心胸外科医疗纠纷的防范

心胸外科医疗纠纷的防范

医疗平安管理公室1近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。消灭了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性大事，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产平安，造成了极为恶劣的影响。2广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院3100人去抢医院食堂的饭4昆明52006年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。672006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉，同时将其左眼打失明。82008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。9101112心胸外科医疗纠纷多发的缘由一、医方的缘由。1手术科室管理不严。

2法律意识淡薄。3不履行各级医师职责。4违反诊疗护理规范、常规。135医疗文书书写不认真。6手术设备落后。7医患缺乏沟通。8医疗行为的的过错。二、患方的缘由。14一、手术科室管理不严。医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和掌握。15二、法律意识淡薄。1.

医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。2.对诊疗过程中存在的风险估量不足，筹备不充分。163.擅离岗位，4.不按规定交接班。5.诊疗、护理技术操作失误。6.帮助科室检查报告错误，导致误诊、误治。7.受经济利益驱动，滥用药物、过度帮助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。171819208.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命；9.有的手术者从自己的爱好或需要动身，喜爱做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；2110.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。

22三、不履行各级医师职责。手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，23任意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，相互拆台，勾心斗角。24

四、违反诊疗护理规范、常规。强调患者的特殊性，强调个人阅历，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。25五、医疗文书书写不认真。不按规定认真、规范、准时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒置缺少有力的证据。六、手术设备落后。手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有牢靠的手术设备条件。26

七、医患缺乏沟通。没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的简洁性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，消灭难以预料的问题，现代医学水平不能熟识，无法解决的问题。

27手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏熟识都易导致医疗事故争议。

尤其是患者一方，在对手术风险性没有熟识，毫无心理筹备时发生手术结果违反愿望的情况就可能发生医疗事故争议。28八、医疗行为的的过错。（一）误诊医生没有简略询问病史、全面、细致查体、实行常规的、必要的帮助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等缘由都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。29案例1、（手术部位错误）某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，3031手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。按规定，护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，32从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用其次次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同担当责任。33

案例3.（未尽告知义务）2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗，因其病情严重，于4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日“治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿消灭紫斑，34后渐重，触痛、发烧、烦躁关注，5月7日，患者以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。5月10日医生欲对原告实行截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。35手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会消灭麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能消灭栓塞并发症。患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种费用计522650元。362002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂暴露。2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。37法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天消灭左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，38但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择削减风险的机会，并有可能导致延误对病情的猜测和诊治。39因此，被告对此应担当相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。40判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。医院

虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会消灭栓塞并发症的情况，从而使原告父母丢失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。41医院

虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会消灭栓塞并发症的情况，从而使原告父母丢失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应担当相应的民事责任。42

《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者，准时解答其询问，但是应当避开对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。43

案例4、（主动脉夹层瘤裂开纠纷）。

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某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛猛烈难忍，立刻到单位四周医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。医师立刻紧张起来，由于患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。46医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（Ⅰ型），收入心外科病房。病房医师向患者家属下达了病危通知书。患者家属强烈要求医院立刻对患者施行手术以挽救患者的生命。47值班医师告知家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能准时到位，故决定对患者先实行保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。患者突然两眼上翻，意识丢失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。48医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤裂开。患者家属质问医院，为什么不准时进行手术？为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者家属表示不服，49于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有行急诊手术适应症，但医方在术前筹备过程中因人员方面筹备不足的原因，50在肯定程度上使患者丢失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤裂开猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。结论：属于一级甲等医疗事故，医方担当次要责任。51（二）漏诊1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的帮助检查，未排解手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，522、对术中可能发生的问题估量不足，未作相应的急救药品、器械等筹备。对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。533、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。4、不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转诊，造成不良后果者。545、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。6、术后不认真交接班，或发现病情变化不作准时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。557、对病人不认真做术前检查、筹备和商量，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。8、术前病情需其他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。56案例8、（过错赔偿）1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。出院后，杨某稍猛烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。

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两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。58

法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能准时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，59给其身心健康造成肯定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在肯定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。

60（三）术前筹备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。61（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。术前未作输血筹备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。62（五）违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，阅历不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。因技术不娴熟，误认组织脏器，结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。63案例10.

胸外医生做普外手术致残赔偿患者王某，由于甲状腺肿大住进某市第一医院，由医生为其施行了甲状腺切除术，造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，声音嘶哑、胸闷气短、颜面麻木、手足抽搐。64此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤残。2004年9月2日，某市医学会鉴定结论为：甲状腺肿是普外科疾病应由普外科医生实施，不应由胸外科医生实施手术，院方负主要责任，结论：为三级丁等医疗事故。65此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院司法鉴定中心进行法医学鉴定，结论为：六级伤残。区法院审理后认为，院方为王某做手术由于过失造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，院方应担当治疗费用。6667案例11（对手术难度和简洁性估量不足）

患者张某，突然感到胸闷、咳嗽、发烧。于1998年8月到某市胸科医院住院治疗。诊断：右下肺支气管扩张。

据手术记录：手术中由于感染而导致的粘连情况比较严重，68在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由于粘连，在分离血管的时候，右肺干动脉被割破导致大出血。抢救中，打快乐包，结扎了右肺主动脉，从而掌握了失血，但是这也导致了右肺被全部切除。69手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从瘘口流入右肺胸腔。为此，张某又接受了其次次空肠造口手术，两个月过去了，食管的损伤仍然没有愈合。由于缺乏营养，张某体重已经从100多斤降到了70多斤。

70712003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医疗事故鉴定。结论：本病例不属于医疗事故。7位专家中，有4位认为不属于医疗事故，3位认为属于医疗事故。722004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做出鉴定结论：本病例不属于医疗事故。2005年5月，中华医学会专家组的意见是：手术前对手术难度和简洁性估量不足，

7374对可能消灭的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损伤后处置不当，造成右全肺切除，手术中造成食管损伤，并非不行避开，食管修补方法欠妥，造成修补后胸膜瘘，放置食管支架位置不当，导致食管切除。对此，由于医方的医疗过失行为，违反了胸外科治疗常规。因此，本病例为二级丁等医疗事故。

医方应负主要责任。75（六）手术植入体内的医用材料发生问题。如骨钉折断，钢板断裂，起搏器故障，引流管断裂，心瓣膜损害等。（七）移植器官发生免疫排斥以外的问题。（八）骨折肢体固定不当，缺血坏死。76二、患方的缘由。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违反科学或无法满意的要求，不执行医嘱，不协作应能协作的操作。77782007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院由于拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须立刻进行剖腹产。79起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇由于严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。8081

医患双方要共同担当医疗风险

削减和预防医疗纠纷，需要加强医患共同担当医学技术局限性风险的宣扬，要让大家都熟识到，医患双方要共同担当医疗风险，由于人类对自身的熟识还格外有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。82

医疗纠纷的防范措施

831加强对手术科室的管理。2健全和落实各项规章制度。3具有良好的职业道德。4提高执业技术水平。845加强手术前、中、后的管理。6严格病历书写与管理。7重视医院文化建设，提高服务质量。8加强法律知识学习，增强法律意识。85

一、加强对手术科室的管理。(一)全面质量管理。1.医疗技术方法标准（疾病诊疗常规、手术适应症）。2.医疗技术操作标准（医疗、护理技术操作常规）。3.医疗工作规章标准（科室制度、各类人员职责）。86（二）落实工作目标责任制。对科室、科主任、护士长、医师、护士工作任务标准、技术标准及效益，严格要求，严格考核，奖惩严明。87

二、健全和落实各项规章制度。《条例》第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。88三、医务人员具有良好的职业道德。

《执业医师法》总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规章其次十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：89①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；⑶关心、疼惜、尊重患者，保护患者隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣扬卫生保健知识，对患者进行健康教育。901988年12月15日卫生部又发布了《医务人员道德规范及实施方法》。手术科室工作人员应当认真学习《执业医师法》和《道德规范》，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。9192四、提高执业技术水平。加强“三基”训练，娴熟掌握本专业疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，广泛阅读专业期刊，了解本专业国内外现状及进展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并娴熟用于实践。严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。9394（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心脏及大血管外科学，胸部及心脏影像诊断，胸部创伤的有关知识，掌握体外循环、心电图、超声心动图、肺功能检查、术后重症监护的理论和知识。95（3）依据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊疗、护理常规。严格掌握手术适应症。（4）保持抢救设备处于完好状态，做到随时可以急用，如除颤器，加压面罩，呼吸囊，心电图，呼吸机等。抢救车内物品放置有序，随时可用。96一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人生命，或发生医疗事故的苗子；医疗纠纷，或已较确定为医疗事故时，应立即报告科主任、医务处、护理部等相关部门，不准隐瞒不报。保持好现场，实物（如补液装置、血袋、药物）必须保存好。97

五、加强手术前、中、后对患者的管理。

手术前管理正确准时诊断，避开误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。把握好手术时机，避开延误。全面细致做好术前筹备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。98认真进行术前商量，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应准时报批。做好手术支配，明确各级医师手术范围、责任、要求。术前麻醉筹备。99术前护理筹备。输血、输液、用药的筹备。手术器材、急救器材的筹备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤筹备。认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。100

手术中管理以手术者为主，严格分工亲密协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着坚决、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密协作，全力抢救。101手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充足的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术平安。手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充足的健康状态，102不能因心理、情绪、健康状况影响手术平安。手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不行别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须准时正确处理，竭尽全力，不行轻易放弃。103术中需转变手术方案时，必须请示上级医师，不行拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。手术后管理手术后严密观察病情变化，并准时做好记录，做好医患之间准时沟通。104105用急躁化解纠纷

如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术，手术很成功。但是3个月后，消灭了瓣膜脱落。病人和家属对此格外愤慨，强烈要求该院对这一事故给出说法。后来，该院心外科专家发现了这例瓣膜脱落的缘由。106人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜裂开，从半环上脱落下来。这就好比心脏二尖瓣是门框，瓣膜是安装在这门框上的门，门裂开后从门框上脱落下来，这是产品的质量问题。107于是，专家把这一脱落的缘由向病人和家属做了通俗的讲解。同时，为了让病人和家属更信服，该院还请来北京市药监局专家，对这个瓣膜进行技术鉴定。鉴定证明白是产品本身的质量问题，108不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了急躁、细致的沟通工作，结果病人和家属心服口服，从而避开了一起医疗纠纷。”“如果发生医疗争议后，我们对病人说：‘这事与我们没有任何关系！你爱找谁找谁！你爱上哪儿告上哪儿告！’109这就会激化医患之间的冲突。病人很可能会处处投诉你，弄得满城风雨，让一些不明真相的人，以为我们医院做这项手术的技术很差，从而影响医院的声誉。”“处理医患冲突需要技巧，是一门沟通的艺术。”110六、严格病历书写与管理

严格依据《病案书写基本规范》书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，

带教老师对实习、进修生的病历肯定要认真把关并签字。111科室可以选择业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担当科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后批阅签字，发现问题准时订正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。112

医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后批阅签字，发现问题准