危重病人的镇痛与镇静治疗护士修改

危重病人镇痛与镇静治疗

昆明医学院附属二院SICU黄青青疼痛新概念

1995年JamesCampbell提出：疼痛作为生命体征的重要指标，应与血压、脉搏、呼吸和温度一起作为第五生命体征，临床上应引起足够的重视。疼痛新概念

重视疼痛是有效治疗的前提。危重病人的有效镇痛可抑制应激反应，消除术后患者的肺部并发症及减少心血管事件。疼痛对机体的影响调查发现，手术后约30-75%的病人有明显疼痛，其中49%为中度疼痛，23%为重度疼痛，8%为极重度疼痛Warfield等发现，术前有57%的病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%的病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复疼痛对机体的影响

心血管系统心肌做功增加心律失常、心绞痛心肌功能减退、甚至充血性心衰呼吸系统胸壁和膈肌运动受限、肺顺应性降低缺氧、二氧化碳潴留，V/Q比例异常肺不张，肺炎疼痛对机体的影响胃肠和泌尿系统括约肌张力增加、平滑肌张力降低恶心呕吐、胃肠绞痛尿潴留内分泌系统多种激素释放分解代谢增强——脂肪、蛋白分解，高血糖钠水潴留疼痛对机体的影响免疫系统淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统抑制免疫功能减退凝血机制血小板黏附功能增强，纤溶机制减弱，激活凝血反应血栓形成其他失眠、焦虑、恐惧、绝望镇痛治疗镇痛药物镇痛方法疼痛的评估镇痛管理镇痛药物的选择？选择镇静和镇痛药的原则医生对该药的熟悉程度；药物的起效时间；药物的不良反应；药物的消除半衰期；病人的特殊情况；以往临床使用的证据。考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异

为每个病人制定治疗计划和镇痛目标

阿片类药物

理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。吗啡

加拿大一项多中心ICU医生的调查显示；吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）,芬太尼第二位（32%）。

起效迅速，镇痛效果切确。可控性强。吗啡

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。吗啡

吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。吗啡的代谢

吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是3-5小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。

延时镇静及副作用加重。

吗啡

吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。镇痛时间平均时间48小时最长泵注时间83小时副作用呕吐共17例；嗜睡共64例；减量后恢复。呼吸频率减慢30例；芬太尼

芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。芬太尼

由于芬太尼在机体组织中广泛分布，因此半衰期相对较长。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。但肾功能衰竭对芬太尼的临床药理学无明显影响，并不改变芬太尼在血中的清除。推荐意见

芬太尼是一个快速长效镇痛药，适合用于短期急性疼痛病人。

C级瑞芬太尼新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的脂类结构的阿片类u受体激动剂。主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢。其代谢产物仅有微弱的激动作用。瑞芬太尼●瑞芬太尼起效迅速，起效时间约1分钟，作用时间短，消除半衰期为3~10分钟。●近几年国外开始用于ICU短时间镇痛的病人，多采用持续输注。长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.

Remifentanilvsmorphine

Thisrandomized，double-blindstudycomparedthesafetyandefficacyofRemifentanil（9ugmicro/kg/h）withmorphine（0.045mg/kg/hplusabolusdoseOf0.025mg/kg).onehundredandeightnineIntensiveCareUnitepatiwntswithNormalrenalfuntionormildrenalimpairmentrequiringmechanicalwereincludedinthisStudy.Suppllementaryinfusionofmidazolam(0.03mg/kg/h)wasgivewhenadditionsedationWasrequied

RemifentanilistherforeconsideredtobeeffectiveandwelltoletatedinICUpatients.Remifentanilvsmorphineforpatientsinintensivecareunitwhoneedshorttermmechanicalventilation.J-Med-Assoc-Thai.2002Sep;85Suppl3:848-857.Remifentanil

代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。5.KountchevJetal.RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.6.MastronardiPetal.RemifentanilinanesthesiaandintensivecareMinerva-Anestesiol2000May;66(5):417-423.7.KuhlenRetal.RemifentanilforAnalgesia-basesedation

inintensivecareunite.Crit-Care.2004Fed;8(1):13-14.RemifentanilvsFentanyl

一项双盲、随机、对照研究：病例152例，ICU机械通气支持12-72小时。实验方法：瑞芬太尼组（N=77）:9ug/kg/h持续输注；芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h持续输注；

达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬结果

满意镇静评分:瑞芬太尼:88.3%,芬太尼89.3%.

追加丙泊芬及量:瑞芬太尼:35%,芬太尼40%.

拔管时间:瑞芬太尼:1.1,芬太尼1.3.BerndMuellejas,AngelLopezetal.CriticalCareFeb2004,8(1)R1-R11.结论使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不使用丙泊芬可以达到满意的镇静；瑞芬太尼和芬太尼镇痛，血流动力学稳定；使用过程中，严密监测以免镇静过度。BerndMuellejas,AngelLopezetal.CriticalCareFeb2004,8(1)R1-R11.推荐意见

对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。

B级推荐意见

瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人

C级

瑞芬太尼

瑞芬太尼同样具有阿片类药物的副作用，如呼吸抑制、肌强直、低血压、心动过缓、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。哌替啶

哌替啶反复使用后的成瘾及药物依赖均比吗啡要弱。但大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶

哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重反应甚至死亡。9.DanzigerLH,MartinSJ,BlumRA:Centralnervoussystemtoxucityassociatedwithmeperidineuseinhepaticdisease.Pharmacotherapy1994Mar-Apr:14(2):235-238.10.HangmeyerKO,MauroLS,MauroVF:Meperidine-relatedseizuresassociatedwithpatient-controlledanalgesiapumps.AnnPhar-macother1993Jan;27(1):29-32.注意

对所有实施镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇痛的目的。几种镇痛药的药理学药物相同镇痛剂量IV半衰期代谢途径活性代谢产物特殊副作用间断用药持续用药（常用）吗啡10mg3-7h糖化代谢有镇静延长组织胺释放0.01~0.5mg/kg

0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h芬太尼200ug1.5~6h氧化无代谢产物,无蓄积大剂量时肌强直0.35~1.5ug/kg/hIVq0.5-1h0.7~10ug/kg/h度冷丁75~100mg3~4h脱甲基化和氢氧化有,神经兴奋避免MAOIs和SSRIs不推荐不推荐瑞芬太尼

3~10min血浆脂化酶无

0.6~15μg/kg/h

对乙基氨基酚

2h结合

出血,消化道和肾副作用325~650mgpoq4-6h避免>4g/天

镇痛治疗镇痛药物镇痛方法疼痛的评估镇痛管理镇痛方法口服肌肉注射静脉注射神经阻断病人自控镇痛其他口服优点：方便、易于接受，非常适合轻度疼痛的选择治疗。缺点：受胃肠功能的影响变异很大，难以筛选给药剂量，起效慢，首过效应较强，作用时间长。适应症：门诊手术术后镇痛。常用药物:NSAIDS,阿片类药。肌肉注射传统的术后镇痛方法。缺点：需反复注射，致病人疼痛、恐惧，镇痛不及时，血药浓度波动大影响镇痛效果。0血药浓度过量中毒止痛疼痛h48肌肉注射经典的定时、定量肌注止痛法忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。静脉注射分为：单次间断静脉注射、持续静脉输注单次间断静脉注射，起效迅速，但作用时间短，需反复给药，血药浓度不易维持恒定，镇痛不足和镇痛过度交替出现。静脉注射持续静脉输注可减少血药浓度波动，镇痛效果满意。但该法仍忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。过量中毒止痛疼痛血药浓度椎管内镇痛硬膜外腔镇痛用药量小、作用范围局限、副作用较少。可以有效地缓解术后患者的内脏痛以及躯体痛。可以改善心肌血供、呼吸力学、胃肠功能常用药物：小剂量阿片类药与局麻药联合应用为目前最常用的配方。病人自控镇痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)传统的镇痛方法忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。不同患者使用药物的变化范围很大：哌替啶13-44mg/h，芬太尼30-100µg/h，吗啡0.3-9mg/h。PCA遵循“按需止痛”的原则患者感觉疼痛时可自行通过由电脑控制的微量泵向体内注射既定剂量的药物减少了医护人员操作，减轻了患者心理负担。PCAPCA的专用设备——PCA泵多项指标的设定药物浓度在配制PCA的镇痛溶液时，以其中一种药物的剂量作为设置标准，其单位为mg/ml或µg/ml。PCA多项指标的设定负荷量指PCA开始时首次用药剂量，多由医务人员给予。临床椎管内麻醉的术后患者，其术终所用麻醉药亦可视为负荷量。

PCA多项指标的设定单次给药剂量或PCA剂量即患者每次按压PCA泵所给的剂量如果在病人按压后仍存在镇痛不全，则增加25-50%

如果出现过度镇静，则减少25-50%PCA锁定时间即两次用药的间隔时间。目的在于防止在前一次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒。时间长短应根据所用药物的性质和施用途径而定。持续给药或背景剂量可减少血药浓度波动，减轻患者的操作负担，保证患者夜间良好的睡眠。PCA单位时间最大限量由于患者间个体差异较大，为防止反复用药造成过量，PCA间期多以1h或4h为间隔限定最大单位时间的使用量。PCAPCA的给药模式单纯PCA

持续给药+PCA

负荷剂量+持续剂量+PCA（简称LCP）神经阻滞+PCAPCA的临床分类PCIAPCEAPCSAPCNA药物浓度(mg/ml)单次剂量(mg)锁定时间(min)吗啡10.5-2.55-10哌替啶105-255-10芬太尼0.010.01-0.023-10舒芬太尼0.0020.002-0.0053-10阿芬太尼0.10.1-0.25-8丁丙诺菲0.030.03-0.18-20镇痛新105-305-15阿片类药物PCIA用药方案其他经皮芬太尼贴剂——多瑞吉该剂能持续释放芬太尼进入血循环达72小时，首次使用需经6-12小时方可产生镇痛效应。经黏膜通透的阿片类给药方法。镇痛治疗镇痛药物镇痛方法疼痛的评估镇痛管理疼痛评估病人疼痛的特点疼痛反应的个体差异较大疼痛的感知受到多种因素的影响疼痛的期望值过去的疼痛经验病人的情感状态病人的认知过程疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告镇痛效果的评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)视觉模拟评分(VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)：面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)语言评分法(VRS)

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟评分(VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛难忍0100数字评分法(NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。012345678910不疼疼,但可忍受疼痛难忍

面部表情评分法（FPS）

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不疼有一点疼有点疼很疼疼痛剧烈疼痛难忍术后疼痛程度分级

Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。

疼痛评估的局限性危重患者，常常不能表达疼痛的强度疼痛的表达依赖于患者和医护人员之间的交流能力疼痛的行为（运动、面部表情和姿势）和生理学（心率、血压和呼吸频率）评估

镇痛治疗镇痛药物镇痛方法疼痛的评估镇痛管理镇痛的安全性问题呼吸抑制：通常与阿片类镇痛药有关呼吸频率减慢，潮气量不变延迟性呼吸抑制（吗啡、芬太尼）吗啡可能使敏感病人发生支气管痉挛快速静脉注射芬太尼可引起胸腹壁肌肉僵硬镇痛的安全性问题呼吸抑制——防治加强监测呼吸频率、节律、幅度氧饱和度、潮气量、呼气末二氧化碳、血气定时评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件处理：停药、纳洛酮、机械通气镇痛的安全性问题低血压阿片类镇痛药:一般不影响血压在血流动力学不稳定、交感神经张力升高的病人易引发低血压在血容量正常的病人中，则是交感神经受到抑制，迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果心率减慢所导致镇痛的安全性问题低血压局麻药交感神经阻滞过多阻滞平面高于T4，心交感神经阻滞,心率减慢，负性心肌收缩力防治严密监测血压、心率、心律停药、扩容、阿托品、升压药镇痛的安全性问题神经系统并发症-----脊神经损伤

脊神经根机械性损伤：穿刺时、置管时、留置导管期间原有疾病的巧合：脊髓前动脉畸形，脊髓占位性病变。脊髓缺血性损伤：长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供血血管，镇痛药中加入肾上腺素镇痛的安全性问题神经系统并发症-----脊神经损伤脊神经根局麻药毒性反应尤以大于0.25%布比卡因行术后持续镇痛时较多见。雌激素水平增高可降低布比卡因的蛋白结合力。故女性患者发生率更高。国外多采用低浓度0.0625-0.125%布比卡因复合阿片类药行术后持续镇痛镇痛的安全性问题全脊麻导管过硬、发生移位，误入蛛网膜下腔硬膜外腔感染

无菌操作，加强护理临床资料镇痛药液配方0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼0.2%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼泵注速度:2~4ml/hVAS评分病人的满意度并发症并发症并发症并发症年龄≥60岁的患者，其低血压及心动过缓的发生率高于年龄＜60岁者腰段硬膜外镇痛患者下肢乏力或麻木的发生率高于胸段硬膜外镇痛患者女性患者恶心、呕吐及皮肤瘙痒的发生率高于男性患者结论硬膜外持续输注0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼或0.2%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼用于术后镇痛，均可提供良好的镇痛效果硬膜外镇痛可引发各种并发症并发症的发生与药物、年龄、穿刺部位及性别有关注意个体化用药注意临床监测，及时发现，及时处理镇痛应当注意的几个问题重视对病人的教育和心理指导镇痛治疗不是麻醉应用多模式镇痛或平衡镇痛技术根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案加强护理，防止感染，防止导管折断。由专业人员进行管理，监测记录生命体征指标变化离开监测，镇痛毫无安全可言。

疼痛治疗的发展方向强调个体化疼痛治疗重视综合模式(multimodalfashion)的疼痛治疗发挥平衡镇痛(balancedanalgesia)的协同作用中枢镇痛(opioids)减少外周刺激(NSAID’s)阻断疼痛传导通路(nerveblock)重视心理和行为学治疗(emotionalandbehaviouraltherapy)及时调整治疗方案，加强术后镇痛病人的心肺功能监测

镇静前言ICU患者在整个支持治疗中，如机械通气、深静脉穿刺、透析、康复治疗等都会需要镇静和镇痛。镇静镇静的理由在ICU有50%以上的病人出现焦虑症状甚至出现精神紊乱在综合ICU中，71%的病人至少发生过一次躁动躁动可见于所有年龄段的病人面临问题

♣合适的镇静深度;

♣镇静的时机；

♣镇静的持续时间；

♣如何停药。

患者的预后带来直接的影响。焦虑的原因

术后疼痛而镇痛不充分各种引流管、监测导管及监测导线带来的不适频繁的刺激（生命体征的测量、翻身拍背、缺乏活动、频繁询问）焦虑的原因-持续的灯光和噪音（来自仪器的报警,设备及医护人员）-缺乏家属的关爱和对自身疾病的担心等，导致不能入眠或睡眠受干扰躁动的原因极度的焦虑、谵妄、药物的副作用（戒断反应）及疼痛、内环境紊乱（低血压、低氧血症）等并非所有焦虑的患者都有躁动躁动的有害影响-导致人机对抗-增加患者耗氧量-无意的拔除装置和导管的危险

镇静深度的评估主观评估客观评估主观评估理想的镇静患者既可睡眠又很容易唤醒的状态，以维持正常的睡眠苏醒周期常用评估系统1974年Ramsay提出的镇静评分系统目前临床上使用最广泛的系统镇静水平：Ramsay评分的分值通常在2～5分、2~4分、4~6分Ramsayscale分值定义描述1清醒

焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2清醒

配合，有定向力。安静3清醒

只对命令有反应4睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应5睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应6睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应主观评估Riker镇静躁动评分（SAS）已证明其在成人危重病患者中的应用可靠有效而肌肉活动评分（MAAS）对危重病患者亦有很好的可靠性和有效性MotorActivityAssessmentScale(MAAS)分值定义描述0无反应对恶性刺激无反应1

只对恶性刺激反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体2

触摸、叫名字有反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体3

镇定配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服听从命令MotorActivityAssessmentScale(MAAS)分值定义描述4烦躁配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令6危险躁动

无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及导管，翻来覆去，袭击医护人员，试图爬出床栏，不能按指令安静镇静水平的确定取决于病人的急性疾病过程兼顾所有治疗及支持干预的需要考虑个体间的差异理想的镇静水平应于治疗开始时即明确，并在治疗过程中经常评估，指导用药调整，达治疗目标

常用的镇静药物

起效快，半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制小；不依赖肝肾功能代谢；抗焦虑与遗忘作用；停药后能迅速恢复；价格低廉等。尚无任何药物能符合以上所有要求。理想的镇静

对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)

镇静药的选择-使用最多的镇静药咪唑安定（咪达唑仑，Midazolam）异丙酚（Propofol）洛拉酮（劳拉西泮，氯羟安定)，咪唑安定

咪唑安定是相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的3~6倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动和短期镇静的病人。咪唑安定

咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。.McCollamJS,O’NeilMG,NorcrossED,etal:Continuousinfusionsoflorazepam,midazolam,andpropofolforsedationofthecriticallyillsurgerytraumapatient:aprospective,randomizedcomparison.CritCareMed,1999;27(11):2454-2458

ChamorroC,De-LatorreFJ,MonteroA,etal:Comparativestudyofpropofolversusmidazolaminthesedationofcriticallyillpatients:resultsofaprospective,randomized,multicentertrial.CritCareMed,1996;24(6):932-939咪唑安定

咪唑安定应用于镇静>72h者，可能延长苏醒和拔管时间。

Barrientos-VegaR,Sanchez-SoriaMM,Morales-GarciaC,etal:Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed,1997;25(1):33-40安定

安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。安定

长时间使用其溶剂乙二醇,丙二醇对肾小管有毒性作用.丙泊酚

丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静时血药浓度下降不到50%通常即可苏醒。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。MckeageK,PerryCM:propofol:areviewofitsuseinintensivecaresedationofadults.CNSDrugs,2003;17(4):235-27241.VeselisRA,ReinselRA,Feshche