一例肺癌放化疗中PICC置管后静脉血栓伴隧道感染的护理体会

一例肺癌放化疗中PICC置管后静脉血栓伴隧道感染的护理体会[摘要]在肺癌病人的治疗中，放化疗是重要的治疗方式，静脉化疗选择经外周置入中心静脉导管（PICC）患者多，要求护理人员掌握PICC护理要点，减少相关并发症。本文以1例PICC导管发生静脉血栓伴隧道感染为例，深入研究其发生的原因，提供护理措施、健康指导、心理干预等措施，预防类似情况的发生，减少非计划性拔管，体现PICC对肿瘤患者放化疗的优势。临床资料男性患者，年龄65岁，既往糖尿病史，确诊为：右肺腺癌，2020.12.28经左贵要静脉置入PICC导管，置入长度为52厘米，导管外露5厘米，臂围26cm,穿刺过程顺利，导管尖端经X线定位为上腔静脉第六后肋，局部采用透明敷贴进行固定。在2020.12.30开始培美曲塞二钠+卡铂化疗，每周一、周四定期在院进行规范化中心静脉导管维护，2021.6.22再次入院时，臂围28cm,穿刺点局部轻度发红，疼痛明显。处理方法：暂停PICC导管使用，遵医嘱行超声检查，监测体温及血象，无发热，血象未见明显异常，B超提示:左肘正中静脉血栓形成，按计划予那曲肝素钙溶栓治疗，导管维护中局部穿刺点较多脓性分泌物，红肿范围较前扩大，经医疗及护理静疗小组会诊后建议拔管。拔管过程顺利，穿刺点常规消毒待干后涂抹百多邦，予无菌纱布覆盖，每日由静疗小组成员按时换药，4天后，患者局部红肿消退，穿刺点结痂，未发生全身感染。日期臂围体温皮肤温度脓液疼痛2021.7.2128cm36.6高较多痛2021.7.2228cm36.5高较多痛2021.7.2327.8cm36.6稍高减少缓解2021.7.2427.8cm36.4正常无不痛导管发生血栓和隧道感染的原因2.1肿瘤患者疾病因素肿瘤本身是PICC静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)高发的潜在因素。据一组纳入198例患者的调查研究显示，留置PICC导管的患者中，肺癌患者发生静脉血栓高居第一位[1]。尸体解剖发现,50%的恶性肿瘤病人体内有血栓形成,肺腺癌病人比鳞癌具有更高的VTE患病风险。非小细胞肺癌病人VTE的患病风险是小细胞肺癌病人发病风险的2倍[2]；肿瘤患者血液呈现高凝状态，纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct,FDP)增高,纤溶功能异常，凝血酶原时间延长，提高血小板粘附能力。除此之外，肺癌组织本身能产生一些蛋白酶和异常蛋白质，刺激凝血因子，促进凝血[3]。2.2导管留置时间是血栓发生的危险因素之一

PICC导管长时间留置于患者体内，损伤血管内皮完整性，导致内皮细胞损伤释放大量组织因子，而肿瘤细胞膜只能产生少量凝血酶，使得血小板黏附于血管内皮；同时内皮细胞、血小板及肿瘤细胞之间复杂作用机理导致肿瘤细胞对血管内皮的黏附，都会导致血栓形成[4-5]。据研究显示，导管留置时间≥60天的患者发生上肢静脉血栓高于导管留置时间＜60天[6]。2.3糖尿病史有临床研究发现：高血糖状态下血小板处于活化状态，产生大量氧自由基损害蛋白质，使得血管结构、功能改变，血小板聚集力明显增强，引起血管内皮细胞损伤，导致上肢静脉血栓的形成[7]。2.4导管隧道感染(tunnelinfection)指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和／或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。王小芳等提出，置管后做好皮肤的消毒和导管的护理在预防导管感染中显得至关重要，患者发生导管局部感染与护理人员日常维护过程有着密切关系［8］。在院治疗的病人均由取得中心静脉导管维护资质的护士进行维护，但出院后由于患者所处的地域环境等差异，护理人员导管维护流程等标准参差不一。2.5患者依从性差患者在医院治疗期间进行导管维护能保证每周2次，但出院后，处于化疗间歇期，至少保证一周1次换药，但患者反馈并未严格按照一周1次的频率进行。麻痹大意，当出现穿刺处轻微红肿时，并未引起足够的重视。2.5患者化疗后骨髓抑制，免疫力下降肿瘤患者经过放化疗，产生了骨髓抑制，体免疫功能低下，机体免疫功能越低，对局部细菌的灭绝功能越差，易发生穿刺部位感染

[9]。护理方法3.1由静疗专业小组成员每日进行消毒，严格执行无菌操作，无菌干棉签挤出脓液，生理盐水清洁后，采用0.5%聚维酮碘消毒。完全待干后局部涂抹百多邦[10]，面积大于10*10厘米，采用无菌纱布覆盖。3.2每日监测体温，患者无发热；定期复查血象，无明显全身感染征象。3.3健康教育：每日换药时再次向患者进行健康宣教，采取讲解、展示图片及其他病友现身说法等多种方法，使患者完全掌握PICC相关护理知识。3.4日常活动：患肢体制动，睡眠时，勿长时间压迫置管的手臂，注意个人卫生，避免到人多的公共场所，避开各种感染因素。加强营养，保持乐观愉快心情。结局经过4天的治疗，局部感染消除，复查B超提示:患者未发生全身感染。5.小结在肿瘤放化疗治疗时，PICC导管应用比较广泛，血栓和隧道感染是其常见的并发症，也是拔除导管的常见原因，严重感染者引起血流感染致死亡[10]。要求护理人员以严格执行无菌操作进行维护，同时加强对患者及家属的健康宣教，确保导管连续安全应用。患者整个治疗期间，对于PICC导管继发血栓和感染时，应尽早识别，早期采取干预措施，避免更严重的感染情况的发生，尽量预防发生非计划性拔管，以保证患者有效治疗，提高患者满意度。[1]成芳,闻曲,鲍爱琴,彭昕,陈莎,刘为红,桂琳君,徐文洁.肿瘤病人留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查[J].护理研究,2015,(19):2329-2332.[2][8]闻曲,成芳,鲍爱琴,等.血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J].护理学杂志,2010,25(19):7-9.[3]王慧杰。张相如．恶性肿瘤与血栓性疾病叫癌症进展杂志，2006，4PICC管留置时间，使其发挥最大的价值非常重要。(1)：39—46．[4]顾静芝,刘静.高耐药性肺癌患者PICC相关性深静脉血栓形成的相关影响因素分析[J].中国医学前沿杂志,2017,9(10):128-131.[5]崔松平,李辉,田博,等.肺癌术后静脉血栓栓塞症相关危险因素分析:单中心研究[J].中国肺癌杂志,2018,21(10):36-43.[6]焦慧.肿瘤化疗患者PICC导管相关性上肢静脉血栓的影响因素[J].护理实践与研究,2021,18(11):1679-1682.[7]洪娇,程弯弯,王艳丽,等.96例肺腺癌伴发静脉血栓栓塞症危险因素分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2018,38(9):65-70.[8]王小芳，刘丽元．改良换药法用于