护理文书书写规范

护理文书书写规范民勤县妇幼保健院潘玉秀概述

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分

。护理文件书写的基本要求护理文书书写基本规范护理文件书写的基本要求1护理文件书写的重要性2

护理记录中常见的问题3真实反映医院的服务质量和医疗质量护理文书书写的重要性直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的牢靠证据,是病人是否受到损害,损害的程度和医务人员应担当何种法律责任的重要依据医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、精准、准时、完整。文字工整，字迹清楚，表达精准，语句通顺，标点正确，记录者须签全名。书写的时间要求：因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。护理文件书写的基本要求对危重患者应当依据病情变化随时记录，每班至少记录1次，简略书写护理交班报告。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，依据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。手术护理单，手术结束后准时完成。护理文件书写的基本要求

护理记录单填写说明危重患者：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。

一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二），即危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，各医院应当依据各专科的特点、病人的状况和护理工作实际需要合理选择护理记录单格式。

护理记录单填写说明一般患者护理记录

指护士依据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理记录单填写说明危重患者护理记录指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、床位号、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签全名,记录时间应当简略到分钟。适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。护理记录单填写说明特色专科护理记录患儿给氧不能只写“氧气吸入”，应写出简略流量。患儿四肢肌张力描述要精准，如：“四肢肌张力不高”，应简略写出是“稍低”、“低”还是“正常”。记录呕吐时要写出呕吐的量、性质。“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应简略化，用数字表示，如：“体温36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml／次等。

脐带消毒时，应说明脐带情况，有无“感染”、“出血”等。

记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。

特色专科护理记录儿科护理记录的规范书写

儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起格外的注意和谨慎。由于儿科疾病有很多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应格外简略。特色专科护理记录妇产科护理记录的规范书写

妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的转变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段胎儿产妇和婴儿的病理、生理转变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应简略记录。

特殊病种存在的护理记录问题

重度妊娠高血压综合征产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、颜色、量，并简略记录。但日常工作中，护士对宫底高度的描写不精准，量、颜色性质不描述只记录“子宫收缩好，阴道血性恶露”。不能给医生供应精准的资料及保证病情描述的完整性。

特殊病种存在的护理记录问题

重度妊娠高血压综合征大量应用解痉药硫酸镁时，容易忽视记录在用药过程中镁中毒症状的描述。如“膝键反射减弱或消灭、呼吸减慢;<16次/min，尿量<25ml/h。提示镁中毒。日期、时间：用阿拉伯数字表示，入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。例1:2011.2.257Am护理记录单填写说明护理记录单（一）的书写要求体温、脉搏、呼吸、血压记录方式：在“T、P、R、Bp”相应的栏内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7、P80、R18、Bp120/78。体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等病情观察，依据医嘱和病情的需要可以重点记录某一项或几项，如：依据医嘱重点观察血压变化或重点记录出入液量。护理记录单填写说明护理记录单（一）的书写要求记录出入液量的几点说明：依据医嘱记录出入液量，并非全部的患者均记录。手术病人24小时出入量的总结应包括手术中的出入量。一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但患者有引流管、胃管，是否总结，遵医嘱。护理记录单填写说明护理记录单（一）的书写要求出量指患者的排泄（大便、小便）量、呕吐量、出血量、痰液量、胃肠减压量、腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录在“量”一栏中，其颜色、气味、性状、次数简略记录于“病情观察及护理”栏内。出量中大便如为水样便，以估量毫升数记量；如为成形样便，可以记录次数或以克为单位记录。护理记录单填写说明护理记录单（一）的书写要求护理记录单均用墨水和碳素墨水书写（日间用蓝色、夜间用红色）。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，并记录在体温单上。护理记录单填写说明护理记录单（一）的书写要求“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。护理记录单填写说明护理记录单“病情观察及护理”栏内简略记录说明体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上记录，可不重复记录；如在生命体征栏内已记录，在后面观察栏内不需记录。意识：依据病人情况描述意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。护理记录单填写说明护理记录单“病情观察及护理”栏内简略记录说明瞳孔：左右及直径描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，对光反射填写“存在”、“减弱”、“消灭”。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为mm），对光反射不全都时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。护理记录单填写说明护理记录单“病情观察及护理”栏内简略记录说明记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。口腔护理等基础护理工作，依据病情决定记与不记。记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管一根等。护理记录单填写说明护理记录单“病情观察及护理”栏内简略记录说明护理文书书写中存在的问题1、评估不完整、不精准，与实际病情不符

（1）昏迷病人，入院方式为“步行”；

（2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水；

（3）腹泻病人，大便评估正常；

2、记录不全病情观察记录不全，如病情变化时无记录健康教育记录不全面、不简略、缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。出院指导简洁笼统，千篇一律，没有个体差异。护理文书书写中存在的问题3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。4、书写不规范（1）字迹潦草、难于辨认。句子规律性差，概念不清楚。（2）少记漏记。

护理文书书写中存在的问题5、易引起法律纠纷的记录（1）非抢救记录任意添加、补记。（2）同一病人护理与医疗记录不全都，如病程、症状、体征准时间记录不全都。

护理文书书写中存在的问题6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名。如20PM陆燕护理文书书写中存在的问题护理记录应与护理计划相符；（时间、内容）心电监护、用氧与医嘱时间应相符。护理文书书写中存在的问题凡转变饮食要求、特殊用药、特检检查（如白带涂片，生化检