介入性门腔分流术专家讲座

序言当门脉压力超出10mmHg或肝静脉梯度压（HVPG)>5mmHg，称之为门脉高压。肝内门脉血流阻力及门脉血流量增加与门脉高压发生亲密相关。临床上由门脉高压及其并发症所造成病死率可高达15%~35%。介入性门腔分流术专家讲座第1页门脉高压主要并发症介入性门腔分流术专家讲座第2页介入性门体分流定义采取微创技术在肝内门静脉及体静脉之间建立低阻力通道，分流部分门脉血液，以到达降低门脉压力目标。介入性门腔分流术专家讲座第3页路径肝静脉、门静脉之间（TIPS）肝后段下腔静脉、门静脉之间（DIPS）肠系膜静脉、下腔静脉之间（MesocavalShunt）左肾静脉、脾静脉之间（SplenorenalShunt）介入性门腔分流术专家讲座第4页

经颈内静脉肝内门腔分流术

介入性门腔分流术专家讲座第5页门静脉解剖介入性门腔分流术专家讲座第6页TIPS术示意图TIPS术是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，并置入金属支架，经过分流部分门脉血液，到达降低门脉压力作用介入性门腔分流术专家讲座第7页TIPS术历史回顾1969年，Rosch在犬体内建立门腔分流1979年，Gutierrez采取球囊扩张分流道1982年，Colapinto在人体内建立门腔分流道1985年，Palamz将球囊扩张式支架应用于家犬TIPS分流道内1987年，Rosch将自膨胀式支架应用于家猪TIPS分流道内1989年，Rossle在人体TIPS分流道内置入球扩式支架介入性门腔分流术专家讲座第8页TIPS术发展介入性门腔分流术专家讲座第9页TIPS适应症门脉高压性曲张静脉破裂出血顽固性胸腹水肝肾综合症肝肺综合症Budd—Chiari综合症介入性门腔分流术专家讲座第10页TIPS术禁忌症绝对禁忌症：右心衰或肺动脉高压；急性或进行性肝功效衰竭；多囊肝；肝上段下腔静脉、双侧颈内、颈外静脉闭塞。相对禁忌症：全身性或肝源性败血症；肝性脑病；门静脉内血栓形成；肝细胞肝癌介入性门腔分流术专家讲座第11页TIPS术前准备门、肝静脉位置、管径、通畅性评价以及上述静脉内血流速度测量肝肾功效、凝血机能评价腹水处理抗菌素、镇静剂使用介入性门腔分流术专家讲座第12页TIPS术操作步骤右侧颈内静脉穿刺下腔静脉测压肝静脉造影间接门脉造影穿刺肝内门静脉、门脉造影、测压球囊扩张分流道、置入金属支架再次门脉造影、测门、腔压力介入性门腔分流术专家讲座第13页门脉穿刺套件Rosch-UchidaTransjugularAccessset(RUPS-100,Cook)

RingTransjugularLiverAccessSet(RTPS-100,Cook)Cope-RingPortalVeinAccessSet(Cook)采取直径为21G穿刺针由Kerns等设计门脉微穿刺系统(Angio-Dynamics,GlensFalls,NY)，采取直径为22G薄壁穿刺针。介入性门腔分流术专家讲座第14页RUPS-100门脉穿刺套件10F鞘及鞘芯14G金属定向套管5FTeflon导管0.038英寸金属穿刺针介入性门腔分流术专家讲座第15页RTPS-100穿刺套件5F、80cm单弯及直头造影导管；9F、38.5cm长鞘及鞘芯；9F、45.5cm金属定向导管16G金属穿刺。

介入性门腔分流术专家讲座第16页介入性门腔分流术专家讲座第17页介入性门腔分流术专家讲座第18页肝静脉造影介入性门腔分流术专家讲座第19页楔压肝静脉造影介入性门腔分流术专家讲座第20页穿刺门静脉介入性门腔分流术专家讲座第21页球囊扩张分流道介入性门腔分流术专家讲座第22页扩张后置入金属支架介入性门腔分流术专家讲座第23页置入支架后造影介入性门腔分流术专家讲座第24页介入性门腔分流术专家讲座第25页TIPS术后处理保肝、抗炎、抗凝复查肝肾功效、血氨水平彩超随访门脉主干、支架内、肝静脉内血液流速（术后24h，Base-line）定时门脉造影介入性门腔分流术专家讲座第26页TIPS术疗效评价介入性门腔分流术专家讲座第27页曲张静脉破裂出血预防首次破裂出血（primaryprophylaxis)控制急性出血10~20%患者经内窥镜结合药品治疗仍不能有效控制出血需行TIPS术。介入性门腔分流术专家讲座第28页曲张静脉破裂出血预防再次出血（secondaryprophylaxis)研究表明：TIPS术后再出血率与外科分流术后再出血率靠近为13%~24%，而EVBL、EST术后再出血率为48%~52%，TIPS术无需全麻、开腹、可在ChildC级患者中实施。介入性门腔分流术专家讲座第29页

TIPS术与内窥镜治疗曲张静脉破裂出血随机对比性研究介入性门腔分流术专家讲座第30页介入性门腔分流术专家讲座第31页介入性门腔分流术专家讲座第32页介入性门腔分流术专家讲座第33页VB治疗标准介入性门腔分流术专家讲座第34页小结EST、EVBL较TIPS术更易实施TIPS术后再出血率显著降低，而肝性脑病发生率显著增高二者生存率无显著差异在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方面，TIPS术不宜作为一线（Firstline）治疗伎俩，但对于EST、EVBL术无法实施或术后再出血患者，TIPS术是首选非手术性治疗方案。介入性门腔分流术专家讲座第35页顽固性肝硬化腹水50%肝硬化失代偿患者伴有腹水，90%患者经严格饮食控制（低钠1~2g/d）及大剂量利尿（速尿160~180mg/d+安体舒通400~600mg/d）治疗，腹水症状得以控制，10%患者经上述治疗后腹水症状仍控制不满意，称之为顽固性腹水。1、2年死亡率分别为50%及80%。介入性门腔分流术专家讲座第36页发病机理介入性门腔分流术专家讲座第37页TIPS治疗原理：TIPS类似于外科门腔侧侧吻合术，降低肝血窦内压力，使得血浆肾素、醛固酮水平下降、提升血浆肌酐去除率、增加尿钠排泄、改进肾血流量，从而缓解腹水症状。适应症：Pugh-Child评分<9，血肌酐浓度<1.5mg，肌酐去除率>36ml/min。介入性门腔分流术专家讲座第38页疗效TIPS术后23%~92%顽固性腹水患者无需腹水穿刺引流术，或利尿剂用量显著降低。顽固性腹水患者行TIPS术后1年生存率为50%~67%，与重复行腹水穿刺引流或腹水转流术后患者生存率靠近。TIPS术后患者肝性脑病发生率显著增加（12%~50%）。介入性门腔分流术专家讲座第39页介入性门腔分流术专家讲座第40页顽固性肝性胸水肝硬化门脉高压患者在除外心、肺、胸膜疾病前提下出现大量胸腔积液，称之为肝性胸水。在足够内科治疗前提下尚不能有效控制，每七天仍需行1次或以上胸穿引流术称之为顽固性肝性胸水。5%肝性腹水患者同时伴有肝性胸水，但有21%肝性胸水患者无任何腹水症状。约67%HH患者位于右侧胸腔。试验室检验提醒为少细胞、低蛋白性漏出液。介入性门腔分流术专家讲座第41页发病机理低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低；奇静脉内压力增高，血浆渗出增多；经胸导管漏出淋巴液增加；大量腹水经膈肌微弱部分进入胸腔。诱发原因为：腹内压增高、恶液质及长时间卧床。介入性门腔分流术专家讲座第42页TIPS治疗HH疗效TIPS术后58%~100%顽固性胸水患者胸水症状完全缓解或所需胸穿引流术次数显著降低，但TIPS术后患者死亡率较高（27%~58%）。提议：仅对被列为肝移植侯选伴有顽固性胸水门脉高压患者实施TIPS术。介入性门腔分流术专家讲座第43页肝肾综合症定义在急、慢性肝病基础上，因为循环血管阻力降低，有效血容量降低，肾灌注变差；再加上很多血管舒缩因子活性异常所造成功效性肾衰（HRS）。介入性门腔分流术专家讲座第44页HRS发病机理介入性门腔分流术专家讲座第45页HRS分型Ⅰ型HRS：急性肾功效衰竭为其临床表现，主要见于进行性肝功效衰竭患者，其中半数为自发性，其余则和感染、胃肠道出血、重复腹水引流等原因亲密相关。该型患者预后不良，中位生存时间2周左右，死亡率高达100%。Ⅱ型HRS：迟缓而连续性肾功效衰竭为其临床表现，最终造成顽固性腹水。介入性门腔分流术专家讲座第46页TIPS治疗HRS原理：TIPS术经过改进肾脏血流灌注及神经体液调整功效对肝肾综合症患者进行治疗。研究表明：TIPS术后患者尿钠排泄增加、提升血浆肌酐去除率、尿量增多。介入性门腔分流术专家讲座第47页TIPS治疗HRS肝移植是当前治疗HRS患者唯一有效伎俩。TIPS术当前仅作为姑息性治疗伎俩用于无法行肝移植术HRS患者或作为过分性治疗伎俩用于肝移植术前HRS患者。为防止加剧肾功效损害，实施TIPS术时可采取CO2作为显影剂。介入性门腔分流术专家讲座第48页肝肺综合症定义：慢性肝病基础上在正常通气状态下发生肺泡--动脉氧分压梯度增加、肺内血管异常扩张称之为肝肺综合症（HPS）。临床表现：低氧血症、紫绀及杵状指。介入性门腔分流术专家讲座第49页HPS发病机理肝硬化门脉高压患者体内很多扩、缩血管因子活性异常；肺血管对扩、缩血管因子反应失常；最终引发肺内血管异常扩张，造成功效性右向左分流，从而HPS。发病率：约50%肝硬化门脉高压患者存在低氧血症，其中13%~47%患者为HPS。介入性门腔分流术专家讲座第50页TIPS治疗HPS肝移植是当前治疗HPS患者唯一有效伎俩。TIPS术当前仅作为姑息性治疗伎俩用于无法行肝移植术HPS患者或作为过分性治疗伎俩用于肝移植术前HPS患者介入性门腔分流术专家讲座第51页Budd-Chiari综合症原理：分流部分门脉血液降低窦前压，减轻肝窦瘀血所造成肝细胞坏死及肝功效恶化。作用：改进肝功效、作为过分性伎俩对等候肝移植期间Budd-Chiari综合症患者进行治疗。介入性门腔分流术专家讲座第52页TIPS术后并发症与TIPS术相关并发症发生率为10%，死亡率为2%。腹腔或胆道出血；急性心、肺、肝功效衰竭；支架内血栓形成；肝性脑病；感染；门脉血栓形成。穿刺部位血肿；造影剂过敏；一过性溶血性贫血；心率失常；放射性皮炎。肝性脑病及分流道功效丧失(狭窄或闭塞)是TIPS术后最主要并发症介入性门腔分流术专家讲座第53页TIPS术后并发症介入性门腔分流术专家讲座第54页肝性脑病TIPS术后约有13%~44%患者出现肝性脑病(HE)或原有肝性脑病加重。TIPS术后肝性脑病发生与各种原因相关，主要是因为分流部分门脉血液所造成肝灌注变差及肠源性毒素生物活性增强。相关原因：术前存在肝性脑病、肝功效贮备、年纪、非酒精性肝硬化、女性介入性门腔分流术专家讲座第55页HE发病机理介入性门腔分流术专家讲座第56页肝性脑病治疗以内科治疗为主（低蛋白饮食、乳果糖、抗菌素等）。伴随时间延长，分流道发生不一样程度狭窄，同时颅内神经细胞对内环境改变适应,HE普通呈自限性。约有10%病情严重患者需行限制分流术或完全闭塞分流道。介入性门腔分流术专家讲座第57页分流道功效丧失定义：分流道闭塞或分流道狭窄>50%，门腔梯度压>12mmHg，伴有或无任何临床症状。发生率：6个月内17%~50%，1年内23%~87%。分类：早期（TIPS术后30d内），晚期（TIPS术后30d以后）。介入性门腔分流术专家讲座第58页分流道功效丧失早期失效：主要原因为分流道肝实质部分血栓形成，支架过短、回缩、胆道损伤、患者本身处于高凝状态被认为与分流道内血栓形成相关。晚期失效：假性内膜（增生肌成纤维细胞、以胶原成份为主细胞外基质沉积）增生是其主要原因，发生在肝静脉端增生要显著高于肝实质部分。支架机械性刺激、PDGF、血栓机化、血液动力学改变为PIH诱发原因。介入性门腔分流术专家讲座第59页分流道功效评价彩超是评价分流道功效首选无创伎俩。术后24h、6W、3M、6M、以后每六个月1次。支架内无血流为分流道闭塞可靠征象;门脉内平均流速、支架中段流速峰值降低以及肝内门脉血流方向由向肝性转变为离肝性则强烈提醒分流道狭窄。彩超易受分流道位置、角度影响。结合多个超声征象可提升诊疗敏感性。介入性门腔分流术专家讲座第60页分流道功效评价门脉造影是诊疗TIPS分流道狭窄或闭塞金标准，且可同时对分流道进行修复。术后每6M1次，连续3年。介入性门腔分流术专家讲座第61页TIPS分流道修复球囊扩张再次置放支架“平行”TIPS术外科分流术介入性门腔分流术专家讲座第62页介入性门腔分流术专家讲座第63页预防TIPS分流道失效术中、术后抗凝（heparin、phenprocoumon）、抗聚治疗(aspirin、trapidil）带膜内支架(Stent-Graft)：聚乙烯对苯二酸酯(PET)，聚氨酯复合物(PUs),涤纶（Dacron）及聚四氟乙烯(PTFE)。内放射（brachytherapy）：采取Beta或Gamma射线抑制肌成纤维细胞增殖。直接性门腔分流介入性门腔分流术专家讲座第64页ViatorrStent-graft年，Hausegger等应用ViatorrStent-graft（W.L.Gore&Associates)为76例门脉高压患者实施TIPS术术后6M、12M分流道初通畅率分别为87.4%及80.8%介入性门腔分流术专家讲座第65页直接性门腔分流介入性门腔分流术专家讲座第66页DIPS术定义在肝后段下腔静脉(RHSIVC)及肝内门静脉之间建立分流道，分流部分门脉血液以到达降低门脉压力目标。介入性门腔分流术专家讲座第67页RHSIVCHVDIPS示意图介入性门腔分流术专家讲座第68页DIPS相关解剖人体肝段下腔静脉平均长度为46.6~93.1mm，此段范围内9~6点方向都有肝组织包绕；腔静脉壁至门静脉分叉、左右主干距离均在20mm之内，穿刺方向在12~3点之间；肝中静脉与门脉左支及右支平均距离分别为30.2mm及35.5mm；肝右静脉与门脉右支距离为35.9mm。介入性门腔分流术专家讲座第69页实施DIPS目标拓宽了TIPS术适应症解剖原因不宜行TIPS术肝静脉闭塞Buddi-Chiari综合症患者原分流道闭塞，且无条件实施“平行”TIPS术患者介入性门腔分流术专家讲座第70页实施DIPS目标希望取得更为稳定分流道DIPS引流静脉--肝后段下腔静脉直径远宽于TIPS术引流静脉--肝静脉直径。DIPS分流道与下腔静脉之间夹角小于TIPS分流道与肝静脉之间夹角。DIPS分流道距离较短。介入性门腔分流术专家讲座第71页DIPS适应症全部适合行TIPS术门脉高压患者肝静脉、颈内静脉或上腔静脉闭塞门脉高压患者肝静脉过于平直、肝静脉与肝内门静脉平面过于靠近，传统TIPS术难以实施门脉高压患者既往曾行TIPS术而分流道闭塞，同时无适当肝静脉可用门脉高压患者介入性门腔分流术专家讲座第72页实施DIPS路径在腔内超声或X线导引下经肝后段下腔静脉直接穿刺肝内门脉，建立分流道在CT或B超导引下经皮穿刺肝内门脉再贯通入肝后段下腔静脉，建立门腔分流介入性门腔分流术专家讲座第73页DIPS术试验研究介入性门腔分流术专家讲座第74页步骤1将RUPS-100穿刺套件中金属套管前端弯曲度增加15~20°改良RUPS-1OO穿刺套件介入性门腔分流术专家讲座第75页步骤2PVRHSIVC改良RUPS-100将改良RUPS-100穿刺套件，送入猪肝后段下腔静脉，在体表超声导引下对肝内门脉进行穿刺介入性门腔分流术专家讲座第76页介入性门腔分流术专家讲座第77页结果DIPS术在10只猪体内均获成功,分流道中位通畅时间为14d（标准误3.69d），7、14、21、28d通畅率分别为80%、50%、20%、10%。

介入性门腔分流术专家讲座第78页DIPS术临床研究介入性门腔分流术专家讲座第79页经门脉左支实施DIPS介入性门腔分流术专家讲座第80页穿刺门脉左支

于剑突下进针，在超声导引下采取21GChib