前列腺汽化电切手术麻醉课件

前列腺汽化電切手術麻醉

現病史：患者盧成榮，男，62歲，因“排尿中斷伴尿痛半年”入院。入院後診斷為“膀胱結石、前列腺增生症”。今擬在腰硬聯合麻醉下行“前列腺汽化電切術”。既往史：患者合併“原發性高血壓Ⅱ級高危”3+年，最高血壓150/90mmHg,規律服藥（具體藥物不詳），目前血壓控制良好。膀胱結石術後。個人史、婚育史、家族史未見特殊。查體：T36.5℃，P72次/分，BP120/80mmHg，R20次/分，其餘未見異常。輔助檢查：血常規提示WBC11.46*109/L、RBC2.55*1012/L、Hb82g/L、HCT23.4%,泌尿彩超提示前列腺增生伴鈣化，凝血項、肝腎功、血糖、電解質、腹部彩超、心電圖未見明顯異常。術中情況7：45患者入室，監測生命體征，開放外周靜脈通道（BP115/71mmHg、HR82次/分、Spo298%）。8:25腰硬聯合麻醉穿刺置管（導管置留3cm）,蛛網膜下注射0.75%布比卡因1.2ml。患者平臥後未訴不適，測麻醉平面滿意，擺截石位準備手術。9：15手術開始。術中患者生命體征平穩。10:15給予患者呋塞米20mgiv,加大液體滴注速度，無特殊。10:45患者心率下降約50次/分，給予阿托品0.25mgiv,心率得以糾正，升至約60次/分。11:00患者訴寒冷、寒戰，立即給予咪達唑侖2mgiv,加用保暖措施後，感不適減輕。繼續觀察。術中情況11:20無創血壓提示79/42mmHg,HR升至120次/分，Spo298%。患者寒戰劇烈，意識模糊、煩躁不安。立即將面罩吸氧流量加至6L/min，Spo2上升至100%。給予呋塞米20mgiv,繼續觀察。11:25反復測無創血壓提示200/120mmHg，HR約110次/分，抽動脈血急查血氣（血氣報告見後），並開放多組外周靜脈通道，2%濃氯化鈉200ml靜滴，5%葡萄糖酸鈣20mliv。同時，進行右橈動脈穿刺置管，監測動脈血壓，約100/52mmHg左右波動，靜脈加用羥乙基澱粉輸注。11:40患者寒戰逐漸減弱，意識恢復，仍訴寒冷，加用保暖設施。無創血壓約140/90mmHg,動脈血壓約105/58mmHg,HR約100次/分，繼續觀察病情變化。血氣結果（1）術中情況12:00治療後復查動脈血氣（結果見後），分析結果後，繼續給予2%濃氯化鈉300ml、1%碳酸氫鈉100ml，患者動脈血壓穩定在106/60mmHg左右。術中情況12:30手術結束，觀察患者各生命體征平穩（BP110/60mmHg、HR89次/分、Spo2100%），四肢溫暖，意識清醒。再次復查動脈血氣，結果如下：術中情況13:45繼續觀察患者，無明顯異常，送返病房。討論前列腺汽化電切術麻醉中應注意的問題：1、灌洗液種類的選擇目前臨床上最常用的灌洗液是1.2%-1.5%的甘氨酸、Cytal液、2.5%-5%的葡萄糖溶液。2、影響灌洗液的吸收因素a.灌注壓的高低b.手術時間：時間越長，進入人體量越多，術中平均每分鐘10-30ml液體吸收進入體內，持續2小時電切術，最多可有6-8L液體被吸收。c.手術中前列腺靜脈竇開放數量d.前列腺包膜或膀胱穿孔的部位討論3、閉孔神經反射4、體位的影響：截石位下進行，術中長時間頭高腳低位，手術結束後恢復平臥位可引起血壓波動。併發症及其處理：1、稀釋性低鈉血症（TURP綜合症）原因：術中前列腺靜脈竇破裂大量吸收灌洗液入血，手術時間長，灌洗壓力大也有影響。臨床表現：病人神志模糊或煩躁不安，視物模糊，心率明顯加快，血壓先高後低、脈搏細弱、呼吸急促、發紺、肺水腫、氧飽和度降低。典型者可出現血壓升高、脈搏減慢。討論實驗室檢查：可見血紅蛋白明顯降低，學鈉下降甚至低於120mmol/L，酸中毒等。搶救措施：a.面罩加壓給氧或氣管插管輔助呼吸b.保持低灌注壓下儘快結束手術c.靜脈注射呋塞米40-100mgd.應用強心藥物維持心功能、激素等e.快速滴注濃氯化鈉溶液（3%-5%）預防措施：a.採用低壓灌洗（不應超過70cmH2O）,也可行恥骨上膀胱造瘺術放置引流管是灌洗液吸收減少。b.儘量縮短手術時間，控制在1-1.5小時內c.術中儘量避免損傷靜脈竇和前列腺包膜，減少吸收。討論d.手術中密切觀察，發現情況及早處理。2、穿孔大部分穿孔發生在腹膜外，病人訴臍周、腹股溝、恥骨上區疼痛，術中發現灌洗液回流減少。發生在腹膜腔內的穿孔病人可感覺上腹部，心前區或肩部疼痛不適，伴隨面色蒼白、大汗、腹壁強直、噁心嘔吐、低血壓等。處理：嚴重者立即改開放手術處理，灌洗液外漏不明顯這持低壓灌洗儘