常见血液病急症处理

常见血液病急症处理

主讲人：曾庆曙

医疗学术讲座9/2/20231一．粒细胞缺乏症

（一）概念：当外周血中性粒细胞肯定值小于0.5×109/L即为粒细胞缺乏症，当中性粒细胞肯定值小于0.2×109/L时则为严重粒细胞缺乏症。9/2/20232（二）粒细胞缺乏常见的疾病/病因

血液系统疾病

其他系统疾病：感染性疾病、风湿病、肝病等

恶性肿瘤放化疗以后

药物：解热镇痛药、抗生素、抗病毒药、抗甲状腺药、降血糖药9/2/20233

（三）诊断主要依据

1．临床表现：多合并感染，来势凶猛，病情进展飞快，体温多高达39℃以上，局部体征可不明显。常见感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。9/2/202342．外周血：中性粒细胞肯定值<0.5×109/L，而血红蛋白及血小板多正常或减低。9/2/202353．骨髓象：骨髓粒系增生良好、低下、成熟障碍，前者提示粒细胞无效生成，破坏过多或分布特别，后者则说明粒细胞削减多系骨髓增生不良或有特别细胞浸润所致。9/2/20236（四）充分熟识粒细胞缺乏并发感染的重要性病情危重，病死率高临床表现不典型少有局部病灶表现早期确诊难感染容易集中多为院内感染，耐药率高多重感染常用抗生素疗效差粒细胞缺乏并发感染视作重症感染9/2/20237粒细胞缺乏患者随着住院时间延长感染发生率高感染比例(%)1＜1000/ul＜100/ul2346101214PicazoJJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2005;26:S120-2住院日期(周)9/2/20238粒缺患者的感染发生率感染发生率(%)146/15921/131粒细胞数<0.5×109/L粒细胞数≥1.0×109/LP<0.05李佩文等。现代医院。2005;5(11):40-42。粒细胞缺乏患者的感染发生率极高，可达91.82%一项对1999年至2005年的415例次血液病住院患者进行的回顾性调查分析。目的在于分析血液病患者医院感染与外周血中性粒细胞数的关系及其感染病原学特点。9/2/20239感染已成为血液科患者常见的并发症及重要的死亡缘由百分比一项自1993-2004年对北京协和医院2388例次血液病患者发生细菌和真菌感染的回顾性分析，目的在于分析血液科患者的感染状况韩冰等。北京医学。2007;29:327-329819/2388331/23889/2/202310（五）主要处理措施1．乐观去除病因，避开再次应用影响骨髓造血的药物。2．实行严格消毒隔离措施，加强护理，有条件进住层流室，如无层流室，进住单间病房，避开探视。3．乐观防治感染9/2/2023113．乐观防治感染无感染者，可不用抗生素或以口服抗生素预防感染。对有感染患者尽早应用抗生素治疗，同时乐观进行血培育，口腔分泌物、痰、大便、小便培育，寻找病原菌以指导临床用药。应用抗生素的原则是：早期、联合、足量、广谱。9/2/202312重症感染的治疗原则起始恰当的阅历性治疗正确选用抗生素准时应用抗生素治疗过程中抗感染方案的调整3～５天抗感染治疗无效需要调整方案（参照药敏试验）考虑到真菌感染、结核菌感染耐药性强的细菌感染：绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌恰当的停药时间9/2/202313常用的药物联合方案：头孢菌素类（其次代、第三代）加氨基糖药类。头孢菌素类（其次代、第三代）加氟喹诺酮类。单用碳烯类；头孢菌素类（第三代）加糖肽类。碳烯类加糖肽类。依据药敏试验联合用药。9/2/202314常用的其次代头孢菌素：头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。头孢替坦、头孢西丁9/2/202315常用的第三代头孢菌素：头孢哌酮加酶抑制剂（舒普深、铃兰欣），头孢他啶（复达欣、凯复定），头孢哌酮（先锋必、达诺欣），头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢塞肟（凯福隆）。9/2/202316常用第四代头孢：头孢吡肟（马斯平）头孢匹罗9/2/202317常用氨基糖甙类：阿米卡星、异帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）9/2/202318常用的氟喹诺酮类药物：环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。9/2/202319碳烯类、糖肽类及其它碳烯类：亚胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽类：去甲万古霉素（万迅）万古霉素（稳可信）替考拉宁（他格适）其它：夫西地酸钠（立思丁）哌拉西林加三唑巴坦（特治星）利奈唑胺9/2/202320（3）防治霉菌感染预防用药：可采纳口服药物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治疗霉菌感染：采纳氟康唑、二性霉素B、脂质体二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬净、米卡芬净9/2/2023214．应用造血因子以促进粒细胞恢复：常用的药物有：粒细胞集落刺激因子：G—CSF（格拉诺赛特、惠尔血、吉粒芬、欣粒生、特尔津）；粒单集落刺激因子：GM—CSF（特尔立）。9/2/202322通常用法：50μg-300μg/天皮下注射，直至粒细胞恢复至0.5-1×109/L。9/2/2023235、增加抵抗力丙种球旦白应用：10～20g/天×3天输注新奇血浆应用免疫增强剂9/2/2023246．输注单采粒细胞输注单采粒细胞，作为抗感染治疗的帮助治疗，但由于粒细胞半衰期短，输注数量有限，反应较多，目前已较少采纳。9/2/202325二．重型特发性血小板削减性紫癜的

处理（一）概念：

又称自体免疫性血小板削减性紫癜，由于抗血小板自身抗体的产生而导致血小板寿命缩短，提前大量破坏的一种疾患，缘由不明。9/2/202326（二）诊断标准：1．1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准如下：（1）多次化验血小板削减。（2）脾脏不大或轻度肿大。（3）骨髓象显示：巨核细胞增多或正常，有成熟障碍表现。（4）具备下列5项中任一项：a.强的松治疗有效，b.切脾治疗有效，c.血小板相关抗体（PAIgG）阳性，d.血小板相关补体（PAC3）阳性，e.血小板寿命测定缩短。（5）排解继发性的血小板削减。9/2/2023272．重症特发性血小板削减性紫癜的

诊断：①符合上述诊断标准，②有三个以上的部位出血，③外周血血小板<10×109/L。9/2/202328（三）治疗1．一般治疗：卧床休息，防止外伤和避开应用影响血小板功能的药物，保持大便通畅，避开因排便用力而并发颅内出血。9/2/202329

2．药物治疗：（1）首选静脉应用肾上腺皮质激素。a.大剂量地塞米松冲击治疗：30mg~40mg/天静滴，连续应用3-5天。b.大剂量甲基强的松龙冲击治疗：500～1000mg/天，静脉点滴，连续应用3-5天。c.大剂量氢化考的松冲击治疗：200-400mg/天，静脉点滴，连续应用3-5天。上述方法应用后改用强的松0.5-1mg/kg/天，口服连续治疗，待病情稳定后逐渐减量停药。9/2/202330（2）大剂量免疫球蛋白冲击治疗：适用于①有激素禁忌症；②激素冲击治疗后无效；③急性特发性血小板削减性紫癜因其他病情需手术治疗前或妊娠分娩前；④经济状况好的可作为首选。用法：0.4g/kg天，静脉输注，连续应用3-5天。9/2/2023313．血浆置换：清除患者体内的抗血小板抗体。9/2/2023324．输注单采血小板：输注1u单采血小板（CS—3000分离机单采）可提高血小板20~30×109/L，输注血小板前可予以免疫球蛋白10~20克静脉输注以削减血小板破坏。9/2/202333三、弥散性血管内凝血（DIC）的

处理

(一)概念：弥散性血管内凝血（DIC）的概念处理是由多种病因导致血液在微血管内广泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并继发纤维蛋白（原）溶解（纤溶）引起全身性血栓—出血综合征。DIC可见于临床各科，尤见于急危重患者，如不准时诊治，可危及生命。9/2/202334(二)诊断标准：1、DIC诊断一般标准：（1）存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。（2）有下列二项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明缘由的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。（3）实验检查符合下列条件9/2/202335同时有下列三项以上实验特别①血小板计数＜100×109/L（白血病、肝病＜50×109/L）或是进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；(a)β-血小板球蛋白（β-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）；②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L）或＞4.0g/L或呈进行性下降；9/2/202336同时有下列三项以上实验特别③3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；④PT延长或缩短3s以上（肝病＞5s），APTT延长或缩短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性＜60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；⑥血浆纤溶酶原抗原（PLg∶Ag）＜200mg/L；⑦因子Ⅷ∶C＜50%（肝病必备）；⑧血浆内皮素-1（ET-1）水平＞80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以上。9/2/2023372．疑难或特殊病例应有下列二项以

上特别：①血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平增高；②血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平增高；③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平上升；④血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。9/2/2023383．基层医疗单位DIC实验诊断参考

标准具备下列三项以上检测指标特别，可诊断DIC。(1)血小板＜100×109/L或进行性下降。(2)纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降。(3)3P试验阳性。(4)PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。(5)外周血破裂红细胞＞10%。(6)不明缘由的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。9/2/2023394．前DIC（pre-DIC）诊断参考标准(1)存在易致DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：①皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等；③不明缘由的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。9/2/202340（3）有下列三项以上实验指标特别：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短＜3s，APTT缩短5s以上。血浆血小板活化分子标志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素。凝血激活分子标志物含量增高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降低；②PC活性降低。血管内皮细胞受损伤分子标志物增高：①ET-1；②TM。9/2/202341（三）DIC治疗由于基础疾病不一，同一病人在不同时期反映不同的病理转变，故治疗必须个体化，但总的治疗包括以下几方面：9/2/2023421．去除病因和支持疗法去除原发病因将会终止血管内凝血，故病因治疗乃是DIC治疗成败的关键。同时乐观扩充有效循环血量，改善微循环、保护脏器功能是DIC的基本治疗，可选用低分子右旋糖酐、莨菪碱类药物、舒血管药物；此外订正电解质与酸碱失衡、营养不良等。9/2/2023432．抗凝治疗肝素是主要的抗凝药，多数学者主张选择性地应用肝素。主要适应征有：①明确的高凝状态；②血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的患者；③肿瘤引起的慢性DIC。④消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子的情况下使用。9/2/202344下列情况慎用肝素：①严重出血倾向性疾病如肺咯血、消化道出血、颅内出血、严重肝病、手术切口未愈等。②急性DIC伴有任何类型的中枢神经系统损害。③蛇毒所致的DIC。④DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。肝素应用剂量与方法无统一规定，依据病因、临床类型、病期而定。现主张小剂量一般肝素每6000IU静脉持续滴注或间歇用药即可改善出血症状，如系感染引起急性DIC，剂量可酌情加大，肝素用量可用凝血时间(1～2倍）或APTT（0.5～1倍)进行监测，一般应用3—5天，如出血停止症状改善凝血象恢复正常可逐渐停用肝素。9/2/202345低分子肝素应用：低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治疗，它的抗凝血因子Ⅹα的作用大于抗凝血酶的作用，且较少引起血小板削减而致出血，应用时亦无需实验监测,较少依靠AT,半衰期较长,生物利用度较高。推举LMWH治疗DIC的剂量为每日皮下注射5000—7500抗因子Ⅹα单位，亦有作者提出75—100IU/kg·d×3—5天，静滴。9/2/2023463．补充凝血因子DIC患者有活动性出血伴有凝血因子和血小板削减时，首先应在抗凝的基础上输注新奇冷冻血浆是十分必要的，以补充凝血因子和AT-Ⅲ减轻出血，已有实验证明，此时输注新奇血浆不会加重凝血，由于也同时补充凝血的抑制物，每公斤体重给予1毫升的新奇冷冻血浆大约可使血流中凝血因子浓度上升1%—2%，直至PT值接近正常、纤维蛋白原不低于1.5克/升。血小板明显削减伴出血时可输血小板浓缩液。当纤维蛋白原≤0.5/L时，在抗凝的同时静滴纤维蛋白原首剂2克—4克,8～12g/24小时，使其上升达1.0g/L。该制剂的半衰期约4—5天，故可维持3—4天的疗效；如肝素治疗有效而又无肝功障碍者，凝血因子可逐步恢复无需补充纤维蛋白原制剂，患者若仅有实验室低凝指标而无临床出血，则无需预防性输注血液制品。9/2/2023474．纤溶抑制剂近期不主张对DIC患者应用纤溶抑制剂，仅用于DIC晚期继发纤溶亢进而致出血者，否则抑制纤溶过程将加重脏器功能衰竭。在临床医疗中凝血分子标志物检测尚未普准时，往往很难确定患者微血栓形成是否完全终止而仅表现为纤溶亢进，故一般在抗凝治疗的基础上应用纤溶抑制剂而不单独使用。常用制剂有6—氨基己酸（EACA）、止血环酸等。9/2/2023485．其他抗血小板药物有阻断DIC抗血小板聚集作用。一般用于轻度或慢性DIC或DIC已被基本掌握时，单独服用不能掌握病情，若与抗凝剂合用注意加重出血，复方丹参或丹参注射液可用于轻型DIC或对肝素有禁忌者。肝素的抗凝活性需依靠AT-Ⅲ，补充AT-Ⅲ可提高肝素疗效、抑制启动凝血和改善症状，目前鉴于AT-Ⅲ制剂价格昂贵，只限于高危病人与肝素合用或单独应用。9/2/202349四．输血过程中消灭急性溶血反应的处理（一）概念：在临床输血过程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的红细胞短期大量破坏所引起的溶血反应。仅占输血反应的0.1%，但病死率高达70%以上。溶血反应的类型有以下几种：9/2/2023501．免疫性溶血反应：（1）ABO血型不合：主要是血管内溶血，病情严重，抗体为IgM类抗体，系天然完全抗体。（2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有发生。抗体为IgM抗体，系不完全抗体。（3）其他稀有血型不合：发生血管内或血管外溶血，Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。（4）O型血：30%~40%O型血具有免疫性抗A及抗B，作“万能献血者”时发生溶血。（5）A亚型：A2型患者已经输过A1型血或怀过A1型胎儿，产生免疫性抗A1抗体，如再输A1型血，则可发生溶血反应。此外，1～2%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗体，首次输血即可发生溶血反应。（6）献血者之间血型不合：主要见于一次大量输血或短期内相继输入不同献