ARDS几个注意的问题

ARDS-几个注意的问题

ARDS的诊断

ARDS定义ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）AcuteLungInjury:

•双侧肺浸润

•无左房高压

•PaO2/FiO2≤3001994AECC诊断标准ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300ALI和ARDS影像学表现PneumoniaSARSTrauma中华呼吸病分会诊断标准

有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影

PCWP≤18mmHg或临床上除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:2032012柏林修正诊断标准时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像双肺斑片影，不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释(CT验证)水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2OAECC的局限及柏林修正方法

AECC定义AECC局限性柏林定义修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例AECC的局限及柏林修正方法

AECC定义AECC局限性柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2<300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALIAECC的局限及柏林修正方法

AECC定义AECC局限性柏林定义修正PAWP测量PAWP≤18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿ARDS鉴别重要的实验室检查脑钠肽肺水肿液体中蛋白测定（与血浆蛋白比值）高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＜0.6高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存白春学,中华结核和呼吸2001；24：621-2ARDS的监测血气分析评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数血气分析常用指标包括以下三方面内容

血气分析——PaO2、PaCO2、SaO2

酸碱成份——PH（H+）、HCO3-、BE

电解质成份——K+、Na+、Cl-静脉血气与动脉血气的差别一般情况时动脉血静脉血PH7.35～7.45较动脉血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各处不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg较动脉血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值会增大，提示预后不好静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能血气分析结果时注意常压环境下，PO2>48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果

PO2＋PaCO2

应<140mmHg数小时内HCO3-变化>5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2或pH的测量有误血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分具体方法看pH值如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg

则pH值反方向改变0.08（±0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒

举例分析病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸血气分析六步法评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,

判断有无其他代酸或代碱

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)

简化用Henderson公式判断

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的单位为nmol/L[H+]和PH换算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际[H+]15812610070635040322520ARDS的治疗

抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS治疗原则恰当液体管理的意义MODSALI/ARDSAKI肠道功能障碍…

液体过负荷

补液不足组织低灌注急性肝功能不全急性肾功能不全肠道功能障碍…组织水肿Goal:Balance晶体液的作用晶体的优点：

可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉

晶体的缺点：

维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险

HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001胶体的优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险胶体的缺点

容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内蓄积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体液的作用ARDS治疗策略不适当的VT急性肺损伤在通气前过多的VT或

PEEP不适当TNFIL-6结果:

肺不张低氧血症高碳酸血症结果:

V/Q失调肺泡-毛细血管损伤炎症肺动脉高压“气压伤”减少通气创伤减少镇静一个通气模式从插管持需到停机病人更舒服较少报警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通气吸纯氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治疗ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1BiPAP®双水平气道内正压吸气相正压（IPAP）相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功呼气末正压（EPAP）相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人内源性PEEP，增加功能残气量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP®通气模式Spontaneous自主呼吸模式

病人有自主呼吸或自主触发呼吸机呼吸机仅提供IPAP和EPAP病人自主控制呼吸频率和吸呼比

相当于PSV+PEEP/CPAPTimed时间控制模式

病人无自主呼吸或不能触发呼吸机呼吸机完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti

相当于PCV-CSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制切换模式

当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式

相当于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP®通气禁忌绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸风险高极度紧张血流动力学紊乱，消化道出血/穿孔，严重脑部疾病等严重低氧血症(PaCO2＜45mmHg)/酸中毒(pH≤7.20)面部创伤/术后/畸形上腹部手术后（胃肠减压）不合作上气道阻塞BiPAP®通气参数调整IPAP每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，