临床药师-病例分析-抗感染-二重感染

临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。病例资料：患者耿某某，男，101岁，ID号:1004***268。于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。40余年前曾行“左眼白内障手术”。吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7%、RBC3.35×10^12/L、Hb102g/L、PLT174×10^9/L，CRP:27.3mg/L，血沉：66mm/h，肝功ALT11.3U/L、TP30.8g/L。2015年5月28日，患者血常规和炎症指标检查结果显示白细胞计数(WBC)为4.29×10^9/L，其中中性粒细胞(N)占62%，红细胞计数(RBC)为3.11×10^12/L，血红蛋白(Hb)为90g/L，血小板计数(PLT)为125×10^9/L，C反应蛋白(CRP)为12.47mg/L，血沉为12mm/h。2015年6月6日，患者肝功能检查ALT为30U/L，血清白蛋白(ALB)为33.5g/L，肾功能检查BUN为5.9mmol/L，肌酐(Cr)为50.8umol/L，D二聚体为4.31mg/L，血常规检查WBC为4.45×10^9/L，其中中性粒细胞(N)占51.6%，红细胞计数(RBC)为2.79×10^12/L，血红蛋白(Hb)为89g/L，血小板计数(PLT)为151×10^9/L，C反应蛋白(CRP)为4.86mg/L。入院诊断为肺炎、冠心病、高血压病（3级，属于很高危组）、贫血（轻度）、认知功能障碍、左眼白内障术后。治疗过程中，患者接受了抗感染治疗，包括注射用哌拉西林舒巴坦钠3.75givgttq8h和磷酸奥司他韦胶囊(合资)75mgpoq12h，以及加用氟康唑氯化钠注射液（进口）0.2gqdivgtt抗真菌治疗等。后来，患者出现了腹泻症状，可能是长期使用广谱抗菌药物导致肠道菌群失调，造成二重感染。临床药师需要进一步分析原因并提出相应的治疗建议。该患者因咳嗽、咳痰，伴有憋喘，少量白色粘痰不易咳出，入院后接受了哌拉西林舒巴坦、头孢曲松、美罗培南、米诺环素胶囊等广谱抗菌药物治疗39天，在用药期间出现了腹泻，经过分析判断为长期使用广谱抗菌药物所致二重感染。二重感染是指在一种感染的过程中又发生了另一种微生物感染，通常由于使用抗菌药物所诱发。在使用广谱抗生素时，难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等二重感染较易发生。二重感染通常会在用药后的20天内发生，发生率为2%-3%。高龄、长期联合使用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物、长期住院等患者更易发生。该患者年龄较大，免疫力减退，加上长期使用广谱抗菌药物导致菌群失调，诱发了二重感染。广谱抗菌药物的使用会导致肠道菌群失调，引发二重感染，通常造成感染的细菌为艰难梭菌，占全部治病菌的98%-100%。艰难梭菌在肠道内繁殖，产生毒素致病，导致小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，形成伪膜性肠炎。对于高度疑似或已确诊的伪膜性肠炎患者，应立即停用抗菌药物，对于必须应用抗生素的患者，可根据细菌学检查更换针对性更强的窄谱抗菌药物。对于重症伪膜性肠炎患者，应加强对症支持治疗，及时纠正水、电解质紊乱，补充血容量、血浆、白蛋白，是重症患者渡过危险期的重要手段。对于轻型伪膜性肠炎患者(白细胞计数＜15×109/L)，推荐使用甲硝唑，用量为250mg，每日4次口服(或经胃管注入)，连续应用10～14d。严重的伪膜性肠炎患者(白细胞计数＞15×109/L或肌酐增加到其基础值的1.5倍以上)推荐使用万古霉素125mg，每日4次口服(或经胃管注入)，连续应用10d。若出现暴发型伪膜性肠炎，推荐大剂量万古霉素500mg，每日4次口服(或经胃管注入)。伪膜性肠炎的发病与正常菌群的破坏有关，益生菌有助于恢复肠道正常菌群。在口服的同时，也可将益生菌制剂适量稀释后进行保留灌肠。该患者出现腹泻后，诊断为伪膜性肠炎，可能是由长期使用广谱抗菌药物引起的二重感染。为了治疗这种情况，我们立即停用了哌拉西林舒巴坦、米诺环素和其他广谱抗菌药物，并开始使用甲硝唑片0.4gtid鼻饲来治疗。我们还使用了抗艰难梭菌和蜡样芽孢杆菌鼻饲来调节微生物菌群，并使用蒙脱石散来治疗腹泻。这些治疗措施都非常得当，药物选择和用法用量也非常适宜。小结：作为临床药师，我参与了这个长期使用广谱抗菌药物引起的二重感染患者的治疗。在这个过程中，我深刻认识到了抗菌药物的使用应该严格遵循指导原则。如果发生了二重感染，我们应该立即停用引起二重感染的药物，并选择窄谱抗菌药物来治疗。对于伪膜性肠炎，我们可以选择甲硝唑或万古霉素口服进行治疗。对于重症患者，及时补充水电解质也是非常重要的。最后，菌群的调整是