外科护理学课件

外科护理学抚顺市第二医院赵冰

联系:6665494第一章绪论一、外科学、外科护理学及其开展

外科三大难题：伤口感染化脓、手术出血和疼痛。直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学飞跃开展。外科学在深度、广度方面迅速开展。二、如何学习外科护理学

树立正确的人生观和价值观——为人类健康效劳。以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。注重理论与实践相结合不断更新知识三、外科护士应具备的职业素质

高度责任心扎实的业务素质良好的身体素质

第二章水、电解质

及酸碱失衡病人的护理掌握：1各种水钠代谢紊乱的临床表现和处理原那么。2钾代谢异常的临床表现、诊断和处理原那么。3代谢性酸中毒的临床表现和处理原那么。熟悉：1容量、浓度、成分失调，高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水、水中毒、低钾血症和高钾血症的概念。2低钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒的临床表现和处理原那么。3水、电解质、酸碱代谢失衡病人的主要护理措施。了解：1各种水钠代谢紊乱的病因。2钾代谢异常的病因。3常见酸碱失衡的种类和病因。4呼吸性碱中毒的临床表现和处理原那么。第一节

概述

一、体液含量、分布与组成1、含量：因年龄、性别、肥胖程度而不同。2、分布：体液：细胞内液40%+细胞外液20%[组织间液15%+血管内液〔血浆〕5%]第三间隙液1-2%3、组成：体液的主要成分是水和电解质。细胞内液—K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质细胞外液—Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质

二、体液平衡调节：1、水平衡:摄入量≈排出量2、电解质平衡：Na+的代谢——健康成人日需量6---10克K+的代谢——健康成人日需量3—4克3、体液平衡调节：主要依赖神经、激素的调节作用。神经——刺激下丘脑口渴中枢激素——刺激渗透压感受器三、酸碱平衡及调节：主要依靠缓冲系统、脏器的调节。缓冲系统——碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组脏器——肺、肾第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水[定义]外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。[常见病因]1、消化液的急性丧失2、体液丧失于第三腔隙〔急性腹膜炎、大面积烧伤等〕。[临床表现]缺水病症、体征：口唇枯燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降病症：厌食、恶心呕吐、乏力、等。1、短时间丧失5%—血容量缺乏病症；2、继续丧失6-7%—休克表现明显。[诊断要点]病史+实验室检查〔血液浓缩现象——RC计数、Hb、PCV↑，尿比重↑〕[处理原那么]一般选用平衡盐液或等渗盐水。[护理措施]维持正常的体液容积。减少受伤的危险。

摄取足够的营养。低渗性缺水[定义]又称继发性缺水。水钠同时丧失，但失水<失钠或摄水>摄钠。血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。[常见病因]：①消化液持续性丧失；②大面积创面慢性渗液；③利尿剂的使用；④只补水不补钠。[临床表现]缺钠程度分为三度：轻度缺钠：<135mmol/L，乏力头晕，口渴不明显中度缺钠：<130mmol/L，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍重度缺钠：<120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射↓，休克

[诊断要点]病史+实验室检查〔尿比重、尿Na+、血Na+↓等〕[处理原那么]静脉输注高渗盐水或含盐溶液[护理措施]一、维持适当的体液容积二、减少受伤的危险三、摄取足够的营养：同等渗

四、增加肺部气体交换功能

高渗性缺水[定义]又称原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水>失钠或摄钠>摄水。血清钠>150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。[常见病因]摄入水分缺乏水分丧失过多[临床表现]缺水病症体征最为常见，分轻,中,重度。轻度——缺水量占体重2-4%，主诉口渴中度——4-6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等重度——〉6%，狂躁、谵妄、昏迷[诊断要点]1.尿比重增高2.红细胞计数.血红蛋白.血细胞比容轻度升高3.血清钠>150mmol/L[处理原那么]去除病因防止体液继续丧失[护理措施]一、维持适当的体液容积二、减少受伤的危险三、摄取足够的营养：多饮水、高纤维饮食、预防便秘四、维持皮肤及粘膜完整性定时擦洗,清洁皮肤预防压疮鼓励多饮水，亦可湿化气道口腔护理、漱口三种缺水的鉴别

高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床表现缺水症状体征缺钠，血容量下降症状同时存在早中期实验室检查尿量减少增加或正常下降尿比重高低正常血液浓缩很轻明显出现较早且更明显晚期或重型病例血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变第三节钾代谢异常K+的主要生理功能：1、维持细胞代谢2、维持水、酸碱平衡3、维持神经、肌肉组织兴奋性4、维持心肌的生理功能正常血钾浓度：3.5—5.5mmol/L一低钾血症:<3.5mmol/L

[常见病因]摄入缺乏：长期禁食、少食或静脉补充钾盐缺乏丧失增加：如呕吐、应用排钾利尿剂K+向细胞内转移:代碱、合成代谢↑、输冰冻血细胞[临床表现和诊断]神经肌肉应激性↓：肌无力〔四肢→躯干、呼吸肌〕消化功能障碍：蠕动慢，肠麻痹、便秘等心脏功能异常：节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止代谢性碱中毒ECG：ECG：[处理原那么]去除病因，减少或终止钾继续丧失。途径：口服〔食物、药物〕与静脉补钾。静脉补钾原那么：见尿补钾：>40ml/h或>500ml/d时方可补钾。剂量不宜过多：KCL3-6g/d浓度不宜过高：KCL<3g/L速度不宜过快:KCL1.5-3g/h应用大剂量K+静滴时，需心电监护二高钾血症:>5.5mmol/L

[常见病因]1、肾功能减退：急性肾衰等2、分解代谢↑：大面积烧伤等3、补钾过量过速[临床表现]1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐→肌无力、软瘫2、心血管系统：心律不齐，心跳减慢3、胃肠道反响：恶心呕吐、腹胀腹泻4、ECG：4、ECG：[处理原那么]立即停止输注或口服含钾药物，防止进食含钾高食物。对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙+等量25%G降低血清K+浓度使K+暂时转入细胞内：NaHCO3、合成代谢↑促进K+排泄：应用阳离子交换树脂等透析疗法第四节钙.镁和磷代谢异常低钙血症表现：神经、肌肉兴奋性增加急症处理：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推

血液中主要离子的正常值

阳离子〔mmol/L〕

阴离子〔mmol/L〕

Na+

142〔135～145〕

Cl－

103〔98～106〕

K+

4〔3.5～5.5〕

HCO3－

27〔23～31〕

Ca2+

2.5〔2.2～2.7〕

蛋白质

0.3

Mg2+

1〔0.7～1.2〕

第五节酸碱平衡失调动脉血浆的PH值：7.35-7.45调节：缓冲系统、肺和肾脏

代谢性：原发于[HCO3-]含量改变呼吸性：血中H2CO3含量改变诊断方法：诱因+临床表现+血气分析一、代谢性酸中毒[定义]指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丧失过多。[常见病因]〔1〕酸性物质摄入过多〔2〕代谢产酸过多〔3〕H+排出减少〔4〕碱性物质丧失过多[临床表现]呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁神经肌肉系统：肌张力、腱反射↓或消失其他：面部潮红，心率加快，BP减低

[诊断]：根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应疑心有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和[HCO－3]明显下降，PCO2正常；局部代偿时，血液pH值、[HCO－3]和PCO2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的测定，也有助于判定病情。[处理原那么]：积极处理原发病轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸〔忌过快、过量〕预防并发症—低钙、碱中毒二、代谢性碱中毒：[定义]指体内H+丧失或[HCO3-]增多所致。[常见病因]H+丧失过多；碱性药物摄入过多；缺K+；利尿剂的使用[临床表现]：一般无明显病症，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。[诊断]：根据病史和病症可以初步作出诊断。血气分析可确诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和[HCO－3

]明显增高，PCO2正常；局部代偿时，血液pH值、[HCO－3

]和PCO2均有一定程度的增高[处理原那么]1、注重原发病的治疗2、处理并发症，见尿补钾3、严重者尽快中和过多的HCO3-三、呼吸性酸中毒[定义]指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。[常见病因]：凡能引起肺泡通气缺乏的疾病均可。[临床表现]呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难神经、精神—持续性头痛心血管系统：突发性室颤[处理原那么]积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。四、呼吸性碱中毒[定义]指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。[常见病因]：凡因通气过度因素均可导致呼碱。[临床表现]多无明显病症，局部可有呼吸急促表现、手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等。[处理原那么]病因治疗对症治疗——纸袋罩口鼻、吸入5%CO2的氧气。护理

[护理评估]一、健康史1、

一般资料：年龄、体重、生活习惯等。2、既往史：病因：量缺乏、需要量增加、超出机体需要量体液失衡的诱因：易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、肝硬化等易引起体液失衡的治疗：快速输注高渗液、长期胃肠减压、应用利尿剂等二、身体状况1、生命体征对区别脱水类型，判断有无感染，血容量是否下降，有无休克有重要意义。R：深而快，呼气有酮味—代酸变慢变浅—代碱、高镁〔呼吸肌麻痹：低效性呼吸型态〕短促或困难、湿性啰音—肺水肿T低于正常、P增快、BP下降—体液缺乏2、神经病症:清醒度〈有受伤的危险〉有无感觉异常，如：手指足趾针刺感：低钙、呼碱乏力：〈活动无耐力〉低钾、高渗低渗、代酸代碱缓和性麻痹：低钙、低钾碱中毒、呼碱腱反射减弱：低钠、低钾、高钙、高镁、酸中毒3、皮肤粘膜：测弹性、干湿度、温度<有皮肤完整性受损的危险>4、出入水量<有便秘的危险>尿量—反映微循环灌注的指标。尿比重5、浅表静脉充盈状况6、食欲与饮水欲：畏食—低钾、高钙<营养失调>口渴—高渗、低血容量不渴—等渗、也可低渗7、辅助检查：CVP、实验室检查〔血电解质、血气分析、渗透压〕三、心理和社会支持状况认知程度<知识缺乏>心理反响承受能力护理诊断

体液缺乏：与胃肠减压、肠梗阻、高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的体液大量丧失有关。活动无耐力：与低钠、低钾及有效循环血量缺乏所致低血压有关。营养失调：低于机体需要与禁食、创面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢增加有关。低效性呼吸型态：与呼吸肌收缩无力有关有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注缺乏有关。有受伤的危险：与感觉、意识障碍、低血压和低钙有关。有便秘的危险：与体液丧失、摄入缺乏、活动减少有关。知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识。护理措施：

一、维持适当的体液量1、体液量缺乏的护理补液治疗同时病因治疗边治疗、边观察、边调整静脉补液治疗不是唯一途径补液的本卷须知补液原那么：定量、定性、定时补液原那么：定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。定性：补液性质取决于失衡类型。等渗—平衡盐液、等渗盐水；高渗—补水为主，补钠为辅；低渗—补钠盐定时：原那么——先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。生理需要量：

A(kg)*100ml+B(kg)*50ml+C(kg)*20ml体重需水量需NS、10%Kcl量A〔第一个10kg〕100ml/(kg.d)201.5B〔第二个10kg〕50ml/(kg.d)100.75C〔其余体重kg〕20ml/(kg.d)40.3成人：给水量2000ml/日给盐量Nacl4-6g/日给钾量Kcl3-4g/日已丧失量：按脱水程度补充：轻度脱水2-4%，中度4-6%，重度6%以上。红细胞压积〔PCV〕——了解血液浓缩程度继续丧失量〔额外丧失量〕：A．外在性丧失：胃肠道B．内在性丧失：腹/胸腔积液、胃肠道内积液等发热、出汗、气管切开2、体液量过多的护理

停止可能继续增加体液量的各种治疗。按医嘱给予高渗液、利尿剂。疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。

二、维持皮肤和粘膜的完整性：定时观察，保持皮肤清洁枯燥。定时翻身，经常按摩防压疮。保持口腔清洁湿润。三、增强病人活动耐力，减少受伤危险定时监测血压制定活动方案移除环境中的险物加强保护性措施四、增强肺部气体交换功能：持续监测呼吸情况协助病人取适当体位指导病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧给予雾化吸入必要时予呼吸机辅助呼吸五、预防营养不良及便秘：饮食、营养支持、多活动、建立定时排便习惯六、预防治疗或疾病引起的并发症：

NaHCO3、长期高氧吸入、慢阻七、心理护理1、在纠正代谢性酸中毒时应特别注意以下哪种离子浓度的改变；A．NaB．KC．C1D．HE．HC032、醛固酮的主要作用是：A．保钾排钠B．保钠保钾C．保钠排钾D．排氢排钾E．排氢保钠3、低钾血症病人，除有软瘫和肌膜反射消失外，还出现嗜睡，神志不清，定向力障碍当天应补充氯化钾：A．12．0gB．3．0gC．4．5gD．9．0gE．8．0g4、测体温时，发现患者的体温过低，其可能的体液改变是：A．Na低B．K低C．Na高D．K高L．以上都不正确5、低渗性脱水，血清尚未出现缺钠之前．尿中氯化钠：A．正常B．略高C．时高时低D．减少或缺乏E、出低升高6、细胞外液中最主要的阳离子为：A．K’B．Ca’C．Mg’D．Na’E．Fe’7、外科病人最容易发生的体液失调是：A．等渗性脱水B．低渗性脱水c．高渗性脱水D．急性水中毒E．慢性水中毒8、抢救高血钾病人时哪措施是错误的：A、腹膜透析B．静推林格液C．10％葡萄糖酸钙静注D．静滴5％碳酸氢钠E、10％葡萄糖加胰岛素静淌9、体液酸碱平衡的调节依靠：A．呼吸系统B．肺、肾、血液缓冲系统共同作用c．泌尿系统D．血液缓冲系统E．抗利尿激素和醛固酮10、急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是：A．肾上腺皮质D．肾亡腺髓质C．脑神经组织D．周围神经组织E．肾小管11．静脉滴注含钾溶液的常用浓度为：A．0．5％D．O．45％CO．3％D．0．15％EO．05％13、诊断代谢性酸中毒的主要依据是：A．呼吸深而快，有酮昧，二氧化碳结合力下降B．呼吸浅而慢，二氧化碳结合力升高C．呼吸困难．二氧化碳结合力升高D．呼吸困难，二氧化碳结合力下降E．心率慢，血压高，神志不清14．低渗件脱水时体液容量的变化为：A．细胞内、外液减少相等B．细胞内液显著减少．细胞外液正常C．细胞外液减少，细胞内液正常D．细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少E．细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少15、细胞内液中的主要离子是：A、阳离子：K’、Mg’；阴离子：Cl—、Hc03—和蛋白质B．阳离子：K‘、Mg’；阴离子：HPO4和蛋白质C．阳离子：Na、H’；阴离子：cl—、Hco3—和蛋白质D．阳离子：Na’；P离子；HN4〞’蛋白质E．阳离子：K’、Na’；阴离子、HcL—和蛋白质16、等渗性脱水其缺Na’、脱水用平衡盐溶液纠正脱水后，应汁意补：A．镁离子B．钠离子C．钙离子D．钾离子E．氯离子17、血清钠高于多少即可称高钠血症：A、150mmol／LB160mmol／LC．145mmol／LD、155mmol／LE．165mmol／L19、男性，34岁，其血液中的Hco3—和H2c03是最重要的缓冲物质，要使血浆PH值保持正常(7.40)，两者的比值应保持在A．15：1B．20：1C．5：1D．30：1E．10：120、肝硬化病人，发生代谢性酸中毒、应旨选以下哪种药物A、11．2％乳酸钠B、5％碳酸氢钠C、右旋糖酐D、氯化铵溶液E、平衡液22．高渗性脱水首先应补充：A．高渗盐水B．5％葡萄糖C．50％葡萄糖D．平衡液E．右旋糖酐24．低钾血症病人讣钾，以下哪项配液最正确：A．10％氯化钾10ml十10％葡萄糖溶液500mlB．15％氯化钾15ml十10％葡萄糖溶液500mlC.10％氯化钾20ml十10％葡萄糖溶液500mlD．15％氯化钾20m1十10％葡萄糖溶液500mlE．15％氯化钾20ml,l0％葡萄糖溶液250ml25、以下哪项为轻度低渗性脱水的表现：A．食欲不振、恶心、呕吐B．血压下降，表情冷淡C．感觉迟钝、少尿、尿比重低D．疲乏、头晕、早期尿量正常或略增、尿比重低E．皮肤弹性减退、眼球下陷26、高渗性脱水的最早病症是：A、黏膜枯燥B．皮肤弹性减退C．口渴，尿量减少D、精神改变E．体温升高28、低钾血症病人，经补允钾治疗后，病情仍无改善时，应考虑有：A．低钠血症B．代谢性酸中毒C．高钙血症D．低镁血症E．低氯血症29、高钾血症时，静脉注射葡萄糖酸钙的作用是；A．佼血钾降低B．纠正酸中毒C．使钾离子移向细胞内D．降低神经肌肉皮激性E．对抗钾离子抑制心肌的作用30、男性，45岁，患十二指肠溃疡近18年，胃镜检查诊断有幽门梗阻，近10天来持续性呕吐。可造成：A、低氯高钾碱中毒B．低钾性酸小毒C、低氯低钾酸中毒D．低氯高钠碱中毒E．低氯低钾碱中毒31、重度低钠血症，伴有周围循环哀竭时的治疗原那么是：A、快速输给5％葡萄糖液B、快速补给胶体液和晶体液C、应用升压药物以提高血压D、应用血管扩张剂改善微循环E．给予大剂量皮质激素抗休克32、维持代谢性酸碱平衡的主要缓冲系统是：A．Hc03—／H2c03B．血浆蛋白C．磷酸盐／磷酸D．血红蛋白E．氧合血红蛋白34、血钠过高时，中枢神经的主要表现是：A．口渴、软弱、谵妄、昏迷B、头晕、视力减弱、抽筋C、呆滞、腔反射减弱、昏迷D．冷淡、反响缓慢、嗜睡E．兴奋、腔反射亢进35、碱中毒时易发生手足抽搐是因为：A．低钾B．高钠C．低氯D、低钙E．高镁37、高钾血症比低钾血症更危险的原因是：A、肌肉无力、软瘫R．神志忧伤C．呼吸肌无力影响呼吸D心搏骡停E．酸中毒38、呼吸性酸中毒的特点是：APH上升，co2CP上升B．PH下降、co2CP下降C、PH上升，co2CP下降D．PH下降，co2CP上升EPH正常、co2CP下降39、较早出现周围循环衰竭的是：A．高渗性脱水B．水中毒C．低渗性脱水D．等渗性脱水E．低钾血症40．高钾血症心律失常时旨要措施是静脉给予：A．5％碳酸氢钠B10％葡萄糖酸钙C．等渗盐水D．50％葡萄糖加胰岛素E．11．2％乳酸钠1、B2、C3、E4、A5、D6、D7、A8、B9、B10、C11、C13、A14、E15、B16、D17、A19、B20、B22、B24、A25、D26、B27、B28、D29、E30、E31、B32A、33、D34、A35、D36、C37、D38、D39、C40、B第三章外科休克病人的护理

定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流缺乏所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反响。[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力[病因与分类]

[病因与分类]低血容量性休克：常因大量出血或丧失大量体液而发生〔损伤性、失血性休克〕。感染性休克〔败血症性休克、中毒性休克〕：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经源性休克过敏性休克[病理生理]

各种休克共同的病生根底:有效循环血容量锐减和组织血液灌注缺乏，而引起的微循环障碍、代谢改变及内脏器官继发性损害。一、微循环变化收缩期：心跳加快，心排出量↑扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注缺乏，休克加重。衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。二、代谢变化

休克可引起儿茶酚胺、醛固酮和抗利尿激素分泌增加；丙酮酸和乳酸增多，引起酸中毒，休克时肾血流量减少，造成细胞肿胀甚至死亡。三、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏[临床表现与诊断]

休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)处理原那么：尽早去除病因，

迅速恢复有效循环血量，纠正微

循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动2、补充血容量——快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用护理

[护理评估]一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。二、身心状况：1、临床表现分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、身体状况：表〔临床表现〕通过对病症体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP〔6-12cmH2O〕三、心理和社会支持状况护理诊断

心输出量减少：与体液缺乏、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量缺乏所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关一、补充血容量：

恢复有效循环血量1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系一、补充血容量：

恢复有效循环血量

1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4记录24h出入量以供参考5密观病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注：

休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物三、增强心肌功能

四、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机防止误吸、窒息五、预防感染：

严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染六调节体温密观体温变化保暖库存血的复温降温七预防意外伤害健康教育

第七章营养支持病人的护理第一节概述人体的根本营养代谢从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高蛋白质〔AA〕分解代谢加速糖代谢紊乱脂肪动用加快，体重减轻营养不良的分类消瘦型营养不良〔能量缺乏型〕：低蛋白型营养不良〔蛋白质缺乏型〕：水肿混合型营养不良营养不良的评定一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：体重W、体重指数BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围AMC、电生理阻抗三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等营养支持的根本指征：近期体重下降大于正常体重10%；血清白蛋白<30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。第二节肠内营养

肠内营养〔enteralnutrition，EN〕：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。优点：营养素的吸收、利用更符合生理给药方便，费用低廉有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性无严重并发症原那么：凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN[适应征]1、胃肠功能正常，但营养物质摄入缺乏或不能摄入者2、胃肠功能不良者3、胃肠功能根本正常，但伴其他脏器功能不良者[禁忌征]胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等肠内营养剂：具有特殊饮食目的

或为保持健康的食品，需在医疗监护下使

用而区别于其他食品。肠内营养剂分类按预消化程度分：大分子聚合物：适胃肠功能完整或根本正常者。1、自制匀浆膳——口感好2、大分子聚合物——可保证营养成分完整、精确要素膳〔不需消化液