急性胸痛的急诊处理

急性胸痛的诊断与处理(主任医师)1要高度重视急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约20％—30％约占急诊内科病人5％—20％2要高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因简洁、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏大事；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依靠性。3如何避开漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够供应必要的检查手段；4急性胸痛的缘由急性胸痛的缘由5胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，

心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的缘由6幸福的部位并非疾病所在有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉急性胸痛的缘由7急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：急性胸痛的缘由8肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的缘由9急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的缘由10急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的缘由11急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的缘由12胸部包括很多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成幸福。急性胸痛的分类肌肉骨骼缘由：急性胸痛的缘由13急性胸痛的分类精神缘由：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的缘由14诊断思维的程序诊断思维的程序15胸痛询问的清单幸福的部位和放射；幸福的性质；幸福诱发的因素；幸福的时限；幸福缓解的因素；幸福的伴随症状；诊断思维的程序16发病年龄青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性

气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉

夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程序17心前区幸福：多见于心绞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后幸福：多见于心绞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、纵

隔疾病等；幸福发生部位诊断思维的程序18一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、

膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层

动脉瘤。幸福发生部位诊断思维的程序19持续性痛阵发性发作性幸福刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样幸福疼痛性质诊断思维的程序20发病缓急突然起病：

--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--见于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。骤然起病：

--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；诊断思维的程序21幸福的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经幸福、食管裂孔疝、功能性幸福；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；诊断思维的程序22发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪感动诱发：

----多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：

----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；诊断思维的程序23发病诱因及缓解因素吞咽诱发：

----多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：

----多见于心脏神经症；诊断思维的程序24发病诱因及缓解因素休息和含服硝酸甘油减轻：

----见于心绞痛；转动身体幸福加剧：

----见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序25伴随症状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：

----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤裂开或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：

----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；诊断思维的程序26伴随症状胸痛伴呼吸困难：

----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：

----见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：

----功能性胸痛。诊断思维的程序27体格检查要点生命体征皮肤颈部胸廓肺部心脏腹部下肢诊断思维的程序28必要的帮助检查血常规；大便潜血；心肌酶学；ECG、X-ray；肌钙蛋白；腹部B超、心脏超声；D-dimer；主动脉螺旋CT；动脉血气；冠状动脉造影；诊断思维的程序29心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等诊断思维的程序30X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等诊断思维的程序31二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等诊断思维的程序32化验检查血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血气分析、电解

质、血糖、肝肾功能等；诊断思维的程序33胸痛急诊处理原则快速排解最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h

以上，观察演化，预防消灭离

院后猝死。诊断思维的程序34急性胸痛帮助检查的挨次心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒诊断思维的程序35心电图的重要性诊断思维的程序36几种胸痛致命的几种致命的胸痛37不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨

感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或

更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；帮助检查：ECG特别，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛38不稳定心绞痛处理：----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心

律、症状变化；----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；几种致命的胸痛39急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，猛烈持久逐渐

加重的幸福，向左背左肩左臂放射直至无

名指，常伴有出汗恐惧，幸福的性质为压

榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；几种致命的胸痛40急性心肌梗死病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；帮助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性

的演化；处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。几种致命的胸痛41主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样猛烈胸痛，放射到背部，

常规剂量吗啡难以奏效，幸福一开头即到极

点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或

Marfan综合症；几种致命的胸痛42主动脉夹层体征：有烦躁关注，面色苍白，皮肤湿冷等休克征

象，血压轻度下降或反而增高，颈部特别搏

动，新发杂音；帮助检查：

----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；几种致命的胸痛43主动脉夹层处理：

---①降压：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收缩：

受体阻滞剂、

恬尔心、维拉帕米；

③止痛镇静；几种致命的胸痛44张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸

加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；几种致命的胸痛45张力性气胸帮助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。几种致命的胸痛46肺栓塞症状：突然消灭猛烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕

厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；几种致命的胸痛47肺栓塞帮助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出

现