河南省ncp流性期间semi溶栓治疗建议

河南省ncp流性期间semi溶栓治疗建议

专家组成员：高传宇（中医第一女子医院，河南省人民医院心脏中心）、陈彦（中医第一女子医院，河南省人民医院心脏中心）、陈兆奇（信阳医学院）、程冠昌（河南淮河医院）、楚英杰（河南省人民医院）、西关敏（河南中医药大学第一女子医院）、丁水泡（司马迁第三种医院）、东建增（心悸大学第一医院）、范伟东（河南省胸科医院）、韩世英（郑州第一女子医院）、黄克军（河南省胸科医院）、简国（郑州第二医院）、李福伟（河南省人民医院心脏中心）、李云富（鹤壁市人民医院）、李志娟（河南科技大学第一女子医院）、刘东良（河南省望江路医院）、刘晖（洛阳医院）、刘明（南安医院）、刘志忠（南阳市中心医院）、马丽萍（浦口流行病院）、彭勇（开封市中心医院）、邱春光（郑州第一女子医院）、冉华中（每周中心）、石泉宝（南阳第二医院）、王恒良（郑州第一女子医院、王志芳（河南省人民医院）、肖瑞璐（第二人民医院）、闫继峰（河南省人民医院心脏中心）、杨旭明（河南科技大学第一女子医院）、于伟（郑州第一人民医院）、杨洪辉（河南省人民医院心脏中心）、徐学生（商丘第一人民医院）、尹继权（河南省第一女子医院）、，袁俊强（信阳医院）、袁一强（河南省胸科医院）、张建红（中央第四医院）、张林（郑州交易中心）、张领生（平阳第二医院）、张培生（第五交通医院）、张进（中医第四医院）、张志东（中医第四医院）、赵发权（一旦生病，郑州第一医院将崛起，赵晓红（郑州第二种医院）、郑海军（郑州中心）、郑晓晖（河南省人民医院心脏中心）。针对河南省疫情定点医院分布和胸痛中心分布情况,为防止NCP扩散、缩短缺血时间、易化流程、规范管理,现制定河南省NCP流性期间STEMI溶栓治疗建议,以供参考。本建议NCP防控内容均严格遵守国家和有关部门制定的原则,对其诊断、治疗以及医护人员、患者和医疗设备相关消毒、防护和隔离措施不进行详细介绍。1溶栓治疗的有效性20世纪80年代起,溶栓药物的应用开启了STEMI再灌注治疗的新篇章。直接经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)可早期有效再通梗死相关血管,改善患者预后静脉溶栓治疗后应密切监测临床症状,观察心电图有无ST段变化及心律失常。临床评估溶栓成功的指标:(1)溶栓后60～90min内心电图显示抬高的ST段至少回落50%;(2)溶栓后2h内胸痛症状缓解或消失;(3)心肌坏死标志物峰值提前,如肌钙蛋白I峰值提前至发病12h内,肌酸激酶同工酶峰值提前至发病14h内;(4)溶栓后2～3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。典型的溶栓治疗成功标准是在心电图示抬高ST段回落≥50%的基础上,伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。冠状动脉造影判断标准:心肌梗死相关血管TIMI血流2～3级表示血管再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败为梗死相关血管持续闭塞(TIMI血流0～1级)对急性心肌梗死患者,尽早、完全、持久地开通梗死相关血管并恢复有效的心肌灌注是治疗的关键。近年来PCI技术快速发展,溶栓在急性心肌梗死治疗中的应用减少。但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,可在最短的时间内溶解血栓、开通血管,具有不可替代的作用。即使在欧美国家,急性心肌梗死再灌注治疗采用溶栓治疗者的比率也与直接PCI相当。虽然PCI术在临床的应用越来越广泛,但仍有接近40%的急性心肌梗死患者接受溶栓治疗,且溶栓治疗时间较PCI节约60～100min。NCP流行期间,为减少2019-nCoV扩散,缩短救治延迟时间,溶栓治疗可能具有明显优势:(1)操作简单易行,减少参加救治人数,一名医生和一名护士即可进行,而直接PCI需多个科室部门医生配合完成;(2)溶栓治疗在某些方面优于直接PCI,因60%的STEMI是因轻至中度的易损斑块破裂造成,溶栓治疗开通梗死血管后部分患者可不行PCI,尤其是对年轻患者;(3)便于防护,减少隔离人数;(4)发病3h以内进行溶栓的疗效与直接PCI相当;(5)花费少,性价比高。2非典型c患者的治疗过程和策略关键在于尽快甄别是否为疑似NCP。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》3当存在psi时，患有cpi的患者的治疗过程和策略正在医院隔离观察的疑似NCP患者发生STEMI,建议在心内科医生指导下直接溶栓治疗,并尽快或同步行2019-nCoV核酸检查4了解rci患者的治疗过程和策略正在医院隔离治疗的确诊NCP患者发生STEMI,建议在心内科医生指导下(建议远程会诊)直接溶栓治疗5型钢ncp、血流动力学不稳定者的转运疑似或确诊NCP合并STEMI患者需转往定点医院,或重型或危重型NCP、血流动力学不稳定者需要转运时,应采取三级防护和负压救护车转运。转运过程中与患者有密切接触的所有医护人员需隔离14d,并行医学观察,必要时行2019-nCoV核酸检测。6特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的发展过程是逐步解决血栓和出血风险问题的过程,其发展经历了非特异性溶栓药至特异性溶栓药,静脉持续滴注药物至静脉注射药物的过程。第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表,其缺乏溶栓特异性,对全身纤溶系统的影响较大,出血并发症发生率高,且再通率低(仅约50%)。第二代溶栓药物以重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinanthumantissueplasminogenactivator,rt-PA)阿替普酶为代表,其具有一定的溶栓特异性,但半衰期短,给药方式复杂,需先静脉注射1次,再静脉滴注,并需根据患者体质量调节剂量。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物瑞替普酶(reteplase,r-PA)为第三代溶栓药物的代表,是第二代溶栓药组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,t-PA)的缺失突变体,包含天然t-PA的527个氨基酸中的355个氨基酸(氨基酸1-3和176-527)。瑞替普酶是通过重组DNA技术由大肠杆菌包涵体内获得,以单链形式存在,由丝氨酸蛋白酶区(与酶的活性有关)、Kringle2区(与纤维蛋白定向性质有关)组成,其血栓渗透性增强,溶栓速度增快,半衰期延长至18min,可静脉注射给药,临床使用方便瑞替普酶10mu(18mg)间隔30min2次静脉注射,可迅速、完全、持久地开通梗死相关血管,90min冠状动脉造影通畅率(85.2%)高于rt-PA(77.2%)。应用特异性纤溶酶原激活剂溶栓,需在有效的抗凝抗栓基础上进行。2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)推荐,溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以75～100mg/d长期维持;氯吡格雷300mg瑞替普酶溶栓时同时需给予肝素制剂,以增强抗栓疗效。普通肝素60u/kg(最大量4000u)溶栓时静脉注射;随后500～1000u/h泵注,维持活化部分促凝血酶原激酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)在50～70s,最长应用48h;或依诺肝素溶栓时30mg静脉注射,15min后1mg/kg皮下注射,随后1mg/kg皮下注射次/12h,可应用8d;或磺达肝癸钠溶栓前2.5mg静脉注射,随后2.5mg/d皮下注射,可应用8d。一种新型特异性纤溶酶原激活剂即重组人尿激酶原(Pro-UK)已开始在我国临床使用,其可被血栓表面的纤溶酶激活,部分转化为双链尿激酶,后者激活结合在血栓表面使纤溶酶原转变成纤溶酶,血栓纤维蛋白部分溶解;血栓纤维蛋白暴露出E-片段,Pro-UK可直接激活结合在该片段C-端2个赖氨酸残基上的纤溶酶原,产生大量纤溶酶,使血栓纤维蛋白迅速溶解。Pro-UK半衰期为1.9h,一次用量为50mg。先将Pro-UK20mg用生理盐水溶解后3min内静脉注射,余30mg溶于90mL生理盐水,30min内静脉滴注完毕。注射Pro-UK前,静脉注射肝素60u/kg,之后以12u/(kg/·h)维持,维持APTT在50～70s;静脉肝素维持时间应至少为48h。研究2019年12月以来，新型冠状病毒（2019-nCoV）导致的新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP）在武汉感染流行并迅速蔓延至全国。根据国家整体防控方案，绝大部分地区启动限制出入、限制交通、隔离、NCP定点医院诊疗等措施。此特殊形势对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者的救治、转运和决策造成一定影响。全国各地也陆续出现疑似NCP合并STEMI的患者。由于绝大多数STEMI患者就诊医院并非传染病定点医疗机构，而