临床路径标准住院流程

第第#页共6页社区获得性肺炎临床路径、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，）6临床表现：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和或闻及湿性啰音；白细胞数量x或x,伴或不伴细胞核左移；胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上项中任何项加第项，并除外肺部其他疾病后，可建立临床诊断（三）治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，）6支持、对症治疗；经验性抗菌治疗；根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。(四)标准住院日为0。(五)进入路径标准：第一诊断必须符合 社区获得性肺炎疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，满足入住普通病房治疗标准(见下)，无重症肺炎表现者，进入路径。满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房：()年龄2岁。()存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征;吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因住院;精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。()存在以下异常体征之一：呼吸频率之次；脉搏之次；动脉收缩压 二 ；体温之℃或℃;意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。()存在以下实验室和影像学异常之一： X或X,或中性粒细胞计数X；呼吸空气时 ，,或 ；血肌酐 M 或血尿素氮 1血红蛋白 或红细胞压积 ；血浆白蛋白 ；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血的证据，如血培养阳

性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少；线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。（六）入院天：所必须的检查项目：立即送检痰涂片、痰培养和痰找抗酸菌检查；血常规、尿常规、便常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、二聚体、体表血氧饱和度；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、二聚体、体表血氧饱和度；胸片、心电图。根据患者情况进行：血气分析、肺 T根据患者情况进行：血气分析、肺 T胸水超探查和定位等。（七）治疗方案:评估特定病原体的危险因素，入院尽快（小时内）给予抗菌素。评估特定病原体的危险因素，入院尽快（小时内）给予抗菌素。药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，），选择下列的其中一种方案:吸病学分会，），选择下列的其中一种方案:（）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（）静脉注射呼吸喹诺酮类；（）静脉注射B-内酰胺类B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类初始治疗第天检查及评估：（）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；（）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。初始治疗第天检查及评估：（）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗；（）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果和或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整抗菌药物；对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧；合并胸腔积液可抽液治疗。（八）出院标准症状好转，体温正常超过小时；生命征平稳，可以接受口服药物治疗；肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。。（九）有无变异及原因分析：患者有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，延长住院时间者。病情较重，符合重症肺炎标准，需要转 治疗者，转入相应路径。常规治疗肺炎没有好转，符合难治性肺炎条件者，转入相应路径。.如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径。

二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号：住院日期：—年—月_日出院日期：—年_月一日标准住院日：天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗上级医师查房与评估签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者）□上级医师查房明确诊断及鉴别诊断□根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或入ICU治疗口上级医师查房口评价初始治疗反应□明显改善者维持原有治疗；稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗口恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住重点医嘱长期医嘱：口呼吸内科护理常规口二级护理普食口抗生素口祛痰剂口吸氧（必要时）临时医嘱：急送痰涂片、痰培养药敏口血、尿、便常规口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、二聚体胸片、心电图血气分析、肺、胸水超（必要时）口对症处理长期医嘱：口维持开始的长期医嘱，除非出现药物的不良反应，否则不调整抗菌药物用药□注意维持水电解质平衡临时医嘱：口对症处理长期医嘱：口调整抗菌药物（必要时）□注意维持水电解质平衡临时医嘱：口血常规□胸片（无效或病情进展者）口对症处理口病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等护理工作口入院护理评估□用药指导口进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸烟、酗酒患者）□针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）口观察患者一般情况□注意痰液变化口观察疗效口观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化口观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

日期住院第日住院第 天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房□评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗口无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入 治疗，排除其他疾病□上级医^师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准口符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等□肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理□肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径重点医嘱长期医嘱：口调整抗菌药物（无效或恶化者）。□注意维持水电解质平衡临时医嘱：口血常规□胸片（无效或病情进展者）□根据第二次检查的结果复查口对症处理口病情进展者根据需要考虑其他特殊检查出院医嘱：口出院带药□口服抗生素口对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等口无效者转入难治性肺炎的路径口如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因