传染病学知识点整理

ChaPter1传染病学总论IntrOdUCtiOnGfCGmmUniCabIeDiSeaSeS感染性疾病infectiousdiseases:是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病COmmUniCabIediseases:是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。（传染病的英文近义词：InfeCtiOUSdiseases，COntagiOUSdiseases，COmmUniCabIediseases）一、传染病的特征郭霍法则：①.特殊的病原菌应在同一种疾病中查见，在健康人中不存在，该特殊病原菌能被分离培养得纯种；②.该纯培养物种接种至易感动物，能产生同样病症；③.自人工感染的实验动物体内能重新分离得该病原菌纯培养物。（一）四大基本特征CharaCteriStiCSofinfectiousdisease＜10第三轮简答＞1、有病原体PathOgen:每一个传染病都是由特异性的病原体引起的，包括微生物miCrOOrganism和寄生虫ParaSite2、传染性infeCtivity（1）主要特征（2）传染病患者具有传染性的时期称为传染期infectivePeriOd，在每一种传染病中都相当固定。3、有流行病学特征epidemiologicfeature（1）季节性（2）流行性：散发SPOradiCOCCUrrenCe（某传染病在某地近年来发病率的一般水平），流行epidemic（发病率显著高于一般水平），大流行Pandemic（流行范围超出国界或洲界），暴发epidemicOUtbreak（病例的发病时间分布高度集中于一个短时间内）（3）地方性endemi（如血吸虫病）和外来性exotic（如霍乱）4、有感染后免疫post-infectionimmunity:指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物的特异性免疫。麻疹、脊髓灰质炎和乙脑感染后免疫力持续时间较长，甚至保持终身（甲肝）；流感、菌痢、阿米巴病维持时间短。再感染：同一传染病痊愈后经过一段间隙再度感染；重复感染：疾病尚在进行过程中，同一病原体再度侵袭而又感染（蠕虫病等）（1）特异性且主动（2）能通过胎盘给胎儿（许多婴儿6m后好发传染病）（3）持续时间不同，伴随免疫力concomitantimmunity（蠕虫病helminthiasis）（二）病程发展的阶段性1、潜伏期incubationperiod：病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止。其长短一般与病原体的感染量成反比。（1）每一个传染病都有潜伏期且呈常态分布（normaldistribUtiOn）O隔离时间依据（quarantineevidence）：是检验工作观察、留验接触者的重要依据＜11级第二轮选择＞，也可以帮助判断病原体（Ebola21d，SARS7d）（2）潜伏期随病原体的种类、数量、毒力与人体免疫力的强弱而定。毒素产生与播散的时间：细菌性中毒，毒素在食物中已预先存在，则潜伏期可短至数十分钟。人体伤的部位：狂犬病rabies的潜伏期取决于伤离中枢神经系统的距离，越近潜伏期越短。潜伏期的长度通常与病原体的感染量成反比。2、前驱期PrGdrGmaIperiod：从起病至症状明显开始为止的时期，已具有传染性。（1）非特异性症状：头痛、发热、疲乏、食欲下降anorexia和肌肉酸痛myalgia，与病原体繁殖产生的毒性物质有关。（2）许多传染病所共有（3）一般持续13d，起病急骤者可无前驱期。在此时期内，应严密观察，也可根据流行病学特征，及早诊断并采取相应防治措施，如麻疹、百日咳等在此期的传染性最强。3、症状明显期PeriOCIOfapparentmanifestation特有症状和体征都通常获得充分表现：特征性皮疹、肝大、脾大、黄疸和脑膜刺激征等(尤其对于麻疹measles和水痘VariCella)顿挫型abortivetype：如脊髓灰质炎和乙型脑炎，大部分经前驱期后随即进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。4、恢复期COnVaIeSCentPenOCI机体免疫力增长至一定程度，病理生理过程基本终止，患者的症状及体征基本消失。体内可能还有残余病理改变或生化改变，病原体尚未完全清除，但食欲和体力均逐渐恢复。血清中的抗体效价逐渐上升至最高水平感染可能持续(恢复期携带者)可出现再燃recrudescence或复发relapseo见于伤寒、疟疾和细菌性痢疾等。再燃recrudescence:传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状和体征再度出现的情形。复发relapse＜10级第三轮名解英语＞：患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症SeqUeIa常见的症状与体征1、发热PyreXia/fever先发热后头痛一传染病；先头痛后发热一神经内科疾病三个阶段①.体温上升期effeversCenCe②.极期fastigium：高峰期③.体温下降期defervecence：热退期热型具有鉴别诊断意义稽留热SUStainedfever：体温升高＞39°C且24h内相差≤1°C。大叶性肺炎，伤寒，斑疹伤寒。弛张热remittentfever：24h内体温高低相差＞1C，但最低点未达正常水平。败血症，伤寒(缓解期)，肾综合征出血热等。间歇热intermittentfever：24h内体温波动于高热和正常体温之下，寒战一高热一热退，疟疾、败血症。.回归热relapsingfever/undulant/saddle：是指高热持续数天后自行消退，但数天后又再出现高热，布鲁菌病、回归热。若再病程中多次重复出现并持续数月之久，称波状热UndUIantfever。2、发疹eruption/rash外疹exanthem和内疹enanthem(黏膜疹)出疹时间、部位和先后次序对诊断和鉴别诊断十分重要。风水红花莫悲伤一一风疹1,水痘1,猩红热2，天花，麻疹3,斑疹伤寒5,伤寒6水痘多在躯干；麻疹先出现于耳后，再到躯干、四肢，同时有粘膜疹(科氏斑)按形态分为四组①.斑丘疹maculopapule发疹有顺序且一般不痒。斑疹macule红色不突出皮肤，斑疹伤寒、猩红热等。丘疹PaPUIe红色突出皮肤：麻疹、恙虫病、传单等。斑丘疹：斑丘疹同时存在，水痘、风疹持续12d，猩红热23d，麻疹35d出血疹PeteChia&ecchymosis流行性脑脊髓膜炎：发热、头痛、脑膜刺激征等。出血疹可相互融合形成瘀斑。疱疹VeSiCIe水痘、单纯疱疹和带状疱疹，立克次体、金葡败血症等。呈脓性为脓疱疹。荨麻疹UrtiCaria:病毒性肝炎，蠕虫蝴移行症，丝虫病等。3、毒血症状toxemicSymPtOmS可引起除发热以外的多种症状：疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、檐妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现，同时还可引起肝肾损害。4、单核一吞噬细胞系统反应reactionofmononuclearPhagOCyteSyStemMPS充血、增生等，肝脾、淋巴结肿大。二、感染与免疫InfeCtiGnandImmUnity感染的概念1、感染infection:病原体与人体之间相互作用、相互斗争的过程。2、感染病：感染后的临床或亚临床表现。3、机会性感染opportunisticinfection条件致病菌(菌群失调症或易位)共生状态COmmenSaIiSm:互不适应、互不损害对方4、医院感染nosocomialinfection5、感染的形式首发感染Primaryinfection重复感染re-infection:人体在某一种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。混合感染COinfeCtiOn同时被两种或两种以上的病原体感染。重叠感染SUPerinfeCtiOn有先后。人体在某一种病原体感染的基础上再次被另一种病原体感染。继发性感染SeCOndaryinfection：动物感染了一种病原微生物之后，在机体抵抗力减弱的情况下，又由新侵入的或原来存在于体内的另一种病原微生物引起的感染。二重感染SUPerinfection：又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌受抑制，而一些不敏感菌趁机生长繁殖，产生新的感染。感染过程中的五大表现感染谱SPeCtrUm感染谱一一在一定环境条件影响下，根据人体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱，感染过程可出现5种不同的结局。频度(由高到低)：清除病原体一隐性感染一病原携带状态一潜伏感染一显性感染1、清除病原体eliminationofPathOgenS非特异性防御能力特异性免疫功能：主动/被动免疫2、隐性感染coverinfection/亚临床感染SUb-CIiniCaIinfection病原体侵入人体后诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微组织损伤，因而在临床上不显示出任何症状、体征甚至生化改变，只有通过免疫学检查才能发现。在脊髓灰质炎、乙脑中常见大多数人在隐性感染结束后获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态，如伤寒沙门菌，志贺菌和乙肝。3、显性overt/临床CIiniCaI感染不但诱导机体发生免疫应答，同时通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占全部感染者的小部分，但少数传染病中，如麻疹、水痘等，大多数感染者表现为显性感染，如麻疹、天花。（2）部分传染病可在感染结束后清除病原体获得稳固免疫力consolidatedimmunity:麻疹、甲肝和伤寒等。部分传染病只是暂时免疫力temporaryimmunity：菌痢bacillarydysentery；流感、阿米巴痢疾等。感染后免疫力POStinfeCtiOnimmunity:人体感染病原体后，无论显性或隐性感染，都能产生针对病原体及其产物的特异性免疫。感染后免疫属于自动免疫，感染后免疫的持续时间在不同的传染病中有很大差异。一般病毒性传染病的感染后免疫持续时间最长，往往保持终生，但有例外（如流感）。细菌、螺旋体、原虫性感染的感染后免疫持续时间较短，仅为数日至数年，也有例外（如伤寒）。4、病原携带状态CarrierState（1）人体不出现任何疾病状态，但能携带并排出病原体，成为传染病流行的传染源（伤寒、菌痢、乙肝）。（2）根据病原体种类分为：带病毒者VirUSCarrier，带菌者bacteriaCarrier，带虫者根据发生和持续时间的长短分为：潜伏期携带者incubatorycarrier，恢复期携带者convalescentCarrie（（持续时间＜3m—急性携带者；持续时间＞3m→慢性携带者（乙肝＞6m）），健康携带者healthyCarrier5、潜伏性感染/潜在性感染Iatentinfection＜10第三轮名解英语＞（1）病原体感染人体后，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时引起显性感染。（2）常见的有单纯疱疹病毒，水痘一疱疹病毒，疟原虫和结核等（3）与携带者的区别是潜伏感染不能排出病原体，但两者都能在体内检测到。（三）感染过程中病原体的作用（病原体四大致病能力）PIeaSebrieflydescribethefactorsrelatedtothePathOgeniCityofthePathOgenintheinfectionprocess.两大决定因素：病原体的致病能力PathOgenecity，机体的免疫功能immunity1、侵袭力invasiveness病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力（1）直接侵入：钩端螺旋体leptospira，钩虫丝状蝴FiIarifOrmlarvaofAncylostoma，血吸虫尾蝴（2）黏附于肠或支气管表面，在进一步侵入细胞产生毒素：志贺杆菌、结核分枝杆菌（3）抑制吞噬作用促进扩散：伤寒沙门菌Vi抗原。2、毒力VirUIenCe（1）毒素外毒素exotoxin（进入细胞内）：白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌（只留存于肠腔）内毒素endotoxin（刺激MPS、释放细胞因子）：伤寒沙门菌、志贺菌（2）其他毒力因子穿透能力（钩虫丝状蝴）、侵袭能力（志贺菌）、溶组织能力（溶组织内阿米巴entamoebahistolytica）3、数量quantity（1）一般与致病能力成正比（2）能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异。4、变异性VariabiIity（1）环境、药物、遗传（2）人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱：BCG（3）在宿主间反复传播可使致病力增强（PneUmOniCPIagUe肺鼠疫）（4）病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用，继续引起疾病，或使疾病慢性化。流感、HIV、HBV。（四）感染过程中免疫应答的作用1、保护性免疫应答（1）非特异性：天然屏障anatomicbarriers，吞噬作用PhagOCytOSiS，体液因子humoralfactors（2）特异性:cell-mediated，humoral2、变态反应一一特异性促进病理改变，较易引起组织损伤，使用免疫抑制剂三、传染病的流行过程及影响因素（一）流行过程的基本条件essentialGQnditiQnSQfepidemicPrQGeSSWithinfectiousdisease（answerinEngIiShandgivetheexample）ThreePrereqUiSiteSarerequiredforanepidemicPrQCeSSQfaninfectiousdiseasetoSPread-TheremustbeaSQUrCeQfinfectionWhiChdisseminatesPathQgencontinuously.TheremustbeSQmePerSQnSWhQlackimmunitytothedisease,thatistosay,theyareSUSCePtible.TheremustberoutesQftransmiSSiQnthroughWhiChthePathQgenCanreachtheSUSCePtibIe1、传染源SGUrCeSGfinfection：指体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。（1）患者如麻疹（2）隐性感染者脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎（3）病原携带者伤寒、菌痢（4）感染动物以啮齿动物最常见，其次为家畜、家禽rabies，Plague，IePtQSPirosis，SCrUbtyPhus恙虫病2、传播途径routesGftransmiSSiGn（1）〜（5）水平传播（6）垂直传播（1）呼吸道传播resPiratoryduct:存在于空气中的飞沫或气溶胶等。麻疹，白喉，结核，禽流感。（2）消化道传播digestiveduct:病原体污染水源、食物或食具。伤寒，菌痢，霍乱。（3）接触传播CQntagiQUStransmiSSiQndirectCQntagion：water&soil钩体，血吸虫，钩虫病。daily-lifeCQntagion：hand，toolandtoy麻疹，白喉，流行性感冒不洁性接触（4）虫媒传播arthroPod-bonetransmission：吸血节肢动物。蚊子、虱子lice，鼠蚤flea，白蛉sandfly，硬蝉mite，恙螨tick（5）血液、体液传播（6）母婴传播mothertoinfant：VertiCaItransmiSSiQn3、人群易感性SUSCePtibiIityGfthePGPUIatiGn（1）易感者在某一特定人群中的比例需达到一定水平。（2）与流行周期性相关PeriQdiCity—与人工自动免疫artificialactiveimmunization相关（二）影响流行过程的因素1、自然因素地理、气象、生态SQmenaturalecologicenvironmentisSUitabIetothetransmiSSiQnQfinfectiousdiseasesamongwildanimals.ThiSareaiscalled"focuSGfinfection”.ThehumanracemaybeinfectedWhentheygetintotheseareas.ThiSdiseaseiscalledZGGnGSiSV10第三轮名解英文>”,SUChasPIagUelIePtQSPirosis,humanavianinfluenza,andSQon.（1）疫源地focusQfinfection：为传染病在野生动物之间传播创造良好调节的自然生态环境。（2）自然疫源性传染病/人畜共患病ZQQnQSis：人类进入疫源地也受感染的传染病。如鼠疫、钩端螺旋体病、禽流感humanavianinfluenzao2、社会因素社会制度、经济状况、生活条件和文化水平。计划免疫。四、传染病的诊断（一）临床资料1、详尽的病史detailedhistory发病的诱因，起病方式，热型，伴随症状。2、细致的体格检查有意义的体征：伤寒的玫瑰疹roseSPQt，恙虫病的焦痂eschar，麻疹的腔粘膜斑KQPIikSSPots，白喉的假膜，百日咳的痉挛性咳嗽，脊髓灰质炎的肢体迟缓性瘫痪，霍乱的无痛性腹泻、米泔水样粪便，破伤风的严重肌强直、张困难、牙关紧闭、角弓反张和苦笑面容等。（二）流行病学资料1、地区分布：如流行性出血热多发于野外作业男性2、时间分布3、人群分布：年龄、性别、职业（三）实验室检查1、一般检查（1）三大常规：blood，stoolandUrineroutinetest（2）生化检查biochemicaldetection2、病原学检查（1）直接检出microscope/macroscopy（2）分离培养CUItUredorisolated（3）分子生物学检测：特异性抗原或核酸。分子杂交hybridizationassay；PCR3、免疫学检测（1）血清学试验检测特异性抗体WB,ELISA,RIA（radio-immunoassay）（2）其他免疫学检测：淋巴细胞分型等五、传染病的治疗治疗原则：促进患者康复，控制传染源。综合治疗，治疗与护理、隔离与消毒并重。一般治疗、对症治疗、病原治疗并重。PrinCiPIeoftreatment:TreatmentandnursingWithisolationanddisinfection;GeneraIandSymPtOmatiCtreatmentwithspecifictreatment（一）一般治疗及支持治疗GeneraIandSUPPOrting1、一般治疗（1）隔离与消毒Isolation（2）护理nursingCare（3）心理治疗psychologicalCare2、支持治疗（1）饮食nutrition（2）补液及盐类balanceofWaterandelectrolytes（3）给氧OXygenSUPPIy（二）病原治疗/特异性治疗anti-PathOgeniC1、抗菌治疗2、抗病毒治疗3、抗寄生虫治疗4、免疫治疗immuneSerUmPreParatiOnS（三）对症疗法SymPtOmatiCtreatment减轻患者痛苦，减少机体消耗，保护重要器官，将损伤降至最低（四）、康复治疗rehabilitationtherapy针对后遗症，针灸治疗acupunctureandmoxibustiontherapy，理疗PhySiCaItherapy，高压氧highPressureoxygentheraPy（五）中医治疗六、传染病的预防（一）控制传染源managementoftheSOUrCeSofinfection早发现、早诊断；及时上报防疫部门1、甲类传染病（强制管理）：鼠疫、霍乱。城镇发现2h内上报，农村6h内，立即隔离，隔离时间长短由医学检查结果而定。2、乙类传染病（严格管理）：SARS，AIDS，人感染高致病性禽流感，炭疽（以上按甲类处置），肺结核，血吸虫，新生儿破伤风。城镇发现6h内上报，农村12h内上报。3、丙类传染病(监测管理)：地方性和流行性伤寒epidemictyphusandendemictyphus，黑热病(内脏利什曼病)kala-azar。发现24h内上报切断传播途径interrUPtiQnQftherouteQftransmission1、主要针对消化道传染病/虫媒传染病/寄生虫2、方法：消毒disinfection；杀虫insecticide；隔离quaratine(严密/呼吸道/消化道/血液-体液/接触/昆虫/保护性隔离)；卫生措施hygienemeasures保护易感人群PrQteCtiQnQfSUSCePtibIePQPUIatiQn1、特异性主动免疫疫苗、菌苗、类毒素2、特异性被动免疫抗毒素antitQXin、丙球Y-glQbulin、高滴度免疫球蛋白immunoglobulinQPV脊髓灰质炎疫苗；DTPDiPhtheria>Tetanus、PertUSiS白喉、破伤风、百日咳疫苗；MV麻疹疫苗ChaPter2病毒性肝炎ViralHePatitiS肝炎非流行年份：发病率以甲肝最高，但甲肝不引起慢性肝炎，而乙肝、丙肝容易慢性化，故人群的患病率以乙肝最高。甲、戊肝主要为急性感染，经粪传播。乙、丙、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。均表现为疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主。部分有黄疸。一、病原学甲乙丙丁戊五型肝炎病毒为确定的致病因子；庚型肝炎病毒(hePatitisGVirUS或GBVirUSC)、输血传播病毒(transfusiontransmittedvirus，TTV)和Sen病毒(Senvirus，SENV)尚未确定。HAVHBVHCVHDVHEV发现73年FCiStOn70年DaTlC购年ChnX)77年RizzeettQS9年RCyeS心属嗜叶RNA病毒崂月TDNA病毒黄病毒卫星病毒杯状病毒?结构无包膜球形核衣壳(27-32∏]e⅛包膜:HBnAii梭心:HBCA&HHeAj!,∣>NA¢42/27Unl)-SS-核心(55πm)缺陷病遂〔愀统HB球幼(S6πm)无包膜球形核衣壳(32-J4πm)基⅛l组IKblRNA(7.5)单股线状正链DNA(S.2)职股环状有瑚I：RNA(9.4)单般线⅛i正链RNA(1.7)单股环状负链RNΛ(7,5)单股税状正链RF数I6(重叠)L63抗原/体13I11HAVHBVHCVHDVHEVGenQme+ssRNA+dsDNA+ssRNA-SSRNA+ssRNAAntigenSHBsAg1HBeAgCQreantigenDeltaantigenInCUbatiQnPeriQd(潜伏期)26w(4w)16m(3m)2w6m(40d)420w29w(6w)ChrQniCity(慢性化)^NQYeS(UnCQmmQn)YeS(CQmmQn)YeSWithhePatitisB^NQ1、HBV：电镜下示HBV感染者血清中存在3种形式的颗粒：Dane颗粒(最少)：大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm，由包膜和核心组成一一包膜厚7nm，内含HBsAg(乙肝表面抗原)、糖蛋白、细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原HBcAg，是病毒复制的主体。小球形颗粒(最多丝状或核状颗粒后两种由HBSAg组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性（HBSAg本身无传染性，只有抗原性）。HBV基因组易突变，多为沉默突变。而有意义的突变主要有：S基因突变：HBSAg亚型改变或HBSAg阴性乙型肝炎。前C区及C区启动子变异：HBeAg阴性/抗HBe阳性乙肝。P区突变：复制缺陷或复制水平降低，耐药。二、流行病学（一）甲型肝炎隐性感染为主，无慢性感染1、传染源无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者（主要）。2、传播途径粪-途径水源或食物污染可致暴发流行。粪便排毒期:起病前2w→ALT高峰期后1w，当抗HAV出现，粪便排毒基本停止。3、易感人群抗-HAV阴性者，幼儿、儿童、青少年时期，隐性感染为主。感染后产生持久免疫。（二）乙型肝炎1、传染源急、慢性患者和病毒携带者；急性期在潜伏期末及急性期有传染性，慢性患者和病毒携带者的意义最大2、传播途径（1）母婴传播（2）血液、体液传播（3）其他传播途径3、易感人群抗-HBS阴性者，婴幼儿是最危险时期。感染后或疫苗接种后出现抗HBS者有免疫力。4、流行特征：散发为主，有家庭聚集现象，男多于女。（三）丙型肝炎1、传染源：急慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者的意义最大2、传播途径类似乙肝，但传播较局限，主要通过肠道外途径传播。（1）抗-HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙肝的可能（2）生活密切接触传播：社区获得性（3）针刺、注射、器官移植、骨髓移植、血液透析（4）性传播、母婴传播3、易感人群普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。（四）丁型肝炎传染源和传播途径与乙肝类似，与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。普遍易感，抗HDV不是保护性抗体。（五）戊型肝炎传染源和传播途径与甲肝类似，无慢性感染。感染后免疫力不持久。1、原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高2、有冬、春季高峰3、隐性感染多见，显性感染主要在成年。甲型乙型丙型丁型戊型传染源忿性稿人隐性感染者急性病人慢性病人病毒携带者总性病人慢性病人病毒携带者急性病人-慢性病人病毒携带者急性病人隐性感染者倩播途役体液（水平）母婴（垂直）体情（水平）母婴（垂直）体液期易感性免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBS）不持久流行特征可暴发秋冬（散发）全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明易全球不均衡不明易全球不均衡可景发秋冬（散发）全球不均衡二、血清学表现(一)甲型肝炎ALT：谷丙转氨酶甲肝主要损伤部位是肝细胞，大多隐性感染。【病原诊断】有免疫学疾病时注意假阴性1、 抗HAVIgM：近期感染，急性。早期诊断。2二、血清学表现(一)甲型肝炎ALT：谷丙转氨酶甲肝主要损伤部位是肝细胞，大多隐性感染。【病原诊断】有免疫学疾病时注意假阴性1、 抗HAVIgM：近期感染，急性。早期诊断。2、 抗HAVIgG：急性期及恢复期双份血清抗-HAVIgG滴度有4倍以上增长，表示现症感染。单份血清阳性提示受过HAV感染或免疫接种后。3、 直接寻找抗原，免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养(二)乙型肝炎1、 急性乙肝急性肝炎一部分转为慢性，表面抗原、e抗原长期存在2、 慢性乙肝随着年龄增长，急性乙肝发病率升高,慢性乙肝发病率降低。MOrLthSUflcICXPOiIiπ:s∏t⅞-HħeYfcarSafterEIPaSUreT⅛∣altaiIS-HBeWeekSafterEXPoSUre成人感染HBV后，最早1〜2w,最迟1112w血中首先出现HBsAg,急性自限性的持续1〜6w,无症状携带者和慢性患者HBSAg可持续多年，甚至终身。抗HBS是一种保护性抗体。急性感染后期，HBSAg转阴后一段时间开始出现，612m内逐步上升至高峰，可持续多年，但会逐步下降。抗HBS阳性表示对HBV有免疫力(乙肝恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后)。HBSAg和抗HBS同时阳性可出现在HBV感染恢复期；或S基因变异，或感染了免疫逃避株。HBeAg是一种可溶性蛋白，急性感染时出现时间略晚于HBSAgO其存在表示患者处于高感染低应答期，病毒复制活跃。HBeAg消失而抗HBe产生称e抗原血清转换，意味着机体由免疫耐受转为免疫激活，病毒复制多处于静止状态，传染性降低（但长期抗HBe阳性并不代表病毒复制停止或无传染性，可能是变异导致不能形成HBeAg）O（4）抗HBCAg与抗HBc：血液中HBCAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的很少，故较少用于临床常规检测。HBCAg和HBVDNA呈正相关。HBCAg阳性表明病毒处于复制状态，有传染性。抗HBCIgM感染后较早出现，多发病后第IW出现，6m内消失，高低度的抗HBCIgM提示急性期或慢性肝炎急性发作。抗HBCIgG出现较迟，可保持多年甚至终身。高低度的抗HBCIgG提示现症感染，常与HBSAg并存。低滴度的抗HBCIgG表示过去感染，常与抗HBS共存。单一抗抗HBCIgG阳性可以是过去感染，也可以是低水平感染。（5）HBVDNA：病毒复制和传染性的直接标志。【病原诊断】有以下任何一项阳性，可诊断为现症感染血清HBSAg阳性血清HBV-DNA阳性C.血清抗-HBCAgIgM阳性d.肝内HBCAg和/或HBSAg阳性，或HBV-DNA阳性急性乙型肝炎HBSAg滴度由高到低，HBSAg消失后，抗-HBSAg阳转；急性期抗HBCAg-IgM滴度高，抗HBSAg-IgM阴性或低水平。慢性乙型肝炎临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性慢性HBSAg携带者无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBSAg持续阳性＞6m（三）丙型肝炎血清中HCVAg含量很低，检出率不高。HCV抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。IgM型在发病后即可检测到，一般持续1〜3m,如持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。HCVHCVRNA在感染后IW即可从血清或肝组织中检出，但含量少，是病毒感染和复制的直接标志。定量检测有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估。抗HCV-IgM阳性提示现症感染，抗HCV-IgG阳性提示现症感染、既往感染。【病原诊断】1、急性丙型肝炎临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性，TimeafterEXPOSUre或抗HCV阳性，但无其他型号肝炎病毒的急性感染标TimeafterEXPOSUre志。2、慢性丙型肝炎或肝内HCV-RNA慢性。临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗或肝内HCV-RNA慢性。（四）丁型肝炎1、急性丁型肝炎（1）与HBV共同感染（同时）在血液中由HBSAg包被，复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅佐。先产生抗HDVIgM,再产生抗HBs。抗HDV不是保护性抗体。【病原诊断】急性肝炎患者，除急性HBV感染标志物阳性外，血清抗-HDV-IgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。（2）HBV-HDV重叠感染（在HBV感染基础上）先检测到HBsAg,再检测到HDVRNA【病原诊断】慢性乙型肝炎病人或慢性HBSAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性或血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。2、慢性丁型肝炎血清或肝组织中诊断HDV感染是最直接的依据。（五）戊型肝炎先产生IgM（约3m内阴转），后产生IgG（发病后612m阴转）血液中检测不到HEVAg。发病早期粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。【病原诊断】1、急性肝炎患者血清抗-HEV阳性或由低到高，或抗-HEV阳性＞1:202、血清或粪便中HEV-RNA（RT-PCR）阳性3、抗-HEVIgM阳性。血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgMIgG现症感染既往感染/疫苗接种（保护性抗体）乙肝HBSAg抗-HBS抗-HBCIgMIgGHBeAg抗-HBeHBVDNA现症感染（急性/慢性））既往感染/疫苗接种（保护性抗体）活动性复制（有传染性）低滴度既往感染，高滴度提示复制活动性复制（传染性大）复制I；病毒变异；持续阳性提示“整合”活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCVHCVRNA现症感染/既往感染活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBCIgM/IgG戊肝抗-HEVIgMIgG现症感染现症感染/近期感染四、发病机制与病理解剖复制时，病毒直接引起肝细胞破坏。尤其是甲肝戊肝在复制过程中直接造成破坏。乙肝则与机体物质结合，造成免疫缺陷。（一）发病机制病毒杀伤+宿主免疫损伤（主要）1、甲肝HAV—一胃肠道一血流（病毒血症）→1w后肝脏复制→2w后经胆汁入肠道一粪便排出2、乙肝HBV—皮肤黏膜一血流一肝脏复制一血流一免疫系统（T/B淋巴细胞）一病毒清除肝细胞病变主要取决于免疫应答，尤其是细胞免疫应答（免疫应答可清除病毒、导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异）。免疫耐受时为无症状携带者，免疫功能正常时表现为急性肝炎，可彻底清除病毒（成年感染HBV的多属于此种情况）；机体处于超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及在TNF、IL-1、IL-6、内毒素等参与下，大片肝细胞坏死，可发生重型肝炎；免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除可导致慢性肝炎。（1）CD8+:识别肝细胞膜HBGAg和MHC-I→细胞溶解（2）CD4+：识别IJB细胞膜HBsAg＞HBGAg和MHC-II一抗HBS乙肝的肝外损伤主要由免疫复合物引起，多是抗原过剩。HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。慢性HBV感染的自然病程一般可分为以下4个阶段：（1）免疫耐受期：HBV复制活跃，血清HBSAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高（＞105拷贝/ml）,ALT正常或轻度升高，肝组织学无明显异常或轻度异常。无症状，常见于围生期感染，可持续存在数十年。（2）免疫清除期：进入免疫活跃期，HBVDNA滴度下降、ALT升高、肝组织学有坏死炎症等，可持续数月至数年。（3）非活动或低（非）复制期/非活动性HBSAg携带状态，HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBVDNAPCR法检测不到或低于检测下限，ALT/AST水平正常，肝细胞坏死炎症缓解。（4）再活跃期：自发或免疫抑制等导致HBVDNA复制，出现伴或不伴HBeAg血清转换，HBVDNA滴度升高、ALT升高。感染的年龄越轻，越易慢性化。3、丙肝极易慢性化，病毒高变异致肝细胞损伤有下列因素的参与：HCV直接杀伤作用、宿主免疫因素、自身免疫、细胞凋亡。慢性化机制：HCV高度变异性；对肝外细胞的泛嗜性；血液中滴度低，免疫原性弱，免疫应答水平低下，甚至免疫耐受。（二）病理解剖基本病变：肝细胞变性、坏死、炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。变性：气球样变ballooningdegeneration，嗜酸性变acidophilicdegeneration（嗜酸性小体）坏死：单细胞坏死、点状坏死SPOtty（肝小叶内数个肝细胞）、灶状坏死foca（肝小叶内小群肝细胞）、碎屑状坏死PieCemeaI（肝实质与间质之间）、桥接坏死bridging（中央静脉之间，或汇管区之间，或汇管区与中央静脉之间）、融合坏死Confulent（多个小叶融合）。浸润：淋巴细胞（主要，T细胞为主）、单核、浆细胞、组织细胞。判断炎症活动度的重要指标。间质增生：KUPffer细胞增生、间叶细胞、成纤维细胞增生、ECM增多和纤维化。肝细胞再生：网状支架塌陷，结节样，肝小叶结构紊乱各临床型肝炎的病理特点：1、急性肝炎：气球样变（最常见/最早期）、嗜酸性变、点/灶性坏死、汇管区浸润、坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。2、慢性肝炎：早期充血水肿为主，而后有碎屑样坏死、桥接坏死、汇管区淋巴细胞及纤维组织增生。3、重型肝炎SeVere（1）急性重型肝炎：大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞＞2/3,周围有N浸润，无纤维组织增生，也无明显肝细胞再生。红色或黄色肝萎缩。（2）亚急性重型肝炎：亚大块坏死，坏死面积＜1/2，肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。（3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现大块或亚大块坏死。4、淤胆型肝炎：胆汁阈值，肝细胞内出现小点状色素颗粒。5、肝炎肝硬化：肝纤维化+假小叶。活动性的假小叶边界不清，静止性的假小叶边界清楚。6、慢性无症状携带者chronicaSymptomaticcarrier，ASC约10%携带者肝组织正常，称为非活动性携带者inactivecarrier；其余称活动性携带者，active，表现为轻微病变至肝硬化不等。五、病理生理和并发症（一）黄疸肝细胞性黄疸为主，大多数病例有不同程度的肝内梗阻性黄疸。（二）肝性脑病1、血氨及其他毒性物质潴积其他毒性物质包括短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）等2、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少，芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）升高3、假性神经递质假说：肝功能衰竭，某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）不能清除，通过BBBO4、诱因：消化道大出血、高蛋白饮食、大量利尿引起低钾低钠、感染、大量放腹水、使用镇静剂（三）出血凝血因子合成减少，脾亢致血小板减少，DIC消耗凝血因子和血小板，少数并发ITP或再障。（四）急性肾功能不全/肝肾综合征HePatQrenaISyndrome/功能性肾衰竭内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低。（五）肝肺综合征肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等改变统称为肝肺综合征，表现为低氧血症和高动力循环症。产生的根本原因为肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流，严重影响气体交换。（六）腹水1、醛固酮分泌过多和利钠激素减少导致钠潴留一早期腹水产生主要原因2、门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增多一后期腹水产生主要原因【并发症】肝内并发症多发生于HBV和/或HCV感染，主要是肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、DM、甲亢、再障、溶贫、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。不同病原所致重症肝炎均可发生严重并发症一一肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染。六、临床表现肝炎临床表现：精神不安malaise；nausea；fatigue；RUQ（rightupperquadrant）pain；tenderliver；jaundice（一）急性肝炎1、急性黄疸型分为三期，总病程24m血清胆红素＞17.1umoI/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸。（1）黄疸前期（平均57d）甲、戊肝起病较急，约80%发热伴畏寒。乙丙丁型肝炎起病相对较缓，仅少数发热。发热畏寒，乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。ALT、AST↑o（2）黄疸期（26w）热退症状缓解，尿色继续加深，巩膜皮肤黄染，13w内黄疸达高峰。部分有一过性梗阻性黄疸表现。肝大、质软、边缘锐利，有压痛、叩痛。ALT、胆红素↑，尿胆红素阳性。（3）恢复期（平均12m）黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常2、急性无黄疸型血清胆红素＜17.1umoI/L，通常起病缓慢，症状较轻，恢复较快，病程多＜3m3、各型急性肝炎特点（1）甲、戊型：常有发热（约50%）；戊型易淤胆，孕妇病死率高。（2）乙型：部分有血清病样症状，大部分完全恢复（3）丙型：轻，但易转慢性（二）慢性肝炎急性肝炎病程＞6m，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征及化验、B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。1、轻度：反复乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝大稍有触痛，可有轻度脾大。部分病例临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。2、中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。3、重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、ALT和/或AST反复或持续增高，白蛋白降低，丙球明显增高，并排除其他原因，且无门脉高压症者。（三）重型肝炎（肝衰竭）病因及诱因：重叠感染、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、肝损药物、合并细菌感染、其他合并症等。表现为一些列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度PTA<40%。黄疸进行性加深，胆红素每天上升N17.1gmol/L，或大于正常值10倍。1、分类急性、亚急性多由药物引起（1）急性重型肝炎/肝衰竭ACUteLiVerFaiIUreALF/暴发型肝炎fulminanthepatitis发病2w内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰症候群，病程≤3wo表现为热、胀、呕、出、小、黄、乱，若以上7个表现都具备往往为晚期胀：肠麻痹、腹水出：出血小：肝脏缩小黄：黄疸。胆红素大于正常10倍以上，慢性肝炎重症一般是5倍。乱：神经系统紊乱。发病2w内黄疸逐渐加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有感臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和檐妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检可见扑翼样震颤。可见胆酶分离。（2）亚急性重型肝炎/肝衰竭SUbaCUteLiVerFaiIUreSALF/亚急性肝坏死发病15d26w内出现肝衰竭症候群。首先出现II度以上肝性脑病者，称脑病型；首先出现腹水及其相关症状者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症。病程常超过3w至数月。易转为慢性或肝硬化（3）慢加急性（亚急性）重型肝炎/肝衰竭ACUte-On-ChrOniCliverfailure慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。（4）慢性重型肝炎/肝衰竭ChrOniCLiVerFaiIUreCLF：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。2、分期（亚急性重型肝炎和慢加急性重型肝炎）一一有助于有效的治疗（1）早期：未发生肝性脑病或明显腹水，PTA≤40%（2）中期：有II度肝性脑病和/或明显腹水，出血倾向（20%<PTAW30%）。（3）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、难以纠正的电解质紊乱；有III度以上肝性脑病；严重出血倾向（PTAW20%）。（四）淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现，又称毛细胆管炎型肝炎1、起病类似于急性肝炎，但身体状态较好，有梗阻性黄疸的临床表现（黄疸深，但消化道症状轻）。2、肝功能中血清胆红素明显增高，以直胆为主，但AST、ALT升高不明显，PT无明显延长，PTA>60%。3、黄疸持续>3w，并排除其他原因。且不易引起肝性脑病。（五）肝炎肝硬化<病例题>1、根据炎症情况分类（1）活动性肝硬化慢性肝炎活动表现（2）静止性肝硬化2、根据病理以及临床表现分类（1）代偿性肝硬化ChiId-PUghA，无腹水、肝性脑病、上消化道大出血。（2）失代偿性肝硬化Child-PUghBC七、实验室检查（一）肝功能1、肝酶（1）AST和ALTALT特异性高于AST（线粒体损伤，提示病情严重程度）。ALT在肝细胞损伤时释放入血，是临床反应肝细胞功能的最常用的指标。AST在心肌含量最高，肝病时AST升高提示线粒体损伤，病情易持久且较严重。急性肝炎时ALT明显升高，ASTzALT常＜1，黄疸出现后ALT开始I。慢性肝炎或肝硬化时ALT轻度或重度↑或反复异常，ASTZALT常＞1.重型肝炎患者可出现ALT快速I，胆红素不断↑的“胆酶分离”现象，提示大量肝细胞坏死。（2）ALPZAKP：主要来自肝和骨组织，诊断肝病、骨病。肝内或肝外胆汁排泄受阻，儿童生长发育期。（3）γ-GT:肝炎和肝癌患者显著升高，在胆管炎症、阻塞的时更明显。（4）LDH：肝病、肌病均可升高。（5）ChE胆碱酯酶：肝细胞合成，活性降低提示肝细胞有较明显损伤。2、其他（1）血清蛋白：慢性肝炎中度以上、肝硬化（亚急性及慢性）、重型肝炎时白球比例下降甚至倒置。（2）血清和尿胆色素、胆汁酸↑（可鉴别胆汁淤积和高胆红素血症）、凝血酶原时间PTf、凝血酶原活动度PTAI、国际标准化比率INR↑、血氨↑、血糖I、血浆胆固醇I、补体I（二）肝炎病毒标记物见前面（三）血常规急性肝炎初期WBC正常或略f，黄疸期正常或稍I，L相对f，偶见异形LO重症肝炎时WBCf，RBC、HbIo肝炎伴肝硬化时脾亢可有三系减少。（四）尿常规尿胆红素、尿胆原。肝细胞黄疸时两者均阳性，溶血性以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。（五）甲胎蛋白AFP：筛选和早期诊断HCCo（六）肝纤维化指标HA、POP、CL-W、LN、PH等。但缺乏特异性。（七）影像学检查（八）肝组织病理检查八、诊断（一）临床诊断见临床表现部分（二）病原学诊断，见上【病原诊断】（三）鉴别诊断肝功能损伤≠肝炎≠病毒性肝炎主要依靠病史和实验室检查1、其他原因引起的黄疸：①溶血性黄疸②肝外梗阻性黄疸2、其他原因引起的肝炎：其他病毒所致肝炎、药物相关性肝炎（服药史）、酒精性肝病（饮酒史）、感染中毒性肝炎、自身免疫性肝炎（自身抗体检测和病理组织检查，主要为胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病）、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性WilsonDiSeaSe（K-F环，铜蓝蛋白降低）九、预后1、急性肝炎多数在3m内临床恢复2、慢性肝炎轻度预后一般较好；重度慢性预后差，约80%5y内发展为肝硬化，少部分转变为HCCo3、重型肝炎（肝衰竭）：年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。病死率：急性重型肝炎＜亚急性重型肝炎＜慢性重型肝炎。4、淤胆型肝炎：急性者预后较好，慢性者容易发展为胆汁性肝硬化。5、肝炎肝硬化：静止性可较长时间维持生命，活动性预后不佳。十、治疗治疗原则：足够休息、合理饮食、辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。（一）急性肝炎一般自限性，多可完全康复。1、原则：一般及对症支持疗法为主，急性期隔离。治疗原则同上。2、一般不采用抗病毒治疗（急性丙肝除外，易转慢性），可选用干扰素或长效干扰素，加用利巴韦林。（二）慢性肝炎原则：动静结合、合理饮食；非特异性（降酶药、护肝药、免疫增强剂、抗纤维化）；特异性（抗病毒）治疗应答评估指标（以HBV为例）：血清ALT复常；血清HBVDNA水平I；HBeAg消失土抗-HBe出现；HBSAg消失及抗-HBS出现，组织学改善。,常规治疗|.⅞⅞⅛⅛]Γ⅛⅜⅜⅛疔抗情⅛二曰二携S一搓肝⅛xχ定⅛m⅛⅛凭或调节电尔定促肝⅞f胞生长素卜HBVDNA消失一HBeAg消失一Anti-HBeAg（+）→组织学改善一HBSAg消失一Anti-HBSAg（+）→延长生存期搓肝⅛xχ定⅛m⅛⅛凭或调节电尔定促肝⅞f胞生长素卜抗病毒治疗的目的：①抑制病毒复制，减少传染性②改善肝功能③减轻肝组织病变④提高生活质量⑤减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HeC,延长生活时间。（一）乙型肝炎抗病毒治疗HBeAg3Rt⅛CHB评价疗效HBeAg3Rt⅛CHBt⅛⅛Φ⅛答〉本疗⅛年巩固除段_HBfcAg阴性者至少皿月ʌ/I36⅞1315IB21242730《月>完全应答：HBVDNA/RNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换。完全应答者最短疗程：HBeAg阳性总疗程24m,HBeAg阴性总疗程30m。监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3m每月查，此后每3m查。疗程：完成Iy基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段。1、干扰素（适用于慢性乙肝和丙肝）诱导宿主产生细胞因子，抑制病毒复制，即抑制前基因mRNA形成（1）优点：疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。（2）缺点需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者2、核昔类似物（仅用于乙肝）作用于HBV聚合酶区，取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核昔，终止链的延长，抑制病毒复制。（1）优点：服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者（2）缺点：HBeAg血清学转换率低，疗程较长，长期可产生耐药变异（联合用药可降低耐药发生率）HHv∖u+tHmDNAAmmHHU/nIL一慢乙肝患者的推荐治疗一目前的疗疗效低HB、D∖Λ>20JMMJ1U/治疗绣点；没有定义[FNft∕PftIFVit-I年LΛM'.⅛DETlldT->1⅛疗程，IrSa-1*周;P闻IFNZe周I.∖M∕ΛVD∕ET∖7l.tfPafiΦl⅛fImrW峙挽后节少*个JJ治疔工觌察a-6个月、如果没有］∣BL⅛fι⅛iB⅞Affffi1ftιkJ果活检肝活中圈里度炎性耕死或显著野维化,则进行治疗.观察］当ALT开始升→高时考虑治疗如财代村性肝黑可眼肃*在面ElF活捡_也如果由辨疽聂保失代E用ΛΛ>W⅛⅛∣∏1J∣FNtt⅛l^1KN⅛LAM.AM^ETV.或LdTɪLqI和u∣X⅛于高肘药发生率而不童荐ffH∕*TΛr血漕学特植制HHmHJ⅛iΛHMr出_考点肝活检=患者=40IllILALTlAjhTLN考虑治疗，HBVJ）NΛ^H∣,mHml.肝活检观嗤申也*度是咨成Il著料郴比岁.ALT⅛⅛在正常值SOnln之间或有HCC*∣K史治疗用药；⅞∏⅛⅛疗可用I^a'pttIR<aLAM..VD,KrV.曲#TIAM^IHJtfTEh5S∣frlft⅛T率血不推甘岐岳.拉米夫定Lamivudine1LAM;阿德福韦AdefQVir,AVD；恩替卡韦Entecavir1ETV;替比夫定TeIbiVUdinelLdT―AIFNa无应答/禁忌症改用ADVjETV⅛.l.ffιSIKHBVbXΛMr⅞Ll^Ftt>K,则开岫TII（二）丙型肝炎抗病毒治疗疗效较好早期联合治疗，4w转阴效果最好；12w转阴，疗程半年24w；24w转阴，疗程48w。与基因型有关1、干扰素2、利巴韦林（三）重型肝炎的治疗原则：根据病情发展不同时期予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制。中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植。1、一般治疗（1）卧床休息，重症监护；饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。（2）给予以碳水化合物为主的营养支持治疗。（3）补充白蛋白，维生素。（4）禁用对肝、肾有损害的药物（5）维持水电解质平衡、酸碱紊乱。2、促进肝细胞再生药物所致的暴发性肝炎，疗效较好肝细胞生长因子HGF、PGE1、肝细胞及肝干细胞或干细胞移植、还原型谷胱甘肽TAD3、抗病毒治疗：乙型重型肝炎尽早抗病毒治疗，以核苷类药物为主，一般不用干扰素。4、免疫调节：早期免疫亢进为主，后期免疫抑制为主。早期使用激素，后期使用免疫增强药。5、人工肝支持系统（非生物型）利用体外循环装置，清除各种有害物质，补充蛋白质和凝血因子，维持内环境稳定，暂时替代肝脏功能，促进肝细胞再生与肝功能恢复。包括血液灌流、血浆吸附、血液透析、血液滤过、血浆置换6、肝移植：晚期丙肝患者主要治疗手段。7、并发症的防治（四）淤胆型肝炎肾上腺皮质激素（五）肝炎后肝硬化有脾亢或门脉高压的可手术或介入治疗。（六）慢性乙型和丙型乙肝病毒携带者：可照常工作，定期检查，随访观察，并动员做肝穿刺活检。十一、预防（一）控制传染源急性患者隔离至病毒消失。慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）应加强管理。现症感染不恩呢刚从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作，献血员的严格筛选。（二）传播途径管理1、甲、戊型：加强粪便、水源管理，食品卫生、食具消毒等工作2、乙、丙、丁型肝炎：重点防止血液/体液传播（三）保护易感人群只有甲、乙肝有主动和被动免疫甲肝乙肝主动免疫甲肝纯化灭活疫苗、减毒活疫苗乙型肝炎疫苗被动免疫人血清或胎盘球蛋白HBIG1、乙型肝炎疫苗（1）接种乙型肝炎疫苗是预防和控制HBV流行的最有效方法（2）乙型肝炎疫苗的接种对象：新生儿，与感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群，及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群。（3）全程需接种3针，按照0、1、6m程序，即接种第1针疫苗后，间隔Im及6m注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。2、乙型肝炎免疫球蛋白HBIG可和乙型肝炎疫苗同时用于新生儿预防接种。主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者，应及早注射，保护期约3m。3、意外暴露后的预防（不用记）（1）血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg＞抗-HBs、HBeAg＞抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。（2）主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBS≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBS＜10mIU/mL或抗-HBS水平不详，应立即注射HBIG24IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg^于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）oChaPter3伤寒TyPhGidFeVer5大症状、3大发现、临床并发症五大症状：持续高热prolongedfever、相对缓脉relativebradycardia、特殊中毒症状（食欲不振、无欲貌）AbdOminaIdiscomfort、肝脾肿大splenomegalyandSPIeenOmegaly、玫瑰疹rosespots三大发现：①.血WBC下降，嗜酸细胞下降或消失，L比例相对增多；②.伤寒血清学检查（WidaItestor伤寒抗-LPS抗体）阳性；③.细菌培养阳性（白细胞减少的疾病伤寒，11级第二轮选择）主要并发症：肠道出血intestinalhemorrhage、肠道穿孔intestinalPerfQratiQn一、病原学1、伤寒沙门菌Salmonellatyphi属于沙门菌salmonellaD组，G-杆菌，有鞭毛flagellum，在普通培养基上能生长，在含胆汁的培养基上生长更好。2、具有脂多糖菌体抗原（O抗原），鞭毛抗原（H抗原），多糖毒力抗原（Vi抗原）。H，O抗原需要较高滴度证明现症感染，在细菌消失后仍可存在。Vi抗原一经检测即可认为是携带者。不产生外毒素，菌体裂解产生内毒素endotoxin，引起中毒症状。（1）O抗原：含有内毒素，抗原性antigenicity强Widaltest（2）H抗原：抗原性强Widaltest（3）Vi抗原：抗原性弱，抗体存在时间短一一携带者3、在水中存活23w，粪便中12m，牛奶中能繁殖，耐低温，但对光、热、干燥、消毒剂的抵抗力较弱。二、流行病学（一）SOUrCeofInfeCtiOn带菌者或患者为唯一传染源。病程24w排菌量最大，传染性最强。1、潜伏期带菌者incubatoryCarrier在潜伏期即可从粪便排菌2、暂时/急性带菌者ACUtecarrier：恢复期仍然排菌但在3m内停止者。3、慢性带菌者ChrOniCcarrier：恢复期排菌＞3m，为重要传染源。（二）RouteoftransimissionBymeansoffecalCOntaminatiOnofdrinkingWaterandfood.粪传播。日常生活密切接触及苍蝇、蟑螂媒介等一散发流行；水源（最重要）或食物被污染一暴发流行fulminantepidemic。（三）SUSCePtibIepopulation未患过伤寒或未接种过伤寒菌苗的个体，均属易感。病后可有PerSiStentimmunity。伤寒和副伤寒之间无交叉免疫力。（四）CharaCteriStiCSofepidemiology夏秋季多见（饮食有关，多生食和生水），以学龄期儿童和青年多见。三、PathOgeneSiSandPathology（一）PathOgeneSiS全身单核巨噬系统增生性反应1、未被胃酸杀灭的部分伤寒沙门菌到达回肠下段一穿过黏膜上皮屏障一侵入回肠集合LN（PeyerPatCheS）—在LN的单核-吞噬细胞内繁殖形成初发病灶一进一步侵犯肠系膜LN→经胸导管进入血液循环一第一次菌血症一临床潜伏期2、被单核巨噬细胞吞噬、繁殖一再次进入血液循环一第二次菌血症一向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织播散，肠壁LN出现髓样肿胀、增生和坏死一临床初期与极期（13w）3、胆道系统内大量伤寒沙门菌随胆汁排到肠道一一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁LN—原先致敏的L组织发生更严重的炎症反应一溃疡形成一临床缓解期（34w）。一部分随粪便排出体外。极期和缓解期坏死或溃疡的病变累及血管可引起肠出血；溃疡可引起肠穿孔。4、机体免疫力增强，伤寒沙门菌在血液和各个脏器中被清除，溃疡愈合，临床恢复期（第5w）。（二）Pathology初期（增生期，第1w）；极期（溃疡期，23w）；缓解期（溃疡愈合期，第4w）；恢复期（第5w）三、CIiniCaIManifeStatiOn（一）典型伤寒的临床表现病程范围病程范围360d,通常为714do与感染量及机体免疫状态有关。血培养在初期、极期；粪便培养要在极期和缓解期；血清学要在极期后IWO1、初期PreliminaryStage：起病缓慢，最早出现的是发热。弛张热remittentfever,梯状上升，3d7d后体温达高峰，最高39〜40°C；常伴全身不适、纳差、病情逐日加重,少有寒战，出汗不显著。腹胀、食欲下降为显著特征。2、极期FaStigiUmStage：病程第23w，出现典型伤寒临床表现（PIeaSebrieflydescribetheGIiniGaImanifestationQftheacuteStageQfthefromQftyphoidfever）（1）持续高热PerSiStenthighfever：稽留热SUStainedfever，如未有效抗菌治疗，热程可持续＞2w。（2）GaStrOinteStinaISymPtOm:SeVereabdominaldiStentionandpoorappetite大多数有便秘，少数腹泻（多为水样），可有RLQ深压痛，舌苔厚腻，舌质红。肠出血和肠穿孔多在此期出现。（3）肝脾肿大HepatoSpIenomegaIy（4）神经系统中毒症状NeuroIogicaISymtomS：无欲貌，表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重者可檐妄、颈项强直甚至昏迷（呆滞伤寒面容/非充血“醉酒”貌）（5）循环系统症状CirCUIationSyStemSymPtomS：相对缓脉ReIatiVebradycardia，重脉相对缓脉ReIatiVebradycardia：指正在发热（尤其是高热）的患者，其体温曲线与脉搏曲线分离，即脉搏的加快程度和体温升高程度不呈比例，患者体温每增高1°C，每分钟脉搏增加少于1520次，系因副交感神经兴奋性增强所致。（6）玫瑰疹RoSeSpotS:病程第714天出现淡红色小斑丘疹，24mm，压之褪色，多＜10个，主要分布于胸、腹及肩背部，24天内逐渐消失，可分批出现。有时压之不褪色的小出血点。3、缓解期LySiSStage:体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。但注意可能出现肠出血、肠穿孔饮食需注意。4、恢复期ConvaIeScentStage:体温正常，症状消失，肝脾恢复正常。（二）特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点1、TyPhOidWithChiIdren：年龄越小临床表现越不典型，起病急，热型不规则，胃肠道症状重，肝脾肿大显著，缓脉少，玫瑰疹少，WBC可不减，并发支气管炎、肺炎多，肠出血和肠穿孔少见。2、TyPhOidWithoIdage：发热通常不高，症状不典型，易并发支气管肺炎、心衰，病死率较高，恢复差。3、复发＜10第三轮名解英语＞：FeVerreoccurredin13WeekSaftertheIySiSStage.原因可能是由于体内潜伏的细菌重新繁殖并侵入血流。4、复燃recrudeScence：缓解期，体温还未下降到正常时，又重新升高，持续57天后退热。IntheIySiSStage,temperatureiSfaIIingdown,butStiIIabnormaI,andtheneIevateSagain.BaCteriaCUItUreiSPOSitive.四、实验室检查（一）ROUtineteSt1、ROUtinebIoodteSt：WBCI至（35）*109∕L之间，NI，L+单核％相对↑，嗜酸性粒细胞减少甚至消失，病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。2、RQUtineUrinetest:第2w开始轻度蛋白尿和少量管型3、RQUtinestooltest:可见少许WBCOOB+或黑便OB+：出血量＞5ml；黑便：出血量＞50ml；头晕等：出血量＞45ml°（二）BacteriologyEXaminatiOn1、bloodculture：第1〜2w阳性率最高，80〜90%，第2w逐步下降，第3w末50%左右，以后迅速下降。2、bonemarrowCUItUre:出现阳性的时间和血培养相仿。阳性率大于血培养，可达8095%。3、faecesCUItUre：第2w起阳性率逐渐增加，第3〜4w时阳性率最高，约85%。4、UrineCUItUre:初期多阴性，病程第34w仅25%阳性。5、bileCUItUre十二指肠引流液：对慢性带菌者有帮助，但操作不便，很少使用。（三）SerOdiagnOSiS1、肥达试验Widaltest（伤寒血清凝集反应）：其原理是采用伤寒沙门菌菌体抗原O、鞭毛抗原H、副伤寒甲、乙、丙沙门菌鞭毛抗原共5种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。Q抗体＞1:80；H抗体＞1:160；或O抗体效价有4倍以上的升高才具有意义。（1）O抗体单独上升：发病早期，只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。（2）H抗体单独上升：患过伤寒或副伤寒中某一种；预防接种；非特异性回忆反应。故对伤寒的诊断帮助不大。（3）Vi抗体：＞1：40才有意义，用于慢性带菌者的调查。伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高，带菌者常有高水平的Vi抗体且持久存在。假阳性：其他感染（结核），结缔组织病；沙门菌A群可产生抗体交叉反应假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物。2、抗LPS（PHA）抗体检查：＞1：80有意义。五、并发症1、肠出血InteStinaIHemOrrhage:最常见，23w发生。轻重不一，饮食不当、活动过多、排便用力过度、腹泻等为诱因，OB+多见，严重者呈大出血。2、肠穿孔InteStinaIPerfOratiOn:最严重，23周发生于回肠末端。常先有腹泻、腹胀、肠出血症状。临床表现为突然右下腹痛，然后进入休克期、平静期到腹膜炎期，肝浊音界消失，X线表示有膈下游离气体，WBCt伴核左移，体温再度升高。3、中毒性心肌炎TOXiCmyocarditi