病例讨论讲义

2014年6月病例汇报病史汇报患儿，男，23个月，出生日期：2011年9月10日

门诊就诊日期：2013年8月29日主诉：生后生长发育异常23月余。panyLogo病史汇报患儿系G1P1，胎龄37周+4天剖宫产，出生体重2202g，Apgar评分9分-10分，无窒息抢救史。生后发现唇周发绀，外院心彩超提示“卵圆孔未闭〞。生后生长发育落后，生后7个月时身高小于同龄儿P3，体重位于同龄儿P10-20，不能独坐，并发现双侧腹股沟疝、阴茎短小。生后8月时发现有点头样动作，外院行脑电图诊断“癫痫〞，CT提示脑发育不良，予德巴金抗癫痫、恩经复营养神经、康复治疗并随访，近1年多无发作。患儿生后9月仍不能坐稳，不认人，至生后23个月仍不能独走，无意识发声，行智力测试提示相当于42周水平，为进一步诊治来我院门诊就诊。病史panyLogo病史汇报生后12个月有急性感染1次〔发热4天〕。生后16个-17个月时因“进食恶心、食后呕吐〞就诊，考虑“消化不良〞，予喂养指导、中成药对症。既往史家族史家族中无类似病史，否认家族遗传性病史。panyLogo病史汇报体重11kg，神清，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平软。颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力正常，腱反射正常引出，踝阵挛未引出，病理征阴性。双侧腹股沟斜疝，阴茎短小。可见通贯掌。查体panyLogo病史汇报panyLogo病史汇报panyLogo病史汇报生化2012.9.13儿科医院谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶29U/L尿素6.2mmol/L，肌酐20.0umol/LpanyLogo病史汇报脑电图

2012.6.25儿科医院：不正常睡眠脑电图〔两侧可见睡眠生理波，两侧有些高幅θ波,δ波阵发，两后部明显，有时两前部偏胜〕。脑电地形图提示脑电功率为θ,δ功率增高改变。

2013.1.8儿科医院：不正常睡眠脑电图〔描述同前，与前比阵发性活动减少〕。2013.8.1第六人民医院：异常脑电图〔睡眠状态下，背景脑电图活动为中电位θ活动伴有δ活动，两半球见有中-高电位尖波、尖-慢波活动伴短阵发放，有时呈左右侧交替出现〕。脑电图地形图以δ频带功率增强为著。2013.11.20新华医院：正常脑电图、脑电地形图。panyLogo病史汇报影像学

2012.6.27儿科医院头颅MRI平扫：左侧脑室管膜下结节病灶，结节性硬化？2012.7.6儿科医院头颅CT平扫：双侧脑室饱满，脑外间隙增宽。

2013.11.23新华医院头颅MRI平扫：未见明显异常。panyLogo病史汇报视听觉检测2012.6.25儿科医院听力检测：双耳轻度听力损害。视觉诱发电位：双眼护目镜视觉诱发电位可引出波形。双眼波形分化差。panyLogo病史汇报心脏彩超2011.9外院生后心彩超：卵圆孔未闭2013.11.21新华医院:主动脉瓣上稍狭窄；右肺动脉流速稍增快。panyLogo病史汇报内分泌2012.6.27儿科医院血串联质谱：血3-羟基异戊酰肉碱〔C5-OH〕略高，余氨基酸和肉碱无明显异常，考虑为继发改变或代谢异常可能。尿气相质谱：尿柠檬酸和4-羟基苯乙酸升高，余有机酸无明显异常，提示能量代谢紊乱。panyLogo病史汇报智力测定2013.8.1第六人民医院Gesell测定〔患儿97周龄〕总阶段：42周总DQ：4348周动作能DQ：49

43周

应物能DQ：44

38周

言语能DQ：3940周应人能DQ：41评价：情绪稳，发音少，四能区发育均缓慢。panyLogo病史汇报染色体2012.7.6儿科医院染色体核型分析：46，XYpanyLogo病史汇报基因检测2012.6.25复旦大学儿科医院检测基因：SRY〔Y染色体性别决定基因〕检测方法：基因组DNAPCR扩增及测序结果：SRY基因测序：未发生基因突变。panyLogo诊断补充辅检补充检查结果基因检测2013.8.29上海市儿科医学研究所基因检测报告:全基因组拷贝数变异〔CNVs〕检测方法：CGH〔比较基因组杂交〕CNV位置〔hg19〕染色体位置CNVD大小〔Mb〕性质72,701,098-74,154,2097q11.231.45缺失panyLogo补充检查结果基因诊断

威廉氏症候群〔Williams-Beurensyndrome,WBS〕7q11.23区域1.44Mb缺失panyLogo讨论Williams综合症Williams和同事在1961年描述了4个无亲缘关系的患儿，都有智力缺陷、特异的面容和瓣膜上主动脉狭窄。随后又有100多个病例的相关报道。此后将此类疾病称为Williams综合症〔WS〕或Williams-Beuren综合征〔WBS〕panyLogoWilliams综合症

活产婴儿中发病率大致在1/20000，男女无明显差异。在香港的华人中发病率约1/23500，挪威发病率1/7500。越来越多报道说明WS不是罕见的精神发育迟滞的疾病，只是很多还没有被确诊。具有独特的面容、心血管病变、不同程度的智力落后、特殊的认知表型、高钙血症、腹股沟疝等特点。panyLogoWilliams综合症大多数病例散发于正常家庭，少数属于常染色体显性遗传。遗传性和散发性Williams综合征病例均由7号染色体长臂〔7q11.23〕区域的缺失造成，该区域含有约20余个基因，包括弹性蛋白〔Elastingene，ELN〕基因在内的微缺失可诊断WS。

ELN基因为编码结构蛋白质的弹性蛋白，是各种器官结缔组织中弹性纤维的重要成分，此基因缺失可解释WS的某些临床特征〔主动脉瓣上狭窄、疝气等〕。许多病症可能是缺失区域内其他基因微缺失造成的。病因panyLogoWilliams综合症常见异常生长：产前轻度生长缺陷，出生后生长速度接近于正常值的75%，轻度小头。行为表现：平均智商接近56，范围在41-80之间；个性友善，爱说话；焦虑；声音嘶哑；对声音敏感；轻度神经系统功能障碍；轻度原发性痉挛症，跟腱紧张，腱反射亢进，协调性差；肌张力低；知觉、运动、语言和记忆力降低；认知功能不平衡：语言的总体能力比认知能力高。四肢：指甲发育不良，踇指外翻。肌肉骨骼：关节活动过度，挛缩，脊柱畸形，额外的骶部皱褶。panyLogoWilliams综合症常见异常心血管：主动脉瓣上狭窄最多见〔64%患者〕；外周肺动脉狭窄；心房和心室间隔缺损，肾动脉狭窄伴高血压，大动脉发育不全及其他动脉畸形。泌尿系统：肾脏异常，包括肾钙质沉着，肾大小不对称、小的独肾或盆腔异位肾，膀胱憩室，尿道狭窄，膀胱输尿管反流。牙齿：局部无牙，小牙，牙釉质发育不良，咬合错位。其他：皮肤柔软松弛，头发过早变灰白。panyLogoWilliams综合症特殊面容宽阔前额凹陷的鼻梁眼周浮肿仍可见内眼睑斜视星状〔花状〕蓝色虹膜长人中稀小牙齿阔嘴突出的下唇尖下巴panyLogoWilliams综合症panyLogoWilliams综合症panyLogo病史汇报panyLogoWilliams综合症偶见异常

眼距窄，弱视，斜视，屈光不正，视网膜血管弯曲；高频感音性耳聋；声带麻痹；颧骨发育不良，第5指弯曲，桡尺骨融合；小阴茎；漏斗胸；腹股沟或脐疝，结肠憩室，直肠脱垂，ChiariⅠ畸形〔小脑扁桃体和小局部延髓从枕骨大孔突出成疝，通常伴随脊髓空洞症〕；卵巢黏蛋白囊腺瘤；门脉高压，腹腔疾患；高钙血症，甲状腺功能减退，糖尿病，肥胖，青春期发育过早。panyLogoWilliams综合症影像学

结构性磁共振〔StructuralMRI〕：与常人相比，WS患者存在脑体积减小、胼胝体形态改变以及初级视觉皮质细胞的大小和密度变化等问题。脑体积的减小:主要集中在顶叶、枕叶和灰质这三个区域，枕叶和顶叶减小较为明显。灰质减少主要集中在顶内沟〔深度降低〕、第三脑室周围以及眶额叶皮质。然而额叶、颞叶、杏仁核、海马、海马回及小脑并未减小，体积甚至比正常发育个体大，说明WS患者的脑结构存在巨大的差异性。胼胝体:胼胝体后部有明显减小，这局部区域包含大量的白质神经束，连接脑的视觉相关区域，这一发现与已经证实的WS患者视觉空间能力问题相一致。panyLogoWilliams综合症自然病史

婴儿早期有烦躁倾向，喂养困难，呕吐频繁，便秘且经常出现疝气痛。儿童期性格外向，言语较多，易与陌生人接近，对别人有强烈的兴趣。与对照组相比，3岁后，这些孩子中有2/3显示出更难以相处的个性，包括好动、适应力差、易紧张、情绪消极、忍耐性较差、注意力更易分散和易醒。panyLogoWilliams综合症

成人期陆续出现一些病症，包括高血压、进行性关节活动受限、反复的尿路感染，以及包括肥胖、慢性便秘、憩室与胆石症、高钙血症在内的胃肠疾病。他们绝大多数需与父母一起生活，或如集体养育院或监护公寓中生活。局部患儿出现突然死亡。局部死亡与实施麻醉有关。自然病史panyLogoWilliams综合症金标准：FISH〔Fluorescenceinsituhybridization〕

荧光原位杂交技术检测出7q11.23区域基因的微缺失。大局部缺失长度1.5Mb。CGH〔parativeGenomeHybridization〕比较基因组杂交：一种改进的染色体荧光原位杂交诊断方法WS不是由染色体异常造成的，因此对染色体进行的一般性实验分析对诊断WS无效。panyLogoWilliams综合症

Lowery的WS表现型评分表儿科学会WS临床诊断评分表临床特征、性格特点、智力评估、血生化〔血钙、甲状腺功能、生长激素等〕、甲状腺超声、心脏彩超等。其他诊断方法panyLogoWilliams综合症Lowery的WS表现型评分表panyL