和硝酸酯类硝酸甘油合用如何取长补短β受体阻断药普萘洛尔

教学要求

了解冠心病的相关知识

掌握抗心绞痛药物的分类

掌握抗心绞痛药物的药理作用41

熟悉心绞痛的发病机理23

掌握抗心绞痛药物的临床应用55FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.概述心绞痛是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征最常见原因是动脉粥样硬化心肌供氧与需氧的关系心律失常心肌缺血胸痛

左心室功能障碍O2demandO2supply

心肌收缩力

室内压室内容积

心率

心室壁张力

冠脉血流灌注压血流量侧支循环冠脉粥样硬化或血栓冠脉痉挛冠脉狭窄严重贫血劳累运动情绪激动心率增加心脏收缩力增加

稳定型心绞痛劳累性心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛

混合型心绞痛不稳定型分型诊断自发性心绞痛临床表现部位——胸骨体后方牵涉痛

性质——压榨感、烧灼感、紧缩感

诱因——情绪激动、体力劳动、饱餐、吸烟等持续时间——3至5分钟逐渐消失，不超过15分钟

缓解方式——停止活动休息

服用药物

发作频率——数日一次或一日数次药物治疗的思路

冠状动脉供血供氧

心肌耗氧药物分类硝酸酯类及亚硝酸酯类（Nitrateesters）

硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯单硝酸异戊酯β受体阻断药（

-adrenergicblockers）

普萘洛尔等钙通道阻断药(Calciumchannelblockers)

维拉帕米、硝苯地平等硝酸酯类——硝酸甘油【体内过程】

舌下含服血浆t1/2约为3分钟

2-5分钟出现作用，3-10分钟达到高峰，维持20-30分钟肝中代谢，肾脏排出不同类型心绞痛选用不同制剂回避首关消除！【药理作用】1.扩张全身静脉和动脉，改变血流动力学舒张V→回心血量↓→前负荷（容量负荷）↓→室壁张力↓→耗氧量↓舒张A→左室后负荷（压力负荷）和作功↓→耗氧量↓2.改变心肌血流分布，改善缺血区血流灌注①选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管②降低左室充盈压，增加心内膜供血回心血量↓→左室舒张末压力↓→室壁张力↓→心内膜血管阻力↓→心外膜流向心内膜缺血区↑

3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管心肌局部缺血时【临床应用】

1.防治各类心绞痛发作：首选速效类——解除或缓解急性发作

坐位含服(卧位—回心血量

;站位—体位性低血压)长效类——预防发作

发作频繁，静滴

2.急性心肌梗塞

减少耗氧量、缩小梗塞面积（早期应用）

3.充血性心力衰竭急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）【不良反应】血管舒张过度

长期大剂量可致高铁血红蛋白血症局部全身面、颈部皮肤潮红BP↓→反射性心率加快，诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑耐受性

连用2～3周即可出现，停用1～2周后可消失【注意事项】置密闭棕色瓶，存效期6个月发作前数分钟用药效果最好存在诱因时应预防给药饮酒或合用其他舒张血管药可加重不良反应长期应用不可突然停药，应逐步停药禁忌证脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏，眼内压↑（慎）

-受体阻断药——普萘洛尔【药理作用】

1.阻断

-受体心肌收缩力，心率，血压心肌耗氧量心收缩力，心率心搏出量心室容积心室射血时间心肌耗氧量

总效应仍是心肌耗氧量缓解心绞痛

2.改善心肌缺血区域的血流灌注心肌耗氧量

非缺血区血管阻力

血液流向已失代偿性扩张的缺血区

缺血区血流量

心率

心舒张期相对

冠脉灌注和血流向内膜缺血区【临床应用】对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛变异性心绞痛不宜应用心肌梗塞亦有效β-受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取长补短？β-受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取长补短？β-受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取长补短？β-受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取长补短？β-受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取长补短？二者都可降压,过度血压下降对心绞痛不利β-受体阻断药可抑制硝酸酯类药物所引起的反射性心率加快

硝酸酯类可缩小β-受体阻断药所引起的心室容积增大【不良反应及禁忌】心力衰竭：负性肌力,心室壁张力

支气管扩张症变异性心绞痛久用骤停——反跳现象慎（禁）与维拉帕米合用钙通道阻断药【药理作用】1.降低心肌耗氧量抑制Ca2+内流

心肌收缩力↓，心率↓，血管扩张

血压↓

心耗氧量↓2.增加缺血区域血流灌注扩张冠脉、增加侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量3.保护缺血心肌细胞:抑制Ca2+内流

减轻心肌细胞内“Ca2+超载”

保护作用【临床应用】钙通道阻滞药地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛扩展点——关于冠心病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方>南方男性>女性脑力劳动>体力劳动患病率、住院率危险因素主要危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他不吸烟合理膳食适当运动规律生活控制血压保持正常体重，限制酒精，食盐摄入，保持适当钾，钙和镁摄入，以及在医生指导下服用降压药增强机体的脏器功能调节，有利于身体的恢复和调整吸烟能诱发冠脉痉挛、使