心力衰竭专题知识讲座

一、概述定义：在各种致病原因作用下心脏收缩和/或舒张功效障碍，使心输出量绝对或相对下降,即心泵功效减弱，而不能满足机体代谢需要病理生理过程或综合征(heartfailure).二、心力衰竭病因、诱因和分类㈠病因———引发疾病并赋予疾病以特征性原因⒈原发性心肌舒缩功效障碍压力负荷/后负荷过分⒉心脏负荷过分容量负荷/前负荷过分心力衰竭专题知识讲座第1页心力衰竭专题知识讲座第2页㈡诱因———加强条件致病作用原因⒈全身感染机制：①感染发烧，代谢率↑加重心脏负担

②细菌毒素直接抑制心肌收缩

③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足④呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧．⒉酸碱失衡及电解质紊乱⑴酸中毒：①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋释放以及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白结合②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不变，微循环灌多流少，回心血量降低，CO下降⑵高钾血症心力衰竭专题知识讲座第3页⒊心律失常⒋妊娠与分娩5.其它㈢分类：

左心衰竭⒈按心力衰竭发病部位右心衰竭全心衰竭⒉按心输出量高低低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭⒊按起病及病程发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭⒋按病情严重程度：轻、中、重度心力衰竭心力衰竭专题知识讲座第4页三、机体代偿反应㈠心脏代偿反应⒈心率加紧机制：①CO↓BP↓压力感受器传入冲动降低，心脏迷走神经担心性减弱，交感神经担心性增强，心率加紧②心泵功效↓心室残余血量↑心房淤血，刺激容量感受器，引发交感神经兴奋，HR↑

意义：主动作用———提升CO不利影响———心肌耗氧↑，影响冠脉灌流，心室充盈不足，CO反而下降

心力衰竭专题知识讲座第5页机制：Frank-starling定律⒉心脏扩张担心源性扩张：伴有心肌收缩力增强心脏扩张肌源性扩张：不伴有心肌收缩力增强心脏扩张

心力衰竭专题知识讲座第6页⒊心肌肥大——心肌细胞体积增大，重量增加向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度↑，心腔无显著扩大离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度↑心腔扩大

机制：①CO↓交感N兴奋CA↑↑α、β-R激活G蛋白cAMP↑PKA↑靶蛋白磷酸化，对应基因转录加强②AgⅡ、ETPLCPIP2DGPKCIP3Ca2＋↑

激活钙调蛋白依赖蛋白激酶③机械刺激经过TPK路径引发细胞增殖肥大心力衰竭专题知识讲座第7页心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！心力衰竭专题知识讲座第8页向心性肥大离心性肥大心力衰竭专题知识讲座第9页

意义：主动作用——心肌收缩力↑降低室壁张力，氧耗↓不利影响——心肌过分肥大，可因心肌不平衡生长而发生心力衰竭机制：①单位重量心肌交感N分布密度↓②线粒体数目相对↓，以及线粒体氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌微循环灌流不良④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障碍⑤肥大心肌肌浆网Ca2＋处理功效障碍，胞外Ca2＋内流↓，肌浆网释放Ca2＋↓心力衰竭专题知识讲座第10页㈡心外代偿反应⒈血容量增加BP↓肾灌注↓机制：①GFR↓交感—肾上腺髓质兴奋肾素—血管担心素—醛固酮系统激活肾缺血，PGE2合成酶活性↓肾内血流重分布②钠水重吸收↑滤过分数（FF）↑醛固酮↑ADH↑PGE2↓ANP↓意义：主动作用——心室充盈↑CO↑维持动脉血压不利影响——心性水肿，心脏负荷↑耗氧↑

心力衰竭专题知识讲座第11页⒉血流重分布⒊红细胞增多⒋组织细胞利用氧能力增强㈢神经—体液代偿反应当心输出量下降时神经—体液率先作出反应，交感—肾上腺髓质兴奋及肾素—血管担心素—醛固酮系统激活，对于保持主要脏器血供，维持心功效都有主动作用；若心衰病因不能去除，代偿反应长久连续，其消极不利一面逐步表现为：⒈心脏负荷增大，心肌耗氧增加⒉心律失常⒊细胞因子损伤作用缺血、缺氧TNF↑抑制心肌收缩室壁应力↑ILs↑OFR生成↑心力衰竭专题知识讲座第12页⒋心肌重构(myocardialremodelling)

———为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功效、数量及遗传表型方面出现适应、增生性改变⑴心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加肌球蛋白及肌动蛋白表型异常⑵间质细胞重构：胶原合成↑分解↓间质胶原沉积，心肌僵硬度↑顺应性↓影响舒张功效心力衰竭专题知识讲座第13页⒌氧化应激引发心肌损伤

自由基生成增加机制：①CA大量分泌和自氧化②促炎性细胞因子分泌↑引发呼吸爆发，经单电子还原成自由基↑③黄嘌呤氧化酶激活，OFR生成↑④膜磷脂降解↑释放花生四烯酸在合成PGs、TXA2过程中产生大量自由基心力衰竭专题知识讲座第14页四、发病机制㈠心肌收缩性减弱肌丝滑行过程心力衰竭专题知识讲座第15页⒈收缩相关蛋白质破坏1、坏死原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病2、凋亡凋亡指数（凋亡细胞数/每100个细胞）达35.5％(N:0.2~0.4%）相关原因：①氧化应激——儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引发呼吸暴发、黄嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化

心力衰竭专题知识讲座第16页②细胞因子生成过多TNF-α、IL-1、IL-6、IFN等③钙稳态失衡④线粒体功效异常⒉心肌能量代谢紊乱⑴能量生成障碍：严重缺血缺氧葡萄糖有氧氧化及酵解酶活性↓肥大心肌线粒体相对↓利用氧能力↓ATP缺乏影响心肌收缩性路径：⑴肌球蛋白头部ATP酶水解ATP降低⑵Ca2+转运及分布异常⑶心肌细胞不能维持正常胞内离子环境⑷心肌蛋白合成降低心力衰竭专题知识讲座第17页(2)能量利用障碍：肌球蛋白头部ATP酶活性下降

肌球蛋白同工型改变：V1型ATP酶（高活性）→V3型ATP酶（低活性）PKC异常激活→肌球蛋白ATP酶活性↓主要见于长久负荷过重而引发心肌过分肥大心力衰竭专题知识讲座第18页⒊心肌兴奋—收缩偶联障碍⑴胞外Ca2+内流↓

路径：①钙通道（电压依赖性、受体操纵性）②钠钙交换体作用：升高胞浆内Ca2+浓度；诱发肌浆网释放Ca2+原因：①肥大心肌β-R密度相对↓NE↓②酸中毒时，H+降低β-R对NE敏感性↓③高钾血症心力衰竭专题知识讲座第19页心肌兴奋-收缩偶联过程

关键在于心肌兴奋时，胞浆Ca2+浓度快速升高！心力衰竭专题知识讲座第20页

心肌兴奋时，胞外Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度快速升高原因。

正常

心衰心力衰竭专题知识讲座第21页⑵肌浆网Ca2+处理功效障碍①肌浆网摄取Ca2+能力↓：ATP↓，PLN磷酸化减弱②肌浆网储存Ca2+↓③肌浆网释放Ca2+↓：RyR↓，酸中毒Ca2+与肌浆网结合牢靠⑶肌钙蛋白与Ca2+结合障碍各种原因引发心肌细胞酸中毒，可造成Ca2+与肌钙蛋白结合障碍，影响到心肌兴奋—收缩偶联过程：①H竞争肌钙蛋白结合位置（TnC）②酸中毒时Ca2+与肌浆网结合牢靠，除极化时释放Ca2+迟缓③酸中毒可引发高血钾心力衰竭专题知识讲座第22页Ca2+内流

肌浆网摄取、释放Ca2+

竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合兴奋-收缩偶联障碍心力衰竭专题知识讲座第23页㈡心室舒张功效异常⒈Ca2+复位延缓：ATP↓、钠钙交换体外排Ca2+降低⒉肌球—肌动蛋白复合体解离障碍⒊心室舒张势能降低：①心室收缩作用减弱②冠脉灌流降低、心室内压过高⒋心室顺应性（单位压力改变所引发容积改变）降低原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿意义：①顺应性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒张末期压力↑肺静脉压↑造成肺淤血、水肿，加重心力衰竭临床症状㈢心脏各部分舒缩活动不协调性心力衰竭专题知识讲座第24页图心室压力一容积（p-V）曲线心力衰竭专题知识讲座第25页五、心力衰竭临床表现病理生理基础㈠肺循环淤血左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静脉压↑造成肺淤血，从而表现为各种形式呼吸困难和肺水肿⒈呼吸困难⑴劳力性呼吸困难原因机制：①心力贮备↓，活动时缺氧加剧、CO2储留刺激呼吸中枢，产生“气急”症状②HR↑舒张期缩短，左室充盈↓肺淤血↑③活动时，回心血量↑加重肺淤血，肺顺应性下降，通气做功增强

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左心衰竭能造成肺淤血、肺水肿；所以主要临床表现是呼吸困难。肺水肿