造影剂肾病专题专家讲座

造影剂肾病防治

造影剂肾病专题专家讲座第1页一造影剂肾病基本概念

1.定义：使用造影剂后2—3天发生急性肾功效损害即为造影剂肾病。应排除其它肾脏损害原因。

2.发病率：造影剂肾病发生率为0%—58%，是急性肾功效衰竭第三位致病原因。本病死亡率高达35%，两年生存率为18%。造影剂肾病专题专家讲座第2页二造影剂肾病临床表现

造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。造影剂肾病专题专家讲座第3页三造影剂肾病诊疗标准本病诊疗标准尚不统一，普通认为血肌酐水平较使用造影剂前升高25%-50%或升高0.5-1mg/dl(44.2-8.4umol/L)便可诊疗。造影剂肾病专题专家讲座第4页四造影剂肾病发生机制

1.肾脏学流动力学改变和肾髓质缺氧

造影剂可引发肾脏血管强烈收缩，肾髓缺血缺氧，是造成造影剂肾病主要原因。已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用会增强。造影剂肾病专题专家讲座第5页四造影剂肾病发生机制

2.肾小管损伤：

造影剂引发氧自由基升高损伤肾小管，其机制有：①Ca2+和腺苷部分介导缩血管作用，直接参加氧自由基产生。②基底膜及系膜细胞损伤，致多形核白细胞趋化作用，引发氧自由基产生。③肾组织内黄嘌呤氧化活性升高。④碘原子直接作用。造影剂肾病专题专家讲座第6页

四造影剂肾病发生机制

3.肾小管阻塞：

引发尿酸盐形成增加和Tamm—Horsfall蛋白分泌和沉淀，造成肾小管阻塞。4.肾小管上皮细胞凋亡：

细胞外高渗环境经过氧自由基引发氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡。

造影剂肾病专题专家讲座第7页五造影剂肾病病理改变

基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不显著。造影剂肾病专题专家讲座第8页六造影剂肾病高危原因

肾功效不全，糖尿病及造影剂用量不妥，是3个最重危险原因。其它危险原因有血容量不足，ACEI使用等。当前认为一次造影剂用量<70ml可有效降低造影剂肾病发生风险。但即便用仅20-30ml，仍有发生造影剂肾病可能。所以造影剂和造影剂肾病之间存在阈值关系。造影剂肾病专题专家讲座第9页七造影剂肾病预防和治疗

1.水化：

0.45%氯化钠注射液分别于造影前后各12小时以1.0-1.5ml/(Kg.h)滴速各维持12小时。保持尿量75-125ml/h。也可术前口服液体，术后静脉补液。有研究显示慢性肾功效不全者术后尿量>150ml/h者与<150ml/h者造影剂肾病发生率分别为21.6%和45.9%。造影剂肾病专题专家讲座第10页七造影剂肾病预防和治疗2.造影剂选择

造影剂主要成份：碘原子，羧基，钠离子和葡甲胺及羟基等。碘原子与解离后可溶微粒之间比率越高，成像质量越好，肾毒性越低。高渗、低渗、等渗造影剂比率分别为1.5、3、6.造影剂还可分为离子型和非离子型.造影剂肾病专题专家讲座第11页七造影剂肾病预防和治疗

3.造影剂用量：

用量<2ml/Kg相对安全。Cigarroa等提出造影剂用量计算公式：5ml×体重(Kg)/Cr(mg/dl),最大用量不超出300ml。有研究显示越过阈值用量，造影剂肾病发生率为21%-37%，未越阈值者为0%-2%。造影剂肾病专题专家讲座第12页

4.腺苷受体抑制剂：

腺苷是肾脏缩血管物质，参加造影剂肾病发生。腺苷受体分为A1、A2〔α〕、A2〔β〕和A3，茶碱作为腺苷受体拮抗剂可能有防治造影剂肾病作用。七造影剂肾病预防和治疗造影剂肾病专题专家讲座第13页

七造影剂肾病预防和治疗

5.多巴胺受体（DA）激动剂：

激动DA1受体扩张血管平滑肌，降低肾血管阻力，增加肾血流量、GFR、尿钠排量及尿量.（1）非诺多泮（fenoldopam）：为高选择性DA1受体激动剂.（2）多巴胺：0.5-2ug/(kg.min),能够激动DA1受体，最小程度激动DA2、α、Β受体.但研究结果不一致，当前不推荐常规使用.造影剂肾病专题专家讲座第14页七造影剂肾病预防和治疗

6.N—乙酰半胱胺酸（NAC）：

机制：①NAC直接抗氧化作用，其中—OH可灭活ROS.②NAC可促进谷胱甘肽合成.③NAC可引发血管舒张作用.但因为研究结论不一致，尚无法必定NAC对造影剂肾病预防效果。造影剂肾病专题专家讲座第15页7.利尿剂七造影剂肾病预防和治疗造影剂肾病专题专家讲座第16页七造影剂肾病预防和治疗

8.预防性透析：

透析可有效去除造影剂，但研究显示透析并未降低造影剂肾病发生。所以除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。造影剂肾病专题专家讲座第17页七造影剂肾病预防和治疗

9.其它：

（1）钙拮抗剂：扩张入球动脉强于出球动脉，增加尿钠排泄。（2）心钠素：扩张入球动脉，收缩出球动脉，增加GRF。（3）前列腺素E1：扩血管作用。（4）ACEI：拮抗血管担心素缩血管作用和ET1释放。（5）L—精氨酸：一氧化氮前体。造影剂肾病专题专家讲座第18页八小结

1.

使用造影剂后2—3天发生急性肾功效损害为造影剂肾病。2.血清肌酐水平较使用造影剂前升高25%-50%或升高0.5-1mg/dl即可诊疗。血清肌酐常于使用造影剂后24-48小时升高，3-5天达高峰，多数患者7-10天可恢复正常。3.造影剂肾病发病机制尚不确定，可能与肾血管痉挛、肾缺血及氧自由基损伤相关。造影剂肾病专题专家讲座第19页八小结4.

肾功效不全，糖尿病，造影剂用量过大是最主要危险原因。5.

迄今为止，对已