围手术期抗凝治疗指南专家讲座

抗栓--出血停药--血栓Management目标：最大程度降低停用抗栓治疗后造成TE风险，并尽可能降低术后大出血风险。围手术期抗栓治疗管理目标围手术期抗凝治疗指南专家讲座第1页抗栓药品术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？

抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药品来替换？怎样替换？？？对于不一样手术和不一样危险分层患者选择方案有何不一样？收益风险比？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第2页

对于需要行大手术或大型侵入性操作患者，中止抗栓治疗能降低围手术期出血风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。接收外科小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，依据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第3页是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞风险：高风险患者，预防TE益处远超出抗凝出血风险。中度风险患者，主要依据患者个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝利弊。低风险患者，可不用桥接抗凝。假如术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第4页血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危

3个月内发生VTE

严重易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危

3-12月内发生VTE非严重易栓症（如V因子变异杂合子）复发性VTE

活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危

>12月以前发生过VTE但无其它危险原因围手术期抗凝治疗指南专家讲座第5页高危

CHADS2评分5-63个月内中风或TIA发作

风湿性心脏瓣膜病中危

CHADS2评分3-4低危

CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年纪≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最终一项为2分，余项均为1分)围手术期抗凝治疗指南专家讲座第6页血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危

任何二尖瓣假体老一代主动脉瓣假体（caged-ball或

tiltingdisc）6个月内中风或TIA发作中危

双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年纪>75岁低危

双叶主动脉瓣不伴有房颤或其它中风危险原因围手术期抗凝治疗指南专家讲座第7页桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）手术（针对发生TE高危患者）术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K1-2mg。停用华法林期间，采取UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH。对于止凝血功效基本恢复患者可在术后12-24h继续服用华法林。假如是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。对于进行普通性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。*华法林半衰期为36-72h，最少停用5天后抗凝作用才基本去除，INR＜1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。围手术期抗凝治疗指南专家讲座第8页抗血小板治疗围手术期管理手术接收阿司匹林治疗含有中-高风险心血管事件患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。假如是低风险心血管事件患者，行非心脏手术，或一些出血风险比较高手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停顿服用氯吡格雷。阿司匹林和维持剂量氯吡格雷可在术后24h重新开启。放置冠脉支架裸支架植入6周内、药品涂层支架植入6个月内需行外科手术患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。*抗血小板药品可不可逆性抑制血小板功效，停药后天天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。围手术期抗凝治疗指南专家讲座第9页不一样手术中不停用阿司匹林或华法林出血风险围手术期抗凝治疗指南专家讲座第10页新型口服抗凝药品（NOACs）管理出血并发症：轻度：中止用药，等候药品本身去除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。利伐沙班:肾功效正常:1d;肌酐去除率60-90ml/min:2d;肌酐去除率30-60ml/min:3d;肌酐去除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。这类药品起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。

围手术期抗凝治疗指南专家讲座第11页对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班,也优于华法林和阿司匹林。时间最少10-14天。推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药品与气压治疗联合预防VTE。（2C）假如出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）骨科患者VTE预防围手术期抗凝治疗指南专家讲座第12页病例168岁女性，长久口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第13页方案：VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA。围手术期抗凝治疗指南专家讲座第14页病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长久口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第15页方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量LMWH过渡抗凝；术前24小时最终一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。围手术期抗凝治疗指南专家讲座第16页病例369岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2

评分=1，长久口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？围手术期抗凝治疗指南专家讲座第17页方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝；术后12-24小时恢复使用VKA。注：VKA停顿后，INR恢复到正常普通需5天，所以无需LMWH桥接；假如病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。围手术期抗凝治疗指南专家讲座第18页病例478岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。当前口服阿司匹林（ASA）100mgqd。其它心血管危