休克病人的护理

休克护理讲课人：张瑜第1页1休克定义及分类2病理生理特点3临床体现4治疗标准CONTENTS5休克护理目录第2页休克定义及原因01第3页01休克定义

指机体受到外在或内在有害原因，如大出血、严重创伤等强烈侵袭，迅速引发神经、内分泌、循环和代谢机能障碍，有效循环血容量锐减，组织器官氧合血灌注不足，缺氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍、细胞受损为特点病理综合征。休克第4页休克病因分类大量出血、失水、失血浆细菌、真菌、病毒、衣原体等感染撕裂伤、挤压伤、爆炸伤引发内脏、肌肉和中枢神经系统损伤对某些药品或生物制品（血浆）发生过敏反应020406创伤过敏神经源性原因010305血容量不足感染心源性原因常继发于急性心肌梗死、心包填塞、严重血气胸、心肌病、严重心律失常由于剧烈疼痛、过度担心、过度刺激、麻醉、镇定、降压类药品使用过量，引发反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少第5页失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性

休克发生起始步骤分类第6页

按血流动力学特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高减少减少总外周阻力减少增高减少血压稍减少稍减少减少脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克第7页休克病理生理特点02第8页休克病理生理特点010203休克代偿期/微循环缺血期/缺血性缺氧期休克进展期/微循环淤血期/淤血性缺氧期休克难治期/微循环衰竭期/DIC期以失血性休克为例，按照休克发展过程分为三期：多种类型休克基本发病步骤：微循环血液灌流障碍第9页微循环

是指微静脉与微动脉之间微血管血液循环，是血液与组织进行物质交换基本构造和最小功能单位。微循环第10页休克早期微循环缺血期此期微循环变化特点是缺血组织灌流状态：少灌少流，灌少于流，组织缺血、缺氧第11页CAsCAsCAsCAsCAsα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shockAngⅡETTXA2白三烯休克早期微循环变化机制第12页休克早期主要临床体现中枢神经兴奋心率加快心肌收缩力加强致休克病因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌腹腔内脏缺血汗腺分泌增加皮肤缺血脉搏细速、脉压减少烦躁不安四肢冰冷面色苍白出汗尿量减少第13页休克中期微循环淤血期此期微循环变化特点是淤血组织灌流状态：灌多流少，灌大于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧第14页休克中期微循环变化机制01酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引发酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性减少。02局部舒血管代谢产物增多如肥大细胞释放组胺增多，血管内皮受损致肌肽类物质生成增加，ATP分解产物腺苷增多等03血液流变学发生变化血流速度显著减少，白细胞滚动、贴壁、黏附于内皮细胞，并嵌塞于毛细血管内，使血流受阻。03内毒素作用内毒素与血液中白细胞发生反应，造成多肽类物质生成增多，血管扩张第15页休克中期主要临床体现毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张回心血量↓淤血血细胞粘附肾淤血心输出量↓肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志冷淡昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑第16页休克晚期微循环衰竭期此期微循环变化特点是微血栓形成组织灌流状态：不灌不流，血液高凝组织细胞无血供第17页休克晚期微循环变化机制01微血管麻痹性扩张微血管平滑肌麻痹，对血管活性药品反应性消失02DIC形成

血液流变学变化凝血系统激活大面积烧伤造成红细胞破坏TXA2-PGI2平衡失调单核-吞噬细胞系统功能下降内毒素和（或）细菌入血血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒血液高凝血液流速减慢严重后果：多器官功能障碍甚至死亡。第18页休克晚期主要临床体现1.循环衰竭进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP减少，静脉塌陷2.并发DIC出现出血、贫血、皮下瘀斑。3.主要器官功能障碍或衰竭多器官功能衰竭第19页休克治疗标准03第20页休克治疗标准（一）一般紧急措施积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖，加盖棉被尽快建立静脉补液通道第21页休克治疗标准（二）补充血容量动脉血压接近正常，脉压差＞30mmHg尿量＞30ml/h中心静脉压上升到12cmH20（过高时考虑输液过多或心功能不全）微循环好转，如唇色红、肢端温暖、脉搏有力等扩容开始时常用等渗盐水或平衡盐液（碱中毒时勿用平衡液），随后选用胶体液血容量补足根据第22页休克治疗标准（三）治疗原发病

尽快恢复有效循环血容量同步，应尽早清除引发休克病因，如大出血控制、消化道穿孔修补，坏死肠切除等。（四）纠正酸碱平衡失调

休克病人酸碱平衡失调也许为代谢性或呼吸性或为混合性，大多为酸中毒，也有20%以上为碱中毒，因此必须根据血气分析来正确判断和处理第23页休克治疗标准（五）利用血管活性药品血管收缩剂血管扩张剂强心药去甲肾上腺素间羟胺多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素酚妥拉明阿托品硝普钠山莨菪碱东莨菪碱西地兰多巴胺多巴酚丁胺第24页休克治疗标准（六）治疗DIC改善微循环阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，减少外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，避免溶酶体破裂增强心肌收缩力，增加心排血量促进线粒体功能和避免白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转为葡萄糖，减轻酸中毒对明确诊断DIC，可用肝素抗凝，有时还使用抗纤溶药品如氨甲苯酸、氨基乙酸，抗血小板黏附和聚集阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）糖皮质激素应用第25页休克治疗标准（八）营养支持

对休克病人进行合理营养支持有助于保护胃肠粘膜完整性、提升免疫功能、促进伤口愈合和减少脓毒血症发生。第26页休克病人护理04第27页一、病情观测意识方面皮肤色泽肢端温度脉搏与血压呼吸体温脉搏变化往往先于血压变化，在休克早期，脉搏加快，收缩压也许在正常范围，因此将血压和脉搏结合起来即休克指数（脉搏/收缩压，正常为0.51.0-1.5为休克，＞2.0严重休克）来观测休克呼吸增速、变浅、不规则，为病情恶化；保持呼吸道通畅，吸氧浓度40%-50%高浓度吸氧观测面颊、口唇和甲床颜色，由红润转为苍白是休克主要体征，微循环血流减少；口唇或甲床颜色出现发绀表面微循环血流不足或有淤滞；暖休克皮肤温暖而潮红；胸前或腹壁有出血点、瘀血斑、伤口渗血，提醒DIC体温大多偏低，但感染性休克时可有高热；体温每四小时监测一次，低温时给予保暖，高热时物理降温当中枢细胞轻度缺氧时，体现为烦躁不安或兴奋；伴随休克程度加重，由兴奋转为抑制，体现为表情冷淡、反应迟钝甚至昏迷第28页一、病情观测尿量瞳孔伤口引流管护理尤其护理统计休克时肾血流量减少，肾小球滤过量也少，固尿量减少；休克时每一小时进行尿量监测伤口继发性出血、大量渗血、化脓感染等有直接关系观测引流液颜色、性质及量如双侧瞳孔散大、对光反射削弱或消失说明脑组织缺氧严重，病人濒于死亡统计病情变化及液体出入量第29页二、监测重点01临床观测主要是一看二听三摸四测02循环功能监测心电图监测、动脉压监测、CO监测、CVP监测、肺动脉楔压、呼吸功能监测第30页三、休克输液护理1.建立静脉通道及早建立最少两条静脉输液通路，留置针选用最少18G甚至16G2.输血输液标准输血、输液量经常比估计丢失量要多3-4倍。3.合理调整输液速度补液太少、太慢不能纠正休克；补液过多、过快，则可引发心力衰竭，因此输液速度必须掌握。4.其他注意药品间配伍禁忌、药液浓度及滴数。第31页三、休克输液护理中心静脉压血压原因处理标准低低血容量严重不足充足补液低正常血容量不足合适补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CV