新生儿黄疸及换血疗法

新生儿黄疸及换血疗法一、概述1、定义：由于体内胆红素的累积引起皮肤或其他器官黄疸的现象。胆红素正常代谢

血胆红素异常升高

皮肤粘膜黄疸二、新生儿胆红素代谢特点

1、胆红素产生过多（1）新生儿红细胞寿命短70~90天（成人120天）（2）胆红素来源增多足月儿21~25%早产儿30%成人15%红细胞数量过多宫内处于低氧环境红细胞红细胞破坏多红细胞生成素出生氧2、联结不足出生时肝内Y蛋白含量少，占成人5~20%，一周达到成人水平。3、摄取低下肝细胞结合胆红素的酶系统不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量低，活力是正常0~30%，一周达正常。4、结合受限5、排泄缺陷肝细胞对胆红素排泄暂时缺陷，肝内胆汁郁积。6、肠肝循环特点

新生儿肠腔胎粪约有胆红素80~100mg相当于新生儿每日胆红素产生量的5~10倍小肠腔内结合胆红素β-葡萄糖醛酸苷酶未结合胆红素肠道重吸收三、新生儿黄疸的分类生理性黄疸：排除性诊断1、关于生理性黄疸足月儿胆红素<12.9mg/dl

早产儿胆红素<15mg/dl

每日增长<5mg/dl（1）对名称提出不同看法：有出现病理的结果。（2）程度受许多因素的影响：个体、民族、地区、遗传、喂养等。（3）标准问题：峰值高于传统的诊断标准。2、病理性黄疸（1）黄疸出现早：生后24小时内出现。（2）黄疸进展较快：每日增长>5mg/dl。（3）黄疸程度重：足月儿胆红素>12.9mg/dl，早产儿胆红素>15mg/dl（4）持续时间长：足月儿>2周，早产儿>4周。（5）结合胆红素升高：>2mg/dl。（6）黄疸退而复现。生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内，即UCB足月儿≤205.2umol／L(15.0mg／L)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿≤220.6umol／L(12.9mg／L)，早产儿≤255umol／L(15.0mg／L)，沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素≤(205～255)umol／L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。在AAP1994年指南中已摒弃了这一标准。我国2001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿TSB水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。(1)在某些情况下，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。(2)新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发展的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。国内在对生理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。2004年美国儿科学会最新新生儿黄疸指南依据Bhutani对2840名胎龄≥36周、体重>2000g，或胎龄>35周、体重>2500g的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危4个区，其中>95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。小时胆红素百分位值新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据2840例胎龄≥36周且出生体重至少2000g，或胎龄≥35周且出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。第95百分第75百分位第40百分位新生儿胆红素水平分区图2004年美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南四、新生儿黄疸常见病因胆红素来源过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍病理常见病因

胆红素来源过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍同族免疫性溶血Rh血型不合围产缺氧肝细胞性排泄障碍

ABO血型不合感染新生儿肝炎红细胞酶缺陷G-6-PD酶缺陷先天性非溶血性高胆红素血症先天性代谢缺陷病红细胞形态异常家族性暂时性高胆红素血症先天遗传性疾病血红蛋白病药物如磺胺胆管排泄障碍红细胞增多症先天性胆道闭锁体内出血先天性胆总管嚢肿感染胆汁粘稠综合症肠肝循环增多维生素E缺乏新生儿溶血症一）、定义：因母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。人类的血型系统有26个。

ABO系统：A.B.AB.ORh系统：Cc.Dd.Ee.以RhD高Rh阳性：凡具有D抗原称Rh阳性。我国90%Rh阳性。二）、原理ABO系统：

第一胎50%发病Rh系统：

第二胎以后，胎次增加溶血加重。母（0）IgG溶血

红细胞

胎盘第一胎第二胎胎盘IgM抗体较低、产生时间长（2~6月）IgG溶血三）、临床表现1、ABO溶血症：黄疸为主要症状，贫血、肝脾肿大较轻。2、Rh溶血症：重症（1）、死胎、早产、胎儿水肿、流产：宫内严重溶血。（2）、黄疸，24小时内出现，间接胆红素↑，肝脾肿大贫血：重度<8g/dl，胎儿水肿、发绀、气急。部分患儿生后2~6周发生明显贫血（Hb<8g/dl），Rh

血型抗体在体内持久（超过1~2月），继续溶血导致晚期贫血。（3）、胆红素脑病红细胞破坏间接胆红素血脑屏障神经系统损害Rh溶血症与ABO溶血症的比较Rh溶血症ABO溶血症临床特点频率不常见常见苍白显著轻水肿较常见罕见黄疸重度轻~中度肝脾肿大显著较轻第1胎受累很少约半数下1胎更严重大多数不一定晚期贫血可发生很少发生Rh溶血症与ABO溶血症的比较

Rh溶血症ABO溶血症实验室特点母血型Rhd、e、cO（多数）婴儿血型RhD、E、CA或B（多数）贫血显著轻coomb‘s（直接）阳性改良法阳性coomb‘s（间接）阳性阳性红细胞形态有核红细胞增多小球形红细胞增多急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和昏迷。胆红素脑病胆红素脑病

慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，眼球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。胆红素脑病核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色。镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。２００４年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要指生后１周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南胆红素脑病脑干诱发电位：脑干听觉诱发电位记录听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状态，能全面准确地记录声刺激后听觉系统周围部分与中枢部分所产生的一系列点位反应无创胆红素测定新方法:

BiliCheck

Belches与传统的经皮测胆红素仪比较与血清胆红素测定的相关性更好受光疗的影响更小!光疗后测定仍会影响测定结果,但经过皮肤覆盖可消除光疗后对测定的影响FonsecaR.JPerinatology2012五、新生儿黄疸的处理

新生儿黄疸干预推荐方案注意：苯唑青霉素，氯霉素，菌必治与白蛋白结合，与未结合胆红素竟争白蛋白。附件新生儿黄疸干预推荐方案在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。24~72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。出生后7d内（尤其是出生后3d内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可放宽干预标准。“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。“光疗失败”是指光疗4~6h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L•h)[0.5mg/(dl•h)]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。表1不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄总血清胆红素水平（umol/L）（h）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光~24≥103（≥6）≥154（≥9）≥205（≥12）≥257（≥15）~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）~72≥205（≥12）≥257（≥15）≥342（≥20）≥428（≥25）>72≥257（≥15）≥291（≥17）≥376（≥22）≥428（≥25）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（umol/L）胎龄/出生体重出生~24h48h72h

光疗换血光疗换血光疗换血

≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~171~28周/<1000g28~31周/1000~1500g（≥1~5）（≥5~7）（≥5~7）（≥7~9）（≥7）（≥9~10）≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154

≥188~2（≥1~6）（≥5~9）（≥6~9）（≥8~13）（≥9)≥11~15）32~34周/1500~2000g

≥17~103≥86~171≥103~171≥171~257≥171~205≥257~291（≥1~6）（≥5~10）（≥6~10）（≥10~15）（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~308（≥1~7）（≥5~11）（≥7~12）（≥12~17）（≥12~14)（≥16~18）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L

早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。1.用总胆红素，不用间接胆红素和直接胆红素；2.风险因素：同种免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明显的嗜睡，体温不稳定,败血症，酸中毒，或者白蛋白<3.0g/dL；3.对于35-376/7周情况好的患儿可参照中度风险曲线，或者对于接近35周的患儿可选择在胆红素较低水平干预，接近376/7周的患儿可选择在胆红素水平较高时干预；4.在医院或家里可选择在胆红素低于这些曲线水平2-3mg/dL时行常规光疗，对于有风险因素的患儿不宜行家庭光疗。1.24小时内的短线提示是不确定的，因为临床情况多变以及对光疗反应的不同；2.对于有急性胆红素脑病表现（肌张力增高，角弓反张，发热，尖叫）或者胆红素高于曲线5mg/dL(85umol/L)的患儿推荐及时换血；3.风险因素：同种免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明显的嗜睡，体温不稳定,败血症，酸中毒，或者白蛋白<3.0g/dL；4.测定血清白蛋白及胆红素/白蛋白比值；5.用总胆红素，不用间接胆红素和直接胆红素；6.对于35-376/7周情况好的患儿可根据实际胎龄个体化。干预治疗（一）光照治疗光源：蓝光最好（主峰波长425~475nm），也可选择白光（波长550~600nm）或绿光（波长510~530nm）方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10~12h，间歇14~12h。不论何法，应视病情而定。光疗期间需监测血清胆红素浓度，一般12~24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4~6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。（二）光疗注意事项灯管连续使用2000~2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血症等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。灯管光源与婴儿距离35~40cm。光疗箱要预热，待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。用黑布、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15%~20%[ml/(Kg.d)计]。（三）光疗的副作用常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。青铜症：胆汁郁积，照光后阻止胆管对胆红素光氧化产物的排泄。直胆>4mg/dl（64.8umol/L）。（四）禁忌症：血清结合胆红素浓度超过68.4umol/L（4mg/dl）或有肝功能损害者，不适合进行光疗，因可致青铜症。处理1、光疗双面，单面，间隙

不能进行连续性光疗，增加新生儿皮肤水分蒸发，导致患儿体温升高和脱水光照强度低:有效光照强度8-10μW/cm2nm，并会随着时间而衰减，无法达到最佳光疗效果安全性差，产生紫外线波谱，存在皮肤损伤的风险使用寿命短，需要经常更换光源，增加成本传统蓝光灯

不会发出强大能量，不对患儿皮肤造成损伤，明显缩短光疗时间

冷光源技术，不产热，不增加皮肤水分蒸发，不出现体温升高和脱水等副作用发光范围在400－550nm（最大峰值波长450－475nm），这个范围与胆红素吸收光谱相吻合灯管使用寿命长达20000小时，大大减少了更换灯泡的次数仪器体积小，体重轻，减轻医护人员的工作强度有效光强度＞40μW/cm2nm，退黄效果好冷光源换血治疗输液泵全自动控制外周动静脉同步换血治疗换血指征（1）、血清间接胆红素>342umol/L。（2）、合并败血症，血清间接胆红素

>256umol/L。（3）、出现核黄疸征象。换血疗法血液的选择Rh血型不合时，采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型或O型。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。抗凝剂每100ml血加肝素3~4mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2~3ml。换血方法换血途径有脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。换血量和换血速度：换血总量按150~180ml/Kg，总量约400~600ml。每次抽血量3~5ml/Kg。输注速度要均匀，每分钟约10ml。输液泵全自动控制外周动静脉同步换血治疗换血治疗设定排血泵速度=输血泵速度+肝素盐水输液泵速度，开动输血泵和排血泵，开始时排血泵速度为100ml/h，以后增加到300ml/h，一般输入量较排血量30~40ml。换血疗法即双倍血容量可换出85%~90%的致敏的红细胞及降低循环中50%~60%的胆红素和抗体。换血治疗输出端主要是抗凝,采用留置针后接三通接头,一端接排血管,另一端连接肝素生理盐水并以10ml/h速度冲洗排血管，可保持排血管道通畅。优点：避免了反复抽-推时换接注射器所致的感染、空气栓塞和血块栓塞的危险，消除了血压波动和人为误差。换血后处理：（1）继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱造反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。（2）血常规每1~3d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直到2个月。（3）1次换血后血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。酶诱导剂：苯巴比妥5mg/（Kg.d），分2~3次服；尼可刹米100mg/（Kg.d），分3次口服。抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/Kg，4~6h内静脉滴注。减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/Kg加葡萄糖10~20ml静脉滴注；也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1~2次。在换血前1~2h应输注白蛋白。药物治疗新生儿溶血症的治疗：Rh溶血病：（1）胎儿期重度者出生时水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血（换入浓缩血）。（2）出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1g/Kg，于4~6h内滴入。（3）出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疸，应采措施降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。（4）纠正贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观察，但当血红蛋白明显下降时同时出现心率加快、气急或体重不增者等症状时，可少量多次输血，输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。ABO溶血病：治疗原则同Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。绝大多数患儿经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疸出现早，血胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。

母乳性黄疸的治疗母乳性黄疸分为早发型（母乳喂养性黄疸）和晚发型（母乳性黄疸）。（1）早发型母乳性黄疸的预防和处理：a鼓励频繁喂乳，避免添加糖水。喂乳最好每日10次以上。b监测胆红素浓度。c血清胆红素达到光疗指征时可光疗。（2）晚发型（母乳性黄疸）血清胆红素<257umol/L（<15mg/dl）不需停母乳；>257umol/L（>15mg/dl）时暂停母乳3d，在停母乳期间，母亲需定时吸乳。>342umol/L（>20mg/dl）时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。PBL病例—新生儿黄疸足月新生儿，男，3天，因皮肤出现黄疸1天就诊，胎龄39周，出生体重3500克，母亲孕期无并发症主要信息？问题？PBL病例—新生儿黄疸1、主要信息足月新生儿，男孩，生后第二天出现黄疸2、问题新生儿生后3天内出现黄疸PBL病例足月新生儿，男，3天，因皮肤出现黄疸1天就诊，胎龄39周，出生体重3500克假说提出若干个可能性及其理由假说：考虑可能的诊断1、生理性黄疸2、新生儿溶血病：血型不合，非免疫性3、感染性黄疸，急性感染，宫内感染4、母乳性黄疸5、胎粪延迟排出6、先天性代谢性疾病7、胆道阻塞8、巨大头颅血肿