

一侧颞叶沟回疝引起的典型瞳孔变化过程

瞳孔变化及其他眼征（四）⑤脑干受损：双瞳交替性的散大或缩小光反射减弱或消灭，变化无常伴意识障碍、生命征紊乱、去大脑强直瞳孔变化及其他眼征（五）⑥双侧瞳孔缩小：见于桥脑损伤蛛网膜下腔出血刺感动眼神经某些药物：吗啡、氯丙嗪、丙泊酚⑦双侧瞳孔散大、固定，光反射消灭深昏迷、呼吸微弱、伴去脑强直或全身肌张力减低，为中枢衰竭瞳孔变化（六）

瞳孔变化可能疾患双测缩小脑桥出血，吗啡类，巴比妥类，胆碱酯酶抑制剂，苯二氨唑类中毒双侧散大濒死状态，乙醇，乙醚，CO,CO2，肉毒中毒等，癫痫发作，尿毒症等一侧缩小脑疝早期，眼交感神经麻痹一侧散大颞叶钩回疝，动眼神经麻痹，视神经损伤，外伤性散瞳肌力的分级0级：完全瘫痪1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动II级：去除地心引力影响，肢体可以作主动运动III级：可克服地心引力作有限的主动运动IV级：能做抵抗阻力的运动，但力气不足V级：正常肌力肌张力检查：在放松、静止状态的张力作被动运动，体会其阻力肌张力增高，见于锥体束损伤、中枢性偏瘫、锥体外系损伤肌张力减低，见于周围神经疾病、小脑疾病、深感觉障碍疾病、低血钾瘫痪肌肉疾病某些深昏迷者肌张力

锥体束征一侧肢体瘫痪：单瘫和偏瘫双侧肢体瘫痪：由一侧开头后转为双侧：颞叶钩回疝晚期开头消灭即为双侧：原发性脑干损伤广泛性脑挫裂伤高位颈段脊髓损伤生命体征连续、动态观察、综合分析“两慢一高”心率减慢、呼吸深大、血压增高，伴进行性意识障碍

—颅内压增高的代偿表现上述表现多数情况下并不同时消灭，且多会伴随神经系统体征的转变生命体征外伤、后颅凹疾病首推呼吸急性颅内血肿血压上升超显亚急性、慢性血肿，脉搏缓慢显著颅内动脉瘤及高血压脑出血，血压的观察一：体温检测

发热：感染性中枢性其他中枢性发热的诊断：

1：排解感染的因素

2：有明确说的中枢性病损：如颅脑外伤，颅脑手术，颅脑病变，脑缺血缺氧性脑病等

3：发热与中枢性病损有明确的时间行关系

4：多伴随下丘脑反应的其他表现皮肤检查

水肿，肿胀----容量负荷过重或白蛋白水平或低皱缩，干燥------脱水多汗-------低血压，低血糖耳后皮下瘀斑，熊猫眼------颅底骨折二：心率监测中枢性心率转变：多见于脑干损伤，脑室出血或脑疝晚期非中枢性心率转变：多见于失血，脱水过度，大量出汗，补液不够缺氧等多种缘由所致的心功能衰竭以及感染所致的体温上升（一般体温上升1度，脉搏增加15-20次）三：中心静脉压监测

中心静脉压是指血液流经右心房及上，下腔静脉胸腔段的压力，正常值是6-12CMH2O,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解缘由不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的缘由是血容量不足还是肾功能衰竭。CVP的适应症：1：各种大手术的术中，术后的监测2：复合创伤，大面积烧伤3：休克，心血管功能不稳定者4：急性心梗，心衰，急性肺水肿等1：CVP进行性增高，BP下降：提示心包填塞，严重心功不足——强心利尿，去病因治疗，解除心包填塞2：CVP增高，BP增高：提示后循环负荷过重——扩张血管，利尿3：CVP增高，BP正常：循环负荷过重或右心衰——强心利尿4：CVP正常，BP下降：心功能不全，有效血容量不足——强心升压，补液试验5：CVP下降，BP下降：有效血容量不足——补充血容量6：CVP下降，BP正常：心肌收缩良好，血容量轻度不足——适当补液四：血压的监测

血压过高：多见于原发性高血压，颅内高压所致的高血压，脑血管疾病因血管痉挛所致的血压上升血压降低：多见于容量不足，脱水过度，感染或过敏性休克所致的有效循环血量不足以及心血管调节中枢受损所致的血压下降五：呼吸监测

呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液酸中毒，高热等呼吸频率减慢（小于10次/分）：多见于酸中毒，颅内压增高等呼吸混乱与相应的脑损伤呼吸混乱形式脑损伤潮式呼吸重症脑缺氧，双侧大脑半球病变叹息样呼吸脑桥上部被盖部损伤点头样呼吸濒死状态间停呼吸脑炎，颅内压增高，猛烈幸福时叹气样呼吸癔症，焦虑感六：颅内压监护动态监测颅内压为调整用脱水剂间隔时间供应依据正常成人5~15mmHg，持续>20mmHg须处理颅内压增高三主征：猛烈头痛频繁呕吐、视乳头水肿避开引起颅内压突然上升的因素：

休息，保持情绪稳定保持呼吸道通畅，避开猛烈咳嗽防治便秘，禁高压灌肠预防和掌握癫痫发作防止躁动对抗高热，中枢性高热，亚低温治疗疗效最佳体位去骨瓣手术后，患者不能向患侧脑脊液漏体位治疗：偏向患侧平卧位可增高颅内压，因此颅内低压患者应当平卧位头部各种引流管1：分类：脑室，创腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持续引流2：引流管位置3：安置时间4:引流性状5：引流量6：慢性硬膜下血肿引流管的位置头部各种引流管保持引流管通畅、固定良好观察引流液的颜色、性状、量了解各引流管放置位置，行针对性护理观察伤口有无渗血渗液低温冬眠的实施及护理观察实施：冬眠药物负荷量加维持量快速降温护理观察：寒战反应，烦躁等情况通常提示药量不足瞳孔特别变化的观察（冬眠下患者应该双瞳缩小）复温：先复温再逐步停药

颅内常见疾病颅内肿瘤：来源于脑组织，脑膜，脑血管，垂体，脑神经等组织的原发和继发肿瘤发病部位：大脑半球最多，其次为鞍区，小脑脑桥角，小脑，脑室及脑干类型：胶质瘤多见，脑膜瘤，听神经瘤，垂体腺瘤，神经纤维瘤，颅咽管瘤，转移瘤临床表现：颅内压增高症状及定位症状定位症状以病变部位各异中央前回肿瘤引发视力障碍顶叶肿瘤表现为感觉障碍鞍区肿瘤：垂体功能亢进或低下小脑肿瘤常有共济失调等大脑半球病变

1：有烦躁，精神特别或幻觉者，应防止自伤或伤人，丢失，预防癫痫2：偏瘫，失语，失用，偏盲者做好生活护理防止压疮鞍区肿瘤1：监测体温，观察下丘脑反应，亚低温治疗2：记小时尿量及24小时出人量，早期发现尿崩症3：监测电解质，尿比重，激素，据尿补钾，防止电解质失衡4：监测血糖：防止渗透性利尿6-8MMOL/L5：CVP监测：CVP大于8MMHG观察皮肤弹性早发现脱水指征6：经口鼻蝶手术观察呼吸及伤口有无脑脊液漏7：视力视野与术前比较颅后凹肿瘤1：观察颅内压增高征象，格外是有无呼吸抑制，猛烈头痛及频繁呕吐，警惕小脑扁桃疝2：早期枕颈部幸福准时通知3：吞咽困难或呛咳者予管喂，抬高床头，卧向健侧以免呛人气道4：面摊眼睑闭合不全者，点抗生素滴眼液或眼膏，眼罩护理颅内动脉瘤血管畸形的护理1：血压管理：亲密监测血压，维持相对水平，高于基础血压的10%-15%2：情绪稳定，避开猛烈运动3：保持大便通畅，禁忌用力排便4：观察病情变化，尤其是血压增高，头痛，防止动脉瘤及畸形血管裂开出血5：术后24小时内严密观察有无血管痉挛引起的的猛烈头痛，意识障碍，偏瘫，失语等脑缺血征兆6：观察神经功能恢复情况动脉瘤神经功能观察

前交通动脉瘤：观察双下肢肢体肌力后交通动脉瘤：对侧肢体肌力大脑中动脉动脉瘤：对侧肢体肌力后循环动脉瘤：双侧肢体肌力，呼吸动脉瘤介入术后：除神经系统体征外还须注意下肢血栓的形成关注肢端循环如皮温，感觉血管搏动等颅脑外伤病情变化快，表现多样脑脊液漏病人体位，防止堵漏颅底大出血可考虑介入，压迫颈动脉双额叶脑挫裂伤，颞叶损伤，后颅凹血肿脑疝颞叶沟回疝枕骨大孔疝重在早期发现早期处理急救处理：1：气道通畅，呼吸支持2：甘露醇+速尿3：复查CT4：通知医生，做好术前筹备肢体运动障碍中枢性瘫痪周围性瘫痪受损部位大脑皮质运动区脑周围神经的运动纤维瘫痪分布整个肢体（单瘫，偏瘫，截瘫，四肢瘫）肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强减弱或消灭病理反应有无肌萎缩无或轻度萎缩明显肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导正常，有失神经电位常见各种病变引起的偏瘫病变部位临床特点皮质及皮质下偏瘫多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癫痫发作，及失语失认等症状内囊偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍脑干交叉性瘫痪脊髓不伴面，舌瘫痪的上下肢瘫痪甘露醇的使用甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，依据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。

甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压上升，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，格外是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，削减用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。

甘露醇静点要求:静点时，护士必须准时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，应守护床前，有特别情况准时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时消灭结晶，应准时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生幸福，严重者引起静脉炎，