系统性红斑狼疮血管炎

系统性红斑狼疮血管炎

《专项讲座》深圳市第四人民医院香蜜湖风湿病医院广东医学院风湿病研究所叶志中.10/10/20231第1页

.10/10/20232第2页引言

系统性红斑狼疮常体现为一种慢性、免疫介导性、多系统炎性过程，血管损害是其中一种比较常见临床体现。SLE血管损害能够累及全身多种大小血管.10/10/20233第3页SLE血管损害类型：SLE本身一种炎症体现动脉粥样硬化白细胞或血小板聚集引发血栓形成（可伴有或不伴有抗磷脂抗体）以及炎症混合型.10/10/20234第4页系统性红斑狼疮血管炎SLE血管炎发生率作者SLE例数SLE血管炎频率Ansari5030%Dvenkard54036%（1997年）（其中82%出现无脏器损害皮肤血管炎5%出现脏器和皮肤血管同步累及66%出现多发性单神经炎依次是指趾坏死、下肢血管炎、肠系膜血管炎、冠状动脉血管炎）.10/10/20235第5页系统性红斑狼疮血管炎Dreekard报道SLE血管炎特点（与无血管炎患者相比）男性更多，交叉乘积比（oddsratio）是2.2。起病年纪更早（平均年纪是26岁）。病程更长。血管炎伴发临床体现是雷诺现象、抗磷脂综合征、神经精神性狼疮、心肌炎、浆膜炎和淋巴细胞减少症。.10/10/20236第6页系统性红斑狼疮血管炎SLE血管损伤主要由IC在血管壁沉积介导，从而造成补体活化引发炎性级联（cascade）性反应。SLE血管炎尸检标本证明有IgG补体成份和纤维蛋白沉积——IC介导性过程SLE血管炎发病机理分三个阶段：免疫复合物形成免疫复合物沉积免疫复合物引发炎症反应.10/10/20237第7页某一特定SLE患者血管炎也许通过一定机理如细胞-细胞互相作用而影响不一样器官或系统。体外试验显示，CD40与内皮细胞互相作用可引发B淋巴细胞活化，并使粘附分子体现增强。细胞因子“预加工”和内皮细胞本身抗体刺激在血管内皮活化过程中也可发挥一定作用。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/20238第8页系统性红斑狼疮血管炎SLE血管炎发病机理SLE血管炎最后共同途径是，内皮细胞活化以及补体裂解产物生成而使黏附分子体现增强；补体裂解产物可促使炎性细胞聚集和游移。无论血管炎是否有临床体现，血管内皮活化均似乎是SLE特性。Moreland等曾在大量活动性SLE患者中发觉抗V和V1型胶原抗体。这一发觉提醒正在发生血管内皮损害。.10/10/20239第9页系统性红斑狼疮血管炎在皮肤血管炎和亚急性皮肤狼疮同抗SSA抗体二者之间存在着十分确切有关关系。

有学者报道了皮肤血管炎可与抗Smith抗体和抗dsDNA抗体合并存在。肾血管病（伴有或不伴有血管炎）常与抗dsDNA抗体并存。多中心研究300例SLE发觉，IgA型抗dsDNA抗体阳性患者容易伴发临床性血管炎。.10/10/202310第10页抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）作为血管炎血清学标示物已受到了广泛研究。它与SLE血管炎关系仍然存在争议。系统性红斑狼疮血管炎ANCA引发血管炎示意图：先是抗体产生、沉积，最后引发炎症反应.10/10/202311第11页系统性红斑狼疮血管炎SLE皮肤血管炎临床体现

多种多样： 血管炎性皮肤损害（出血点、隆起性红斑、无痒性或瘀血性疼痛性蕁麻疹、结节、大泡、片状出血、溃疡和网状青斑等）、雷诺现象、甲周红斑、狼疮性冻疮和毛细血管扩张等。.10/10/202312第12页狼疮皮肤血管炎：可触及紫癜样皮损.10/10/202313第13页SLE手部皮肤血管炎.10/10/202314第14页SLE血管炎引发肢端局灶性梗死.10/10/202315第15页SLE伴发双足皮肤血管炎.10/10/202316第16页SLE伴发上肢皮肤血管炎.10/10/202317第17页SLE伴发下肢网状青斑.10/10/202318第18页SLE伴发双手雷诺现象.10/10/202319第19页SLE蕁麻疹损害SLE活动性指标进展型SLE顿挫型体现常伴有低补体血症和肾脏病变系统性红斑狼疮血管炎

.10/10/202320第20页系统性红斑狼疮血管炎SLE皮肤血管炎诊断

·皮肤活检（白细胞碎裂性最常见，也有N、L或单核细胞浸 润）鉴别诊断

·假血管炎（如粥样硬化性疾病、血栓形成）

·终末期肾脏病变→继发性甲状旁腺机能亢进症→皮肤钙沉积→血管炎样皮肤变化。.10/10/202321第21页白细胞碎裂性血管炎外观体现显微镜下可见血管壁周围大量炎性细胞浸润.10/10/202322第22页系统性红斑狼疮血管炎治疗

轻型：①羟氯喹。②氨苯砜（100-200mg/A连用数周才出现疗效。副作用为溶贫，粒细胞↓和神经病变，注意G6PT）。③反应停，病例要严加选择。

中/重型：①激素过渡（bridge）。②MTX。③CTX、MMF严重难治者。.10/10/202323第23页系统性红斑狼疮血管炎肺

弥散性肺泡出血（DAH）诊断与

·约占2%SLE患者有DAH临床体现。鉴别诊断

·典型病例是伴有肾炎、年轻妇女、病程<5年。

·损害原因：血管内IC沉积及继发补体活化。

·可出现联合性损害及“微血管炎”、毛细血管、小动脉等皆可受累。.10/10/202324第24页系统性红斑狼疮血管炎弥散性肺泡出血（DAH）诊断与

·可呈隐匿性发病。鉴别诊断

·多以爆发性呼吸困难起病。

·DAH患者中出现咯血时间不超出病程之半。

·发热、低氧血症、胸部X线照片有斑片状浸润以及红细胞压积下降时，应想到DAH也许性。.10/10/202325第25页系统性红斑狼疮血管炎弥散性肺泡出血（DAH）诊断与

·红细胞压积下降乃是鉴别DAH同急性狼疮鉴别诊断性肺炎主要特性。

·单次呼吸一氧化碳弥散测定值增高可进一步提醒DAH诊断。

·支气管肺泡灌洗发觉血性液体可强有力支持DAH诊断。.10/10/202326第26页弥散性肺泡出血（DAH）组织学损害——毛细血管炎所致：血管内IC沉积及继发补体活化是损害原因。然而，在肺活检标本中，IC沉积并非总能见到。本病可出现联合性损害及“微血管炎”；此时，毛细血管、小动脉和小型肌动脉皆可受到连累。有人以为，这种损害乃是SLE独特病征。.10/10/202327第27页系统性红斑狼疮血管炎弥散性肺泡出血（DAH）

预后

·伴有DAHSLE患者死亡率仍然很高，一般大于50%。尽早采取积极治疗可有效减少此类患者死亡率。

·存活DAH患者再发生DAH危险性很高。.10/10/202328第28页DAH胸部平片：可见双肺弥散性点状浸润阴影.10/10/202329第29页CT可见双肺弥散性浸润阴影，呈磨玻璃样变化.10/10/202330第30页系统性红斑狼疮血管炎弥散性肺泡出血（DAH）

治疗

·甲强龙冲击

·

CTX（单用甲强龙冲击和适用CTX疗效缺乏有抚慰剂对照循证医学资料）

·血浆置换﹢CTX·长期接收免疫抑制剂治疗SLE患者中，可并发感染性肺炎，应采取对应抗感染治疗。.10/10/202331第31页系统性红斑狼疮血管炎肺动脉高压SLE肺动脉高压亦与血管炎有关，有人在SLE合并肺动脉高压患者尸检中，发觉肺部小血管有不一样程度慢性病变：包括小动脉、

肌性动脉小静脉慢性炎症。不过，也有资料表白，肺血管炎并不多见，因此以为血管炎并不一定是引发肺A高压主要原因。.10/10/202332第32页SLE血管炎也可波及上呼吸道，不过这种情况十分罕见。据Boumpas等1995年报道，患者也可发生喉溃疡以及喉、气管和大支气管显著坏死性血管炎。

.10/10/202333第33页系统性红斑狼疮血管炎心脏和周围血管

心包炎是系统性红斑狼疮最常见心脏损害，见于约60%尸检病例。心包小血管内免疫复合物沉积是本病主线原因。心包渗液量不定，但心包填塞罕见。

很少发生缩窄性心包炎。.10/10/202334第34页SLE引发心包炎及心包积液示意图.10/10/202335第35页系统性红斑狼疮血管炎心包炎

治疗轻型：非甾体抗炎药。重症：中等剂量糖皮质激素。难治性：积水仙硷每日1mg。耐糖皮质激素性：硫唑嘌呤或环磷酰胺，IVIg。

.10/10/202336第36页冠状A病变狼疮冠状动脉病变引发心肌梗塞并不多见，但已成为SLE主要死亡原因之一。多见于年轻患者，有甚至发生于小朋友和青少年。冠状A疾病最常由粥样硬化引发。SLE患者出现心血管粥样硬化疾病（ASCVD）危险原因增多，如高血压、高脂血症和肾功能不全。糖皮质激素治疗和IC在冠状动脉内膜沉积对SLE患者提前发生ASCVD有主要作用。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202337第37页系统性红斑狼疮血管炎冠状A炎冠状动脉炎罕见，并存粥样硬化可加速其发生。冠状动脉炎与粥样硬化引发损害根据冠状动脉造影所见很难加以区分。冠脉造影时见到动脉瘤性扩张和病变急速进展则支持血管炎诊断。假如其他器官和其他系统也发觉有血管炎，那么冠状动脉炎诊断也许性更大。

.10/10/202338第38页心肌炎不常引发主要临床症状，可呈隐匿性发病。少见严重患者可造成发生充血性心力衰竭。尸检发病率占SLE50%。活检显示血管内IC沉积，并伴有炎性变化。治疗：中等至大剂量激素。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202339第39页瓣膜病最常见类型是疣性（libman-Sacks）心内膜炎，易侵犯二尖瓣。发病率：18%~68%SLE患者，其中严重者占2%。组织学检查：可见伴有血管炎瓣膜炎以及继发类纤维蛋白坏死。治疗：严重者考虑瓣膜置换。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202340第40页系统性红斑狼疮血管炎

体现

·SLE患者大血管炎与大动脉炎无法区分。

·SLE血管炎与大动脉炎二者间没有共同

病理学和血清学特性，提醒重合型病例

代表了某一患者偶尔同步发生了两种不

同本身免疫性疾病。

·两侧肢体脉搏和血压不对称（无脉或

弱脉）、肢体缺血、指趾坏疽以及中枢

神经系统大血管病变。

大血管炎.10/10/202341第41页大血管炎诊断·依赖动脉造影显示病变血管出现多种狭

窄区而加以确定，可伴有或不伴有动脉瘤性扩张。·有些患者血清中可出现抗磷脂抗体，

同步在尸检标本中可发觉血栓形成和血管炎并存。

系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202342第42页系统性红斑狼疮血管炎SLE患者大血管炎能够累及多种部位.10/10/202343第43页系统性红斑狼疮血管炎SLE患者大血管炎动脉造影可见血管狭窄.10/10/202344第44页大血管炎

治疗·大多数：强松1mg/kg/日，硫唑嘌呤可使激素用量减少。·少数：需加用CTX或MMF。

·基础用药：华法令------血管内皮损伤和血栓形成。

系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202345第45页积极脉夹层动脉瘤罕见，中青年，病程较长，长期服用激素，大多数伴有高血压。多因性：SLE有关血管炎（造成积极脉中膜破坏）、高血压、动脉粥样硬化、长期服用激素对结缔组织抑制作用。尸检：可有弥漫性类纤维蛋白坏死性血管炎。.10/10/202346第46页系统性红斑狼疮血管炎肾脏累及肾血管血管炎可分为两种类型。最常见一种类型是毛细血管炎，是增殖型狼疮性肾炎（WHO分类中Ⅲ和Ⅳ型）最基本血管损害。其形态学所见与SLE有关性DAH相同，DAH和肾炎在SLE患者中并存，提醒该两种病变具有共同发病机制。较少见是，类似于坏死性血管炎损害也可累及肾脏较大动脉。另某些病例,无肉眼可见性血管炎（镜下血管病）小血管炎症是最主线病理学损害。治疗：激素﹢CTX（或MMF、来氟米特等）

.10/10/202347第47页中枢神经系统疾病病因：非炎性闭塞性血管病本身抗体（抗神经元抗体）形成无菌性脑膜炎感染血管炎系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202348第48页系统性红斑狼疮血管炎中枢神经系统血管炎

体现

·神经精神狼疮患者中10%病因是血管炎。

·这些血管炎具有多动脉炎型组织学变化。尽管大血管血管炎罕见，但较小动脉却可受累。

·中枢神经系统血管炎临床征象是非特

异性，可包括头痛、发热、项强直、木僵和昏迷。.10/10/202349第49页系统性红斑狼疮血管炎中枢神经系统血管炎

体现

·磁共振可清楚显示小血管病，无症状性脑室周围白质变化。MRI动脉

造影术、CT和造影剂动脉造影术在检测很少见大血管血管炎病例时十分有用。近来有研究发觉，正电子发射分光

检查技术可用于检测SLE血管炎中枢神经系统血流量减少。

治疗

·甲强龙1mg/kg/日，分次给药，观测2-3天

甲强龙冲击量

·CTX、IVIg

·鞘内注射疗法.10/10/202350第50页中枢神经系统血管炎引发血管闭塞，造成局部脑组织坏死，正常脑组织构造破坏。.10/10/202351第51页MRI可见广泛皮层和白质损害.10/10/202352第52页系统性红斑狼疮血管炎横断性脊髓炎体现

·血管闭塞引发节段性脊髓损害所致；血管闭塞原因既可为血栓形成，也可为血管炎。

·与抗磷脂抗体有显著有关性。

·患者可出现瘫痪，传导束性感觉障碍并常可并发尿道括约肌

功能紊乱。.10/10/202353第53页横断性脊髓炎

诊断

·核磁共振显示受累脊髓节段脊髓内径增大以及T1和T2加权信号增强。治疗

·大剂量甲基强松龙和环磷酰胺。

·鞘内注射疗法。

·据报道，有些横断性脊髓炎患者必须连续用药数月才可出现疗效，因此不应过早放弃治疗。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202354第54页周围神经病变

病因

神经周围血管非特异性轴索变性坏死性血管炎伴髓鞘脱鞘

治疗强松﹢免疫抑制剂IVIg诊断

神经传导速度测定以及神经活检（一般为腓神经）系统性红斑狼疮血管炎·10%SLE可出现周围神经病，一般累及感觉运动神经。.10/10/202355第55页系统性红斑狼疮血管炎眼部

临床

·伴有干燥综合征SLE患者可出现巩膜炎。

·10%或更多SLE患者可发生视网膜血管炎症，只能靠荧光素血管造影检查才能发觉。

治疗

·激素——视网膜血管炎。

·抗凝剂——抗磷脂抗体引发缺血性视网膜病。预防监测

·定期眼科检查。.10/10/202356第56页伴有干燥综合征SLE患者可出现巩膜炎.10/10/202357第57页系统性红斑狼疮血管炎胃肠道

肠系膜血管炎临床

·SLE患者若出现急腹症时，应想到肠系膜血管炎也许性。

·黏膜溃疡。

·小肠、结肠水肿和梗阻。

·出血性回肠炎。

·腹水及出血等症状。.10/10/202358第58页肠系膜血管炎

鉴别

·在SLE患者急腹症鉴别诊断中，也要考虑

腹膜炎、胰腺炎、腹腔脓肿和内脏穿孔也许性。

·餐后腹痛、呕吐、发热、大便潜血阳性或显著黑便提醒腹痛原因是肠系膜血管供血不足。

·肠系膜血管供血不足原因究竟是血管炎还是抗磷脂抗体伴发凝血紊乱则很难加以辨别。系统性红斑狼疮血管炎.10/10/202359第59页系统性红斑狼疮血管炎肠系膜血管炎预后

·死亡率可高达80%。诊断

·动脉造影检查是诊断本病金标准。

·据Ko等1997年报道，15例SLE肠系膜血管炎患者中11例通过CT检查得以确定诊断。特性性所见是肠壁增厚、节段性肠管扩张、肠系膜血管充血、肠系膜脂肪密度减少以及临近缺血肠壁区域中出现栅栏样血管（palisadingvessels）等变化。治疗

·静脉给大剂量甲基强松龙﹢CTX。

.10/10/202360第60页SLE肠系膜血管炎腹部CT可体现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象.10/10/202361第61页泌尿生殖系统血管炎

·1%-5%SLE患者可出现狼疮性膀胱炎

（间质性膀胱炎，IC）

·IC可引发尿路梗阻，造成双侧输尿管扩张和双肾积液。

·Kim等报道了19例SLE合并肾盂积水病例，

其中89%为狼疮性膀胱炎，

患者有严重胃肠道症状，包括恶心、呕吐、吸

收不良性腹泻、腹水等，其中合并假性肠梗阻最