尿激酶与瑞替普酶分别联合华法林和低分子肝素治疗高危组急性肺栓塞的临床疗效及对凝血系统的影响

尿激酶与瑞替普酶分别联合华法林和低分子肝素治疗高危组急性肺栓塞的临床疗效及对凝血系统的影响

急性肺血栓形成是临床上常见的导致肺血管疾病的一种。发病率是肺血管疾病的第一位。在心血管疾病中，发病率仅次于高血压和冠状动脉粥样硬化，死亡率仅次于肿瘤和心脏病。1纳入研究的方法学指标1.1一般资料选取某院2013年3月—2015年3月收治的高危组急性肺栓塞患者93例,其中男56例,女37例;年龄46~74岁,平均(56.8±4.1)岁。按照随机数字表法患者分为A组30例、B组32例、C组31例。3组患者一般资料比较,差异无统计学有意义(P>0.05,见表1),具有可比性。1.2纳入与排除标准纳入标准:(1)患者诊断及分层均符合“2008年欧洲心脏协会急性肺栓塞诊疗指南”,通过16层螺旋CT肺动脉成像检查确诊为高危组肺栓塞;(2)血流动力学改变,出现低血压、休克现象;(3)两个肺叶以上出现大块肺栓塞者;(4)有呼吸频率增加、动脉血氧饱和度降低等表现的呼吸窘迫症患者;(5)在发生肺栓塞后发生窦性心动过少的患者。排除标准:(1)发生不明原因或出血性脑卒中,中枢神经系统肿瘤和/或损伤患者;(2)参与研究前1个月进行过创伤较大的外科手术或者脑部发生损伤的患者;(3)在参与研究前1个月发生过胃肠道出血患者;(4)在参与研究前1个月未接受抗凝或溶栓治疗的患者;(5)进行过创伤性心肺复苏的患者;(6)未签署本研究知情同意书的患者;(7)未能积极配合本研究的患者。1.3方法A组患者给予华法林联合低分子肝素治疗:皮下注射低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司生产,批号为20141011),疗程为7d,同时口服华法林(上海信宜药厂有限公司生产,批号为2901411)4~5d后停用低分子肝素,华法林的起始给药量为3mg/d,后调整剂量直至国际标准化比值达到2~3。B组患者给予尿激酶(黑龙江迪龙制药有限公司生产,批号为20141214)联合华法林和低分子肝素治疗:将50万U尿激酶加入0.9%氯化钠溶液100ml中,在2h内输入患者体内,连续给药2d,在给药过程中进行凝血四项检查。当活化部分凝血时间低于参考值下限的2倍时给予患者每12h静脉滴注低分子肝素0.01ml/kg。C组患者给予瑞替普酶〔爱德药业(北京)有限公司生产,批号为20141111〕联合华法林和低分子肝素治疗:将瑞替普酶10MU在少于2min内静脉推注入患者体内,30min后再次静脉推注瑞替普酶10MU。当活化部分凝血时间低于参考值下限的2倍时给予患者每12h静脉滴注低分子肝素0.01ml/kg。B组和C组患者在给药低分子肝素2d后给予患者开始剂量为3~5mg的华法林与低分子肝素。当连续给药2d后国际标准化比值达到2~3时或凝血酶原时间值达到基线水平1.5~2.5倍时停用低分子肝素。1.4临床疗效评价1.4.1血管再通血管再通的判断标准为:(1)患者呼吸困难、胸闷胸痛、休克缓解;(2)血气分析指标显著好转或恢复正常;(3)右心室和心房、肺动脉扩张显著性减轻;(4)肺动脉造影结果显示肺动脉内血栓消失。治疗后符合上述两个或两个以上指标的则可判定为血管再通。1.4.2临床疗效临床疗效判断标准:观察溶栓前和溶栓后16层螺旋CT肺动脉成像的结果,作为评价溶栓效果的客观指标,并结合临床症状的变化,将临床疗效分为显效、好转、无效。呼吸困难和胸痛表现消失,肺栓塞经CT检查显示显著好转或痊愈为显效;呼吸困难和胸痛程度较治疗前显著减轻,肺栓塞溶解<50%为好转;呼吸困难和胸痛程度没有减轻,肺栓塞未溶解为无效。总有效率=显效率+好转率。1.4.3凝血-纤溶和血管损伤指标患者治疗前后空腹抽取静脉血5ml,分别加入到含有枸橼酸的抗凝管中,在3000转/min的条件下离心10min,分离获得血浆,保存于-80℃环境中,检测血浆D-二聚体(D-D)、蛋白S(PS)、蛋白C(PC)、凝血调节蛋白(TM)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA),其中PS、PC、TM、D-D、t-PA和PAI-1采用酶联吸附法进行检测,AT-Ⅲ采用发射底物法进行检测。1.5统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据处理,计量资料以ue0af±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2p>0.05表达对应物的2.52.13组患者溶栓后血管再通率比较A、B、C组患者溶栓后血管再通率分别为71.0%、81.3%、90.3%。B组和C组溶栓后血管再通率高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);C组溶栓后血管再通率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.23组患者临床疗效比较A、B、C组患者总有效率分别为56.7%、81.3%和90.3%,B组和C组总有效率高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);C组总有效率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。2.33组患者治疗前后临床指标比较治疗前3组患者肺动脉收缩压、动脉收缩压和动脉氧分压比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后3组患者动脉收缩压和动脉氧分压高于治疗前,肺动脉收缩压低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后B组和C组动脉收缩压和动脉氧分压高于A组,肺动脉收缩压低于A组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后C组动脉收缩压和动脉氧分压高于B组,肺动脉收缩压低于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。3纤溶和血管内皮损伤急性肺栓塞的发病原因是由于血栓性栓塞堵塞了肺动脉的分支或者主干,进而导致肺部血液循环障碍,引起一系列的病理和临床症状,如肺泡的顺应性下降、呼吸道阻力增加、生理无效腔的面积增加、出现代偿性低碳酸血症、心力衰竭、猝死等高危组急性肺栓塞的发生主要是由于机体凝血-纤溶平衡紊乱造成的。由于外在或者机体内部生理功能的改变,使机体中的相应凝血因子和纤溶因子水平异常。D-D是纤溶蛋白降解的产物,而血栓在形成过程中会伴有不同程度的纤溶,血栓的形成将会导致血液中D-D水平升高。AT-Ⅲ是血管内皮细胞和肝细胞分泌的生理性抗凝物质,可以灭活多种凝血因子,而肝素的主要作用是加速AT-Ⅲ的抑制活性。PS和PC均是肝细胞合成的蛋白质,激活的PC可以灭活凝血因子Ⅷa和Ⅴa,抑制血小板和凝血因子Ⅹa的结合,加速纤维蛋白溶解,而PS水平的升高及与APC结合是PC发挥抗凝活性的前提。TM是一种蛋白性辅助因子,其存在于血管内皮表面,TM水平的升高可以反映血管内皮损伤的程度,血管内皮细胞分泌的PAI-1和t-PA是纤溶功能的主要反映指标,并且也可以作为血管内皮细胞损伤程度的重要反映指标刘海涛等综上所述,瑞替普酶联合抗凝的治疗方案对高危组急性肺栓塞患者的疗效、纤溶-凝血系统改善效果和血管内皮细胞改善效果均优于尿激酶联合抗凝的治疗方案。2.43组患者治疗前后凝血-纤溶和血管损伤指标比较治疗前3组患者各凝血-纤溶指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组PS、PC、D-D、PAT-1和TM水平低于