导管相关性感染的解决方案

2023/9/2Dr.HUBijie1导管相关性感染的解决方案

复旦大学附属中山医院胡必杰2023/9/2Dr.HUBijie2感染管理

我们究竟该关注什么？2023/9/2Dr.HUBijie3二十多年来，我们走过的路环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣医院感染病例监测：填表、汇总、报告医疗废物管理，锐器盒的推广标准预防措施血液安全发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊内镜消毒、口腔器械消毒手卫生：洗手，酒精擦手液抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用……为什么临床上不重视医院感染管理？2023/9/2Dr.HUBijie42008年7月某医院会诊病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡花费：10万元？2023/9/2Dr.HUBijie5ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌

怎么办？阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R2023/9/2Dr.HUBijie6严重的医院感染暴发事件时有发生1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。2008年9月：西安新生儿感染爆发事件，8例死亡2023/9/2Dr.HUBijie7卫生部将组织实施

医院感染管理工作专项检查

西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节….我部提出以下要求：(一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量…(二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度…(三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。(四)加大对医疗机构的监管力度…卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。2008年10月13日2023/9/2Dr.HUBijie8欧美已经将ICU感染列为重点2023/9/2Dr.HUBijie9导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!2023/9/2Dr.HUBijie10BSISurveillanceinDevelopingMarkets:CVC-AssociatedBSIinINICCICUsSource:AnnlnternMed.17Oct2006.RosenthalVMakiDGDeviceAssociatedNosInf55ICUsinDevelopingCountries10.79.211.38.816.318.57.817.912.5BSI/1000CVCdays2023/9/2Dr.HUBijie112003年上海市57708例次医院感染构成情况2023/9/2Dr.HUBijie12ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34儿科ICU15.5313.05神经外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.2023/9/2Dr.HUBijie13但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802023/9/2Dr.HUBijie142006～2007导管相关感染率变迁CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎2023/9/2Dr.HUBijie15对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，>38℃寒战血压下降2023/9/2Dr.HUBijie16临床对“血培养”

认识和实践错误十分普遍!2023/9/2Dr.HUBijie17关于血培养怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是

A1次 B至少2次 C4次 D越多越好如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境

A4℃B－18℃C室温 D无所谓

败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是

A<24hB24～48hC48～72hD72～96h败血症病人原始血标本中的细菌浓度可高达

A1～2/10ml，B1～2/ml，C10～20/ml，D>100/ml

2023/9/2Dr.HUBijie18报警时间48h90％

72h99％天株数血培养不是“马后炮”真菌生长报警时间

（177株，1993－2000年）2023/9/2Dr.HUBijie19纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：

A.发热开始时

B.寒战开始时

C.发热最高峰时

D.寒战结束时

E.预计寒战发热前

2023/9/2Dr.HUBijie202023/9/2Dr.HUBijie21争议和证据抽血时机采血部位采血量与采血次数：成人与婴儿皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间换针头问题血培养与骨髓培养抗菌药物去除方法特殊病原体的血培养瓶2023/9/2Dr.HUBijie22同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院 2~10 瓶/天复旦大学中山医院 20～50瓶/天香港玛丽医院 200瓶/天台湾大学医院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天2023/9/2Dr.HUBijie23台大医院微生物科2023/9/2Dr.HUBijie24香港大学玛丽医院微生物科工作人员医师4人技术员30余人文秘和工人约30人每天接收标本约800份血培养200~300份痰培养约100份……

工作制度（24小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至1小时2023/9/2Dr.HUBijie25UniversityofColumbia&Cornnel

MedicalCenter2023/9/2Dr.HUBijie26JohnHopinksHospital每天接受血培养标本300－400份！2023/9/2Dr.HUBijie27明尼苏达州一所社区医院2023/9/2Dr.HUBijie28复旦大学附属中山医院血培养2023/9/2Dr.HUBijie29血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程2023/9/2Dr.HUBijie302007年上海市院内感染质控中心

增加的督查条款血培养必须抽两次或以上血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须有直接涂片报告……2023/9/2Dr.HUBijie31改变错误的血标本送检方法，

提高感染诊断的准确性背景BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血调查结果2006年下半年：采样错误严重，怀疑BSI时，80％以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均双份送检率达到82.3%重点工作（6）2023/9/2Dr.HUBijie32复旦大学附属中山医院

双份血培养送检率2023/9/2Dr.HUBijie332008年度上海市感染管理督查方案

内容分评估方法扣分标准1．病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人发热>38℃，考虑感染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)留置深静脉导管超过48小时；(2)医院内肺炎。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如果缺少病例，可以从出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分2023/9/2Dr.HUBijie34导管接口污染

CR-BSI的重要原因2023/9/2Dr.HUBijie352023/9/2Dr.HUBijie36常见类型的诊断①导管病菌定植插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌≥15个或定量培养病菌浓度≥1002023/9/2Dr.HUBijie37常见类型的诊断②局部感染插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物2023/9/2Dr.HUBijie38常见类型的诊断③导管相关性血流感染

导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据2023/9/2Dr.HUBijie39发病机制（1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）2023/9/2Dr.HUBijie40动脉导管污染2023/9/2Dr.HUBijie41发病机制（2）导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm2023/9/2Dr.HUBijie42推广和实施Bundle（组合干预）

预防CR-BSI的重要方法2023/9/2Dr.HUBijie43Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2023/9/2Dr.HUBijie44导管相关BSI干预流行病学/操作改进

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission2023/9/2Dr.HUBijie45美国推行预防CR-BSI的套餐行动

CentralLineBundleElementsHandhygiene手卫生Maximalbarrierprecautions大手术铺巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮肤消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用锁骨下静脉部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天评估插管必要性2023/9/2Dr.HUBijie46EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteriaGoodBetterBestPlainSoapAntimicrobialsoapAlcohol-basedhandrub2023/9/2Dr.HUBijie47酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准2023/9/2Dr.HUBijie48酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院国外文献报告：24～75ml/d.床2023/9/2Dr.HUBijie492008年上海市院内感染质控中心督查方案项目：完善项目：手卫生

内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量

分值：2分评估方法：按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3分；虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2分；统计连续3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区<5ml(？)，或ICU<20ml(？)，扣1分。 发现作假者，扣3分，并在总结报告里点名批评。

2023/9/2Dr.HUBijie50MaximalSterileBarriersMaximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertionThepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoeOnestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriersRaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.2023/9/2Dr.HUBijie51BenefitsofCHG2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapidbactericidalactivityandiseffectivewithin30secondsafterapplicationversus2-minuteperiodforpovidoneiodineCHGprovidespersistentbactericidalactivityontheskinandmaintainsitsactivityinthepresenceofotherorganicmaterialMinimalsystemicabsorptionBackandforth,upanddownmotionMotionpromotespenetrationofthecleanserwithinmultiplelayersoftheepidermisClearsolutionOrangetintedsolutionnowavailable2023/9/2Dr.HUBijie52ChlorhexidineforSkinAsepsisStudieshavecomparedchlorhexidinegluconate(CHG)versuspovidoneiodineasaskinantisepticforcatheterinsertionandroutineinsertionsitecareRecentmeta-analysis,theuseofCHGratherthanpovidoneiodinewasfoundtoreducetheriskofCLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalizedpatientswhorequiredshorttermcatheterizationChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidinecomparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:ameta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2023/9/2Dr.HUBijie532008年上海市院内感染质控中心督查方案项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染内容：尽量使用锁骨下静脉留置

分值：2分评估方法：抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺

扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止

2023/9/2Dr.HUBijie54XX医院CR-BSI预防SOP：CVC穿刺点权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因素，选择穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静脉狭窄。2023/9/2Dr.HUBijie55预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，我院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，比如人民军医出版社（2005年版）王祥瑞编写的<循环功能监测学>：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少”。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大，主要是护理的问题。既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？

SIFIC网上论坛的部分网友留言2023/9/2Dr.HUBijie56我认为这项要求非常好！美国《预防血管内导管相关感染指南》指出：若无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备（如床边X光机）的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血液内科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统工程。我也认为这个项目非常好。“改变行为需要做很多的努力”。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍的效果。唉，要学的东西实在太多了。2023/9/2Dr.HUBijie57从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势,但从预防感染的角度来说,锁骨下穿有优势.WHO“医院感染预防与控制实用指南”（第二版）中:6.4.2中心血管导管。我院是由医师操作.我们作过调查超过95%是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿.使用抗菌溶液清洁插管部位不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位怀疑感染时，不能更换导丝导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（<10天）的高危病人的感染锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管2023/9/2Dr.HUBijie58SiteSelection:AvoidFemoralLinesInsertionofCVCscanleadtoseriousandsometimeslife-threateningcomplications,whetherofmechanical,infectious,orthromboticoriginHigherrateofinfectiouscomplicationsinstudycomparingfemorallinesversussubclavianlines19.8%vs4.5%2023/9/2Dr.HUBijie592008年上海市院内感染质控中心督查方案项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染内容：设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管

分值：2分评估方法：在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）

扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分2023/9/2Dr.HUBijie60CR-BSI的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；PICC

需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠;护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等2023/9/2Dr.HUBijie61是否要拔除导管？外周静脉导管：应移除，导管的尖端可行半定量培养，另至少两次血培养，至少一次为皮肤穿刺采血无隧道CVC：（1）病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。（2）下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。（3）无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。（4）菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。有隧道CVC：须弄清楚是否真的CR-BSI还是皮肤污染、导管细菌定殖或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管并且需要7-10天的抗生素治疗血液透析导管：10-55%血液透析导管有细菌定植但无感染表现。而且相关感染常发生在其他部位如SBE、脓毒性肺栓子和化脓性血栓形成。金葡占33-80%，减少鼻腔携带2023/9/2Dr.HUBijie62值得进一步研究的问题对于CR-BSI，疗程究竟该多长时间？非对照的实验证实显示从无需治疗（CoNS）到4-6周（反应缓慢和导管留置）不等金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除导管情况下系统应用抗生素和抗生素锁定治疗的联合方法？导管定量或半定量培养阳性而血培养阴性的患者，没有其他部位感染者，是否应该给予抗生素治疗？CR-BSI的导管被移除，何时植入新导管是安全的？导管和外周血培养的阳性结果时间差的诊断方法，其价值和准确性如何？同时培养导管尖端和经皮采样是否有助于提高CR-BSI的准确性？有研究显示可增加敏感性达90%2023/9/2Dr.HUBijie63紧急留置深静脉导管后，如何预防感染？2023/9/2Dr.HUBijie642008年2月18日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了《医院感染项目计划》实施步骤确定监测指标本底调查制定SOP教育培训实施SOP复查与评估样板医院协和、北医、人民、中日中山、瑞金湘雅、中国医大一院、南方让《医院感染控制手册（SOP）》

成为我国医院感染规范化管理的基础！2023/9/2Dr.HUBijie652023/9/2Dr.HUBijie66导管相关血流感染预防的SOP（1）

使用导管的种类及指征置管的位置建议锁骨下静脉（排除反指证）工作人员预先的准备口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。插管过程皮肤的消毒方法；敷料的选择；标记2023/9/2Dr.HUBijie67导管相关血流感染预防的SOP（2）

日常维护每天检查伤口情况；局部皮肤消毒方法，敷料更换频率；导管更换的频率；不需要常规进行微生物学培养；每天评估导管，及时拔除（具体要求？）；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时更换；

次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性冲洗；如为无针套管注意更换方法；

接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；2023/9/2Dr.HUBijie68导管相关血流感染预防的SOP（3）

注意事项不得频繁的更换导管穿刺部位怀疑感染需及时做血培养其他预防措施定期对医护人员进行相关培训；定期公布CR-BSI的发生率循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI2023/9/2Dr.HUBijie69推行CR-BSI

零宽容的策略2023/9/2Dr.HUBijie70AmJInfectControl2007;35:290-301.AmJInfectControl2003;31:481-98.2023/9/2Dr.HUBijie71Pleaseprioritize(rank)thefollowinginfectioncontrolprocessesandtechnologiesrelatingtopreventionofBSIProcesses(1:Worst,6:Best)____Handhygiene____Skinantisepsis____Maximalbarrierprecautions____CVCinsertion____CVCmaintenance____Hospitalairquality2023/9/2Dr.HUBijie72Technologiesbasedonhowtheycomplementthebundle(1:Worst,5:Best)____Useofcloseddrugadmixturesystems____Typeofdressingused____Typeofcatheteraccessdeviceused (needleorLueractivated)____Antimicrobial-coatedcatheters____AntimicrobialIVlocksolution2023/9/2Dr.HUBijie73PortalsofEntryintheIVSystem

进入的门户Admixture(Extraluminal)(Intraluminal)Closedvs.opensystem2023/9/2Dr.HUBijie74全封闭软袋与普通瓶装输液

在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究参加单位上海复旦大学附属中山医院浙江大学医学院附属第二医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院

场地急诊、门诊和ICU的常规输液环境

模拟输液分3组Baxter全密闭软袋输液BT进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB不带滤过膜的普通瓶装输液NFB中华医院感染学杂志2005年第5期发表2023/9/2Dr.HUBijie75170组3种模拟输液收集“输注液”细菌污染率比较医院场地实验组数BT组FB组NFB组污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急诊室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齐鲁ICU7000000注射室100000110.0急诊室1800316.7316.7合计170001810.62112.4结论：(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。

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非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。2023/9/2Dr.HUBijie76DrugAdmixtureSystemsClosedAdmixtureSystemsImprovessafety,simplicity,andsavingsMiniBagPlusADD-VantageDuplexSOLOMIXPremixMiniBagGlassBottlesSemi-ClosedAdmixtureSystemsClosedContainerOpenContainerSemiRigid2023/9/2Dr.HUBijie77输液接头的发展2000分隔膜接头年代1970肝素帽机械阀（无针正压接头20051980钝针连接分隔膜第一代针刺伤率医护人员安全高高低CRBSI导管相关性血流感染率病人安全低CVC=中心静脉导管MV=机械阀PPMV=正压机械阀（无针正压接头）CR-BSI=导管相关性血流感染SS=分隔膜PRN=肝素帽PIV=外周留置针2023/9/2Dr.HUBijie78美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心

停止支付CR-BSI等部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2023/9/2Dr.HUBijie79SIFIC网友对新思路的反响非常强烈<1>

（24小时内竟然有近50个跟帖，部分摘要如下）我国医疗保险公司什么时间开始对发生医院感染者不再赔付给医院时，医院感染管理的春天就真的来到了；这是最近看到的最振奋人心的消息！…终于有让我眼前一亮的信息，终于可以给我们疲惫的职业之路注入缕缕新风；盼着我国也早点有这项内容，否则领导仍不会重视；愿我们的春天早日来到，届时大家会欣喜但不会发狂，因为还有大量工作要做；中美文化和医疗体制有差距，但结合新医改及早有效推动患者安全和预防医院感染是有战略意义！医院感染零宽容需要用市场手段（如保险或行政拨款等）推进，不仅有利于患者，长远有利于诚信医疗体系的建立。这是对感染工作实质性的支持和推动，同时是和轨迹接轨的管理措施；只有不断变革，医院感染预防与控制工作才能健康发展！有利于医院感染管理工作的深化，真正做到“将观念转化为行动”，但是配套的诊断与鉴别诊断水平要跟得上2023/9/2Dr.HUBijie80SIFIC网友对新思路的反响非常强烈<2>

（24小时内竟然有近50个跟帖，部分摘要如下）正如美国并非所有医院感染都停止支付，我们也要有循序渐进的过程。同时要有配套措施，区分哪些是可以预防的，哪些是不能完全预防的。这将是改变目前我国医院感染预防所处医生、护士不主动、院长不重视局面最有效的举措！届时，医院感染管理的地位将与医务科、护理部同样重要，甚至比他们还重要，微生物实验室将会受到重视，院感科将彻底改变不为医院创造效益的历史！医院感染预防控制将发生革命性的变化。作为临床科主任，我与所有院感人期待着这一天早日到来！我认为要有调查研究,有数据支持,要符合国情,要按照规律办事,不能一概而论,毕竟医院感染问题并不是中国现在的水平能解决的!…需要一个过渡,不能急于求成,不能一蹴而就可先行宣传，同时摸索停付制度设计；任何政策的出台既要考虑和国际惯例相结合，向世界先进的东西学习，但更重要的的一点就是实事求是，结合我们的实际情况，灵活运用，找出适应自己国情的办法2023/9/2Dr.HUBijie81SIFIC网友对新思路的反响非常强烈<3>

（24小时内竟然有近50个跟帖，部分摘要如下）虽然认为是一个好的方法，对推动我国医院感染控制有利，但就我国的国情尚有些早，医疗体制不改革，政府不加大对医疗系统的投入，这种政策会使好多医院难以生存。如果明确表明对院感不买单，对医院的触动应该是很大的